Season fluctuations of level of 25-hydroxycholecalciferol in pregnant women living in Saint Petersburg

Full Text

Введение От 50 до 86% беременных, по данным разных источников, имеют уровень витамина D ниже нормальных значений [1]. Несмотря на то что беременные и кормящие женщины, которые принимают добавки витамина D и кальций, остаются в группе риска по развитию дефицита витамина D [2-4], существуют витамин D-зависимые заболевания, связанные с сезоном года [5]. Основной причиной дефицита витамина D в организме становятся недостаточное пребывание на солнце, использование защитных кремов, нарушение диеты, возраст [6-9]. Диетическое потребление витамина D вносит относительно небольшой вклад в его общий уровень в организме. Витамин D, образованный в коже, может действовать по крайней мере в 2 раза дольше в крови по сравнению с витамином D, употребляемым с пищей [10]. Витамин D - холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерола; именно его рассматривают как «истинный» витамин D. Самый большой источник витамина D - воздействие солнечных лучей. Полчаса солнечного света обеспечивает 10 000 МЕ витамина D у лиц с белой кожей летом [11]. Уровень витамина D у матери важен для развития костей, легких плода, неонатальной иммунной системы. Климатические данные по Санкт-Петербургу свидетельствуют о недостаточном количестве ультрафиолетового воздействия на жителей данного региона [12]. Санкт-Петербург расположен между 60°5’ и 59°48’ северной широты. Среднее количество солнечных дней в году - 72. Выше и ниже 35° широты уровень солнечной радиации низкий, а зимой полностью отсутствует. В связи с этим возникает интерес его возможной взаимосвязи с динамикой уровня 25-ОН-D в зависимости от сезона года. Цель настоящего исследования: оценка насыщенности организма беременных женщин, проживающих в Санкт-Петербурге, витамином D в разные сезоны года. Материалы и методы Настоящее когортное проспективное исследование выполнено в клинико-диагностическом отделении Института перинатологии и педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. Данная работа представляет собой анализ групп пациенток. В исследование включены 205 беременных женщин. Время включения с сентября 2013 по март 2015 г. По личным причинам 13 (6,3%) пациенток отказались от продолжения участия в исследовании. Таким образом, исследование закончили 192 беременные женщины. Все пациентки по поводу настоящей беременности наблюдались в женских консультациях по месту жительства. Критериями включения в исследование для женщин стало следующее: подписание информированного согласия, одноплодная беременность в сроке 12-14 нед, возраст 20-40 лет, прием 500 МЕ колекальциферола в составе поливитаминных комплексов ежедневно в течение беременности. Критерии исключения: заболевания почек - хроническая почечная недостаточность; заболевания желудочно-кишечного тракта; женщины, имеющие в анамнезе операции на органах желудочно-кишечного тракта; онкологические заболевания; псориаз; ревматические заболевания - ревматоидный артрит, системную красную волчанку, спондилоартрит; пациентки, принимающие препараты, которые влияют на усвоение витамина D - кортикостероиды, иммунодепрессанты, антиконвульсанты, антациды, содержащие алюминий, низкомолекулярные гепарины, нестероидные противовоспалительные препараты. Женщины были поделены на 4 подгруппы в зависимости от сезона года включения в исследование (табл. 1). Первую подгруппу (n=28; 14,6%) составили беременные, включенные в исследование зимой. Средний возраст обследованных - 29,8±2,4 года. Средний исходный уровень 25-ОН-D в сыворотке составил 17,5 нг/мл, стандартное отклонение - 7,8. Вторую подгруппу (n=40; 20,8%) составили пациентки, включенные в исследование весной. Средний возраст - 31,9±3,6 года. Средний исходный уровень 25-ОН-D в сыворотке - 21,3, стандартное отклонение - 6,6. Третью подгруппу (n=60; 31,3%) составили женщины, включенные в исследование летом. Средний возраст - 29,93±2,7 года. Средний исходный уровень 25-ОН-D в сыворотке - 22,6, стандартное отклонение - 10,5. Четвертую подгруппу (n=64; 33,3%) составили пациентки, включенные в исследование осенью. Средний возраст - 32,6±3,5 года. Средний исходный уровень 25-ОН-D в сыворотке - 19,9, стандартное отклонение - 7,8. Для определения уровня 25-ОН-D в сыворотке 3 раза проводился забор периферической крови: в 12-14, 24-26 и 32-34-ю недели гестации. Одновременно с применением 500 МЕ колекальциферола в составе поливитаминных комплексов пациенткам была рекомендована диета, богатая кальцием и витамином D (печень, рыба, яйца, молочные продукты, грибы). На протяжении всей беременности каждые 2 нед проводились телефонные контакты. Каждый месяц проводились «встречи-контроль». Возраст обследуемых женщин - от 21 до 39 лет (средний возраст 32,4±7,8 года). Из 192 беременных, находящихся под наблюдением, роды прослежены у 64 (33,3%) пациенток, остальные 128 (66,7%) женщин родоразрешены в других родовспомогательных учреждениях, из которых была получена информация о течении родов и послеродовых периодов. Среди наблюдавшихся беременных: 131 (68,2%) - первородящая и 61 (31,8%) - повторнородящая. У повторнородящих при предыдущих родах осложнений не наблюдалось. Послеродовый период протекал без осложнений. Состояние плодов оценивалось по данным ультразвукового исследования (частота и ритм сердцебиения в пределах 120-160 уд/мин, пороков развития не отмечалось, развитие плаценты соответствовало срокам гестации, околоплодные воды в пределах нормы). При анализе кардиотокограмм плодов оценка по шкале Фишера составляла 9±1 балл. По данным допплерометрического исследования - нарушений в системе «мать-плацента-плод» не наблюдалось. У всех отмечалось физиологическое течение периода новорожденности. Для определения 25-гидроксихолекальциферола (25-OH-D) использован электрохемилюминесцентный метод с применением анализатора Architect 2000 на базе центральной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. Для оценки уровня витамина D применена классификация, согласно которой пациентки разделены на 3 нормативных класса градации по уровню концентрации 25-ОН-D в сыворотке: «дефицит витамина D» соответствует уровню 25-OH-D<20 нг/мл (50 нмоль/л); «недостаточность витамина D» устанавливается при концентрации 25-ОН-D>21<30 нг/мл (51-74 нмоль/л); «нормальной» концентрацией витамина D соответствуют показатели 25-ОН-D≥30 нг/мл [5]. При обработке данных использован статистический программный пакет Statistica 10 En (StatSoft, Inc.). Результаты Анализ полученных данных при включении в исследование показал, что у большинства женщин вне зависимости от сезона года средний уровень 25-ОН-D был ниже нормальных значений: у 25 (89,4%) - в 1-й подгруппе, 36 (90%) - во 2-й, 46 (76,7%) - в 3-й и 55 (85,9%) - в 4-й (табл. 2). В результате проведенного исследования установлено, что у 162 (84,3%) женщин средний уровень витамина D ниже значения нормы в I триместре беременности вне зависимости от сезона года. Критерий Краскела-Уоллеса обнаруживает различие в 4 сезонах (сразу вместе) на уровне значимости р=0,006. Исходно характеристики групп были идентичны по среднему уровню 25-ОН-D, возрасту, массо-ростовым показателям (табл. 3). В 1-й подгруппе беременных (n=28) первичный забор был произведен зимой. Средний уровень 25-ОН-D в I триместре был самым низким и составил 17,5 нг/мл, что соответствует критерию дефицита витамина D. При этом у 21 женщины концентрация 25-ОН-D соответствовала критерию дефицита, что составило большинство - 75% (рис. 1). Во II триместре на фоне приема 500 МЕ колекальциферола средняя концентрация 25-ОН-D составила 19,5 нг/мл, а число женщин с дефицитом уменьшилось до 18 и составило 64,3%, перейдя в группу с недостаточным уровнем витамина D (рис. 2). Прирост концентрации 25-ОН-D от I ко II триместру составил 2 нг/мл. Число пациенток с нормальным уровнем увеличилось вдвое и составило 4,4% (n=6). В III триместре средняя концентрация 25-ОН-D составила 20,1 нг/мл. Прирост от II к III триместру в среднем равен 0,6 нг/мл (рис. 3). Возможно, за счет медленной насыщаемости организма витамином D и возросшим потреблением организмом беременной не произошло увеличения концентрации 25-ОН-D до целевого уровня 30 нг/мл. Во 2-й подгруппе беременных (n=40) первичный забор крови был проведен весной. В I триместре беременности среднее значение 25-ОН-D составило 21,3 нг/мл, что соответствует критерию дефицита (см. рис. 1). У 90% женщин (n=36) установлены дефицит и недостаточность витамина D. Только у 10% (n=4) концентрация 25-ОН-D была выше 30 нг/мл. Во II триместре средняя концентрация витамина D составила 23,8 нг/мл (см. рис. 2). Прирост равен 2,5 нг/мл. В III триместре средний уровень 25-ОН-D оказался 25,8 нг/мл, что соответствует недостаточности. Прирост составил 2,5 нг/мл. В динамике от II к III триместру, которые пришлись на весенне-летний период, число женщин с нормальным уровнем 25-ОН-D выросло с 17,5 до 27,5% (см. рис. 3). Пациентки также принимали колекальциферол 500 МЕ/сут. В 3-й подгруппе беременных (n=60) с первичным забором крови летом отмечены наиболее высокие концентрации 25-ОН-D, что, возможно, связано с сезоном года. В I триместре среднее значение витамина D равно 22,6 нг/мл (см. рис. 1). У 28 (46,7%) женщин значения соответствовали дефициту, 18 (30%) - недостаточности и 14 (23,3%) - норме. Во II триместре средняя концентрация 25-ОН-D составила 25,5 нг/мл (см. рис. 2). При этом прирост оказался максимальным - 2,9 нг/мл, что, возможно, связано с летним сезоном года. В III триместре среднее значение витамина D равно 27,2 нг/мл (см. рис. 3). Прирост составил 1,7 нг/мл. Число женщин с нормальным показателем 25-ОН-D увеличилось с 18 (30%) до 22 (36,7%). В 4-й подгруппе беременных (n=64) I триместр пришелся на осенний сезон. Нормальный исходный уровень 25-ОН-D установлен у 14,1% (n=9), при этом 85,9% пациенток (n=55) не достигли этого критерия (см. рис. 1). Ко II триместру на фоне приема 500 МЕ колекальциферола средняя концентрация 25-ОН-D от 19,9 нг/мл выросла на 2,5 нг/мл и составила 22,4 нг/мл (см. рис. 2). Число женщин с нормальным показателем витамина D составило 18,8% (n=12), что на 4,7% (n=3) больше, чем в I триместре. Прирост уровня 25-ОН-D от II к III триместру составил 2,5 нг/мл (см. рис. 3). Средняя концентрация витамина D в III триместре составила 24,9 нг/мл. У большинства женщин - 75% (n=48) - уровень 25-ОН-D так и не достиг значения нормы. На рис. 1 отображены показатели концентрации 25-ОН-D в сыворотке крови у женщин в I триместре в зависимости от сезона года. Колебания концентрации 25-ОН-D при первичном заборе крови оказались максимальными в летний период (22,6 нг/мл) и минимальными в зимний период (17,5 нг/мл). На рис. 2 отображены показатели концентрации 25-ОН-D в сыворотке крови у женщин во II триместре в зависимости от сезона года. Максимальная концентрации 25-ОН-D так же, как и в I триместре, остается в летний период (25,5 нг/мл), а минимальная - в зимний (19,5 нг/мл). На рис. 3 отображены показатели концентрации 25-ОН-D в сыворотке крови у женщин в III триместре в зависимости от сезона года. Максимальная концентрации 25-ОН-D так же, как и в I и во II триместрах, остается в летний период (27,2 нг/мл), а минимальная - в зимний (20,1 нг/мл). Обсуждение На основании научной литературы распространенность дефицита и недостаточности витамина D не зависит от географического расположения страны. В Европе, где некоторые виды пищевых продуктов искусственно обогащаются витамином D, несмотря на это дети и взрослые также имеют дефицит витамина D [6, 7]. Население, проживающее в экваториальной области с высоким уровнем природной инсоляции, имеет близкий к нормальному уровень 25-ОН-D - выше 30 нг/мл. Однако и в наиболее солнечных регионах земли гиповитаминоз встречается по причине ношения полностью закрывающей тело одежды. В исследованиях, проведенных в Саудовской Аравии, ОАЭ, Австралии, Турции, Индии и Ливане, от 30 до 50% детей и взрослых также имеют уровень 25-ОН-D<20 нг/мл [6, 7]. При обследовании кормящих женщин и их детей в Греции было обнаружено, что, несмотря на проживание в регионе с высокой инсоляцией, у большого числа лиц, включенных в исследование, были диагностированы дефицит и недостаток витамина D [6, 7]. Наряду с этим итальянские исследователи продемонстрировали, что наличие высокого уровня 25-ОН-D характерно для лиц, проживающих в южных регионах Италии, по сравнению со значением данного показателя у жителей севера Италии. Однако у 30% итальянских женщин был установлен дефицит витамина D (ниже 25 нмоль/л) независимо от региона проживания [1]. Вместе с тем у жителей Южной Европы уровень 25-ОН-D крови был ниже (в среднем 20-30 нмоль/л), чем у жителей стран Северной Европы (40-50 нмоль/л) [6, 7]. При проведении исследования были учтены и проанализированы данные по разным странам мира, касающиеся изучения взаимосвязи уровня витамина D и сезона года. Независимо от географического расположения страны распространенность дефицита и недостаточности витамина D не связана с широтой проживания относительно экватора. Однако исследования, посвященные анализу влияния сезона включения на концентрацию 25-ОH-D у беременных женщин в мире, единичны, в России - отсутствуют. В исследовании, проведенном в Финляндии, которое было посвящено изучению взаимосвязи уровня 25-ОН-D и сезона года, установлено, что максимальная концентрация витамина D зарегистрирована летом, а минимальная - зимой [13]. Несмотря на то что обследованные соблюдали диетические рекомендации по потреблению витамина D, в среднем у 14% подростков и 27% взрослого населения южной части Финляндии концентрация 25-OH-D в сыворотке составила менее 25 нмоль/л. Кроме того, 60% подростков и 70% взрослого населения Финляндии имеют низкий уровень витамина D в течение зимы. В исследовании, проведенном в разных штатах США, проанализированы данные уровня 25-ОН-D в течение 287 нед подряд, проанализированы 3,5 млн образцов сывороток. В общей популяции Соединенных Штатов обнаружено, что уровень витамина D имеет пиковое снижение в феврале и подъем в августе [5]. Дефицит витамина D в общей популяции жителей США встречается в 3 раза чаще зимой и весной по сравнению с летом и осенью [14]. В то же время в исследовании, проведенном в Бостоне и Майне (США), обнаружено, что 52% латиноамериканских и афроамериканских подростков и 48% белых девочек младшего подросткового возраста имели дефицит витамина D независимо от сезона года [15, 16]. В других исследованиях, выполненных в конце зимы, 42% живущих на территории США темнокожих девочек и женщин в возрасте от 15 до 49 лет имели уровень 25-ОН-D<20 нг/мл [17], а у 32% здоровых студентов и врачей в Бостонском госпитале был установлен дефицит витамина D, несмотря на ежедневное потребление ими 1 стакана молока и препаратов поливитаминов, а также включение в пищу лосося не менее 1 раза в неделю [18]. На основании нашего исследования можно заключить, что в I триместре беременности в летнем сезоне (3-я подгруппа) нормальный уровень 25-ОН-D был максимальным и отмечен у 23,3%, к III триместру достигает нормы у 36,7% беременных. Возможно, это связано с пероральным приемом колекальциферола 500 МЕ/сут в сочетании с солнечным светом. В остальных подгруппах в другие сезоны года также увеличилась концентрация 25-ОН-D в сыворотке в среднем на 2,08 нг/мл за 6-8 нед. Таким образом, наблюдается насыщение организма витамином D, но недостаточное, так как процент нормы к III триместру составил всего 10,7, 10 и 14,1% соответственно в 1, 2 и 4-й подгруппах. Независимо от сезона включения беременной в исследование в III триместре уровень 25-ОН-D колебался от 20,1 до 27,2 нг/мл и в среднем составил 24,5 нг/мл, что соответствует показателю недостаточности витамина D. Можно сделать вывод, что профилактическая суточная дозировка колекальциферола 500 МЕ крайне недостаточна во все сезоны года для беременных женщин, проживающих в Санкт-Петербурге. Выводы 1. Установлена максимальная насыщенность витамином D в I триместре беременности в летний сезон и составляет 22,6 нг/мл, что соответствует критерию недостаточности. Минимальная концентрация 25-ОН-D среди подгрупп обнаружена в зимний период и составляет 17,5 нг/мл, что отвечает критерию дефицита витамина D. 2. Прирост концентрации витамина D от I к III триместру имеет место независимо от сезона года. Повышение уровня 25-ОН-D от I ко II триместру и от II к III триместру происходит в среднем на 2,08 нг/мл во всех подгруппах и не зависит от сезона года. Связано это, возможно, с ежедневным приемом 500 МЕ колекальциферола в составе поливитаминных комплексов. Однако употребление поливитаминов не позволило достигнуть целевого уровня витамина D, соответствующего критерию нормы (30 нг/мл). 3. Таким образом, не установлено достоверных критериев влияния ультрафиолетового излучения на скорость насыщаемости организма витамином D. Эффект прироста концентрации 25-ОН-D от I ко II триместру можно объяснить пероральным приемом 500 МЕ колекальциферола в составе поливитаминных комплексов.

About the authors

E L Khazova

V.A.Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kamishi77@mail.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

L V Shirinyan

V.A.Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

I E Zazerskaya

V.A.Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

V A Bart

V.A.Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

E Yu Vasilieva

V.A.Almazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

References

Supplementary files