Ultrasound and clinical-morphological evaluation of fetal-placental complex of pregnant women with intrauterine infection

Full Text

В развитии плацентарной дисфункции играют важную роль инфекционные заболевания у женщин репродуктивного возраста. Инфекционные заболевания матери в силу разных путей проникновения к плоду (трансплацентарный, восходящий путь) способствуют развитию заболеваний у плодов и новорожденных, приводя к неблагоприятным перинатальным исходам [1-7]. Улучшение качества работы перинатальной службы привело к снижению ранней неонатальной смертности, однако без особых снижений антенатальных потерь, которые составляют 1/2 всех перинатальных потерь [3, 8]. При анализе исследований риска мертворождений одной из ведущих причин является инфекция (с преимущественно восходящим путем инфицирования плода) [9-14]. Увеличивается число женщин, откладывающих деторождение на период после 30 лет и приобретающих к этому возрасту достаточное количество хронических соматических заболеваний [7]. Целью настоящего исследования явилось определение начальных эхографических и клинико-морфологических маркеров плацентарной дисфункции и внутриутробной инфекции (ВУИ) у плода. Проведен ретроспективный анализ 347 эхографических исследований в 45 случаях беременностей, сопровождавшихся верифицированной ВУИ у плода, - основная группа. Контрольная группа сформирована из 32 женщин с физиологически протекающей беременностью. В анализе случаев использованы: данные ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности и ВУИ у плода, клиническая оценка состояния новорожденных, морфологическое и иммуногистохимическое исследование последа у женщин. Критерии исключения: многоплодная беременность, беременность с наличием хромосомных заболеваний или пороков развития плода, тяжелая преэклампсия. Гестационный срок, при котором происходило родоразрешение в основной группе, варьировал от 25 до 39 нед. В контрольной группе родоразрешение осуществлялось в доношенном сроке. Эхографическое обследование плодов произведено при помощи различных ультразвуковых приборов с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов датчиками частотой 3,5-7,5 МГц. Контроль состояния фетоплацентарного комплекса проводился с помощью инструментальных методов исследования, которые включали в себя: ультразвуковое исследование (фетометрию, плацентометрию, оценку количества околоплодных вод), допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке. Исследования проводились на сроках 12, 19-22 и 32-34 нед беременности, а также на сроках, требующих динамического наблюдения за состоянием плода. Состояние плодно-плацентарного кровотока определяли с помощью систоло-диастолического соотношения в указанных сосудах. Нарушения кровотока в основной группе диагностировались при выявлении увеличения численных значений систоло-диастолического соотношения выше 95% перцентиля его нормативных значений. Нарушение кровотока в средней мозговой артерии плода диагностировалось при выявлении снижения численных значений систоло-диастолического соотношения менее 5% перцентили нормативных показателей [4, 13]. Макроскопическое изучение последов провели по стандартной методике. После макроскопического изучения последов из центральной зоны плаценты вырезали кусочки ткани, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование произвели на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. При иммуногистохимическом исследовании последа для изучения процессов капилляризации проанализирован показатель васкуляризации ворсин с CD34. Иммуногистохимическое исследование материала проводили на парафиновых срезах. В качестве статистической обработки полученных результатов использованы стандартные методы описательной и вариационной статистики с применением линейного регрессионного анализа. Как достоверный критерий различий рассматривали р<0,05. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием статистических функций программы MS Excel’2000. В основной группе синдром задержки роста плода 1-й степени выявлен у 15 (33,3%), синдром задержки роста плода 2-й степени - у 6 (13,3%) плодов. Маловодие отмечено в 20 (44,7%) случаях. В 17 (37,8%) наблюдениях маловодие явилось первичным маркером плацентарной дисфункции, следовательно, данный маркер возможно рассматривать в качестве предиктора нарушений, происходящих в плацентарном комплексе (табл. 1). В основной группе у 22 (48,9%) плодов выявлено снижение кровотока в артерии пуповины. У 3 (6,7%) плодов выявлен реверсный кровоток в артерии пуповины в сочетании с наличием реверсного кровотока в венозном протоке у 1 (2,2%) плода. Централизация кровотока отмечена у 4 (8,9%) плодов. При эхографическом исследовании плаценты отмечено изменение эхогенности плацентарной ткани. Выявлены очаги повышенной эхогенности на фоне средней эхогенности плаценты размерами от 1 до 2 см в диаметре. Данные участки отмечены в основной группе у 10 (22,2%) и расценены как подозрительные на инфаркты. У 11,1% отмечено наличие тромбоза межворсинчатого пространства с локализацией (преимущественно) по плодной поверхности плаценты. Изменение толщины плаценты (истончение плаценты для данного срока гестации) выявлено в 6 (13,3%) наблюдениях у беременных основной группы. В нашем исследовании синдром задержки роста плода в 90,5% случаев сочетался с маловодием. При проведении эхографического исследования у плодов основной группы определялись различные сочетания эхографических признаков, характерных для ВУИ у плода. Выявлены: неиммунная водянка плода (отеки подкожной клетчатки, гидроторакс и гидроперикард, асцит) в 26,7% (12 наблюдений), кальцификаты в паренхиматозных органах - 8,9% (4 случая), гиперэхогенный кишечник - 24,4% (11 случаев) и кардиомегалия в сочетании с кардиопатией - 26,7% (12 случаев). Отмечены различные сочетания приведенных ультразвуковых признаков (рис. 1, 2). Отмечены разные проявления нейроинфекции (малые и тяжелые формы проявления). К данным признакам отнесены: гидроцефалия - 8,9%; кальцификаты в перивентрикулярной области мозга плода - 11,1%, минерализационная васкулопатия - 8,9%, субэпендимальные кисты в передних рогах боковых желудочков мозга (от 0,5 до 0,8 см) - 6,7% в сочетании с наличием септы в полости Верге. У беременных основной группы выявлен высокий процент перенесенных детских инфекций - 60% (27 случаев). Среди экстрагенитальных заболеваний указанной группы отмечены: заболевания органов дыхания (хронический бронхит, хронический тонзиллит, острая респираторно-вирусная инфекция) - у 19 (42,2%), мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит) - у 13 (28,9%). Отмечена высокая частота прерывания беременности у женщин основной группы в анамнезе в сравнении с контрольной группой (p<0,05). У 20 (44,4%) беременных основной группы в анамнезе имели место искусственные аборты, при этом более 2 абортов отмечено у 7 (15,6%) женщин, у 5 (11,1%) - неразвивающаяся беременность. У женщин основной группы в 4,4% наблюдений в анамнезе установлено наличие самопроизвольного выкидыша на сроках 19 и 20 нед в сочетании в 2,2% случаев с гнойным хориоамнионитом. В 1 (2,2%) наблюдении выявлена антенатальная гибель плода на сроке 24 нед беременности. В контрольной группе указанных осложнений не выявлено. В основной группе достоверно чаще встречались осложнения гинекологического анамнеза в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Отмечена высокая частота хронического сальпингоофорита у 10 (22,2%), эктопии шейки матки - у 11 (24,4%), инфекций, передаваемых половым путем, - у 21 (46,7%). При исследовании отделяемого из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции у беременных основной группы выявлены разные возбудители бактериальной инфекции. Так, Mycoplasma hominis обнаружены у 13 (28,9%) женщин, Ureaplasma urealyticum - 14 (31,1%), Gardnerella vaginalis - 11 (24,4%), Chlamydia trachomatis - 3 (6,7%). Носительство вируса простого герпеса 1 или 2-го типа выявлено в 11 (24,4%) случаев, цитомегаловируса - 9 (20%), папилломавируса - 5 (11,1%). При бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала у женщин основной группы выявлен рост Enterococcus faecalis 9Log в 22,2% случаев, Escherichia coli 9Log - 11,1%, Klebsiella pneumoniae 8Log - 6,7%, Streptococcus haemolyticus 8Log - 8,9%, Staphylococcus epidermidis 9Log - 24,4%, Candida glabrata 9Log - 24,4%, Staphylococcus hominis - 2,2%. Проведен анализ течения беременности в основной группе. Среди осложнений ранний токсикоз развился у 10 (22,2%) беременных основной группы. Первичная хроническая артериальная гипертензия выявлена в основной группе в 3 (6,7%) случаях. Угроза раннего выкидыша выявлена у 12 (26,7%) женщин. Наличие данного осложнения связано с присутствием инфекционного процесса, который при восходящем пути инфицирования может способствовать развитию сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша, а в дальнейшем - угрозу преждевременных родов, частота которой во II триместре составляла в основной группе 22 (48,9%). Истмико-цервикальная недостаточность отмечена у 22,2% (хирургическая коррекция проведена в 11,1% наблюдений). Среди других осложнений II триместра беременности отмечалось развитие анемии разной степени тяжести у 10 (22,2%) женщин. Наследственная тромбофилия (низкий риск) выявлена у 4 (8,9%) женщин. В III триместре угроза преждевременных родов отмечена у 10 (22,2%), а анемия разной степени тяжести - у 7 (15,6%). В основной группе обострение хронического цистита выявлено в 11,1%, обострение хронического пиелонефрита - у 3 (6,7%) женщин. При оценке состояния новорожденных в основной группе выявлено, что масса тела новорожденных в среднем составила 2218,0±380 г, в контрольной группе - 3451±267 г, рост - 37,1±3,9 и 51±1,1 см соответственно. Отмечены статистически значимые изменения (p<0,05), связанные с ВУИ, у новорожденных основной группы (табл. 2). При сравнении роста микробной флоры, обнаруженной у беременных основной группы при заборе материала из цервикального канала, у 19 (42,2%) женщин отмечено совпадение микробного роста, выявленного у новорожденных. Забор материала на микробиологическое исследование осуществлялся из зева, ануса, буккального соскоба и содержимого трахеи новорожденного. В основной группе в 21 (46,7%) наблюдении установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева отмечено в 10 (22,2%) наблюдениях, а отставание созревания ворсинчатого дерева - в 14 (31,1%), при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. В 15 (33,3%) наблюдениях выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 8 (17,8%) - обнаружены крупные субхориальные тромбы, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) выявлены нами в 19 (42,2%) наблюдениях, острый диффузный хориоамнионит - 18 (40%), острый некротический фунизит - 8 (17,8%), виллозит сосудов хориальной площадки - 20 (44,4%), острый диффузный базальный децидуит - в 22 (48,9%); рис. 3. В проведенном исследовании с помощью иммуногистохимического метода выявлено наличие экспрессии CD34 - маркера эндотелиальных клеток в цитоплазме эндотелия сосудов терминальных ворсин в основной группе. Экспрессия CD34 в эндотелии капилляров ворсин ткани плацент позволяет определить степень васкуляризации ворсины (удельную площадь сосудов ворсины). В результате проведенного морфометрического исследования гистологических препаратов плаценты установлено снижение показателей васкуляризации ее терминальных ворсин, что отражает формирование плацентарной гипоксии. Так, степень васкуляризации ворсин (К1) в контрольной группе составила 38,3±2,5% (рис. 4), в основной группе - 29,7±5,4% (p<0,05). При оценке экспрессии CD34 в эндотелии капилляров ворсин выявлено уменьшение количества и размеров проходящих в ворсинах капилляров в основной группе, особенно у женщин с декомпенсированной плацентарной дисфункцией. Таким образом, обострение различных хронических инфекций в материнском организме, наличие отягощенного акушерского анамнеза (привычное невынашивание беременности, медицинские аборты, хронические воспалительные заболевания органов малого таза и т.д.) повышают риск развития ВУИ и плацентарной дисфункции. На основании полученных нами результатов выявлено, что в прогнозировании тяжелых вариантов течения плацентарной дисфункции инфекционного генеза cущественное значение имеют ультразвуковые маркеры ВУИ в сочетании с развитием синдрома задержки роста плода и начальными нарушениями фетоплацентарного кровотока. В каждом третьем случае отмечено наличие изменения околоплодных вод (маловодие). Указанный маркер может быть использован в качестве раннего предиктора плацентарной дисфункции. Наличие инфекционных осложнений в плацентарном комплексе в сочетании с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов в плацентарной ткани, происходящих на фоне дисфункции эндотелия, возможно, приводит к срыву адаптационных процессов фетоплацентарного комплекса. Экспрессия CD34 в эндотелии капилляров ворсин свидетельствует об измененной капилляризации в плаценте, происходящей в результате гипоксии, вероятно, обусловленной воздействием инфекционных агентов.

About the authors

S M Voevodin

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: voevod37@yandex.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

T V Shemanaeva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: t.shemanaeva@rambler.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A I Shchegolev

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ashegolev@oparina4.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files