The circadian rhythm of urine formation in incontinent women

Full Text

Введение Нарушение контроля над мочеиспусканием - это про- блема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй - после 60 лет. В России проблема недер- жания мочи затрагивает от 30 до 70% женщин, по данным зарубежных авторов, частота недержания мочи у женщин разных возрастных групп составляет от 11 до 72% [1-5]. Более чем в 50% случаев недержание мочи сочетается с учащенным ночным мочеиспусканием - ноктурией [6]. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи ноктурия - это жалоба на необходи- мость просыпаться ночью один или более раз, чтобы по- мочиться. Ноктурия подразумевает все случаи мочеиспус- кания в течение ночи, если им предшествует пробуждение ото сна [7]. Изменение суточного ритма мочеотделения приводит к нарушению физиологического ритма сон-бодрствование, что в значительной степени нарушает качество жизни и приводит к развитию астеноневротического синдрома [6, 8]. С другой стороны, учащенное ночное мочеиспускание мо- жет быть следствием первичного нарушения сна, зависеть от изменения продукции мочи, может быть обусловлено нару- шением функции нижних мочевыводящих путей или соче- танием нескольких этиологических факторов. Целью настоящего исследования явилась оценка изме- нений суточного ритма мочеобразования как этиологического фактора развития ноктурии у женщин с недержанием мочи. Материалы и методы Были обследованы 277 женщин с недержанием мочи в возрасте от 18 до 55 лет. На основании данных комплекс- ного стандартизованного алгоритма обследования, вклю- чающего клиническое обследование, эхографию уретрове- зикального сегмента и уродинамическое исследование, у 143 женщин было диагностировано стрессовое недержа- ние мочи, у 43 - императивное и у 91 - смешанное. Все женщины в течение 3 сут вели дневники мочеиспус- кания с указанием времени позыва к нему, объема выделен- Таблица 1. Формулы для оценки причин ноктурии [9] Значение Формула Интерпретация ИН ИН=ОНМ/МВО ИН>1 - ноктурия вследствие ночной полиурии или/и снижения емкости мочевого пузыря в ночные часы ИНП ИНП=ОНМ/СД ИНП>35% - ночная полиурия ПЧНМ ПЧНМ=ИМ-1 Предполагаемая ночная емкость мочевого пузыря является максимальной (ночная емкость равна максимальному выделенному объему) ИНЕМП ИНЕМП = число ночных мочеиспусканий - ПЧНМ ИНЕМП>0 - ночная емкость мочевого пузыря меньше максимального выделенного объема Примечание. ОНМ - объем мочи в ночные часы, МВО - максимальный выделенный объем, СД - суточный диурез, ПЧНМ - предполагаемое число ночных мочеиспусканий. В соответствии с рекомендациями ICS ночной объем мочи определяли как общий объем мочи, выделенной в ночные часы, плюс объем первого утреннего мочеиспускания. Максимальный выделенный объем определяли как наибольший объем за одно мочеиспускание в течение 24-часового периода времени. Функциональная емкость мочевого пузыря приравнивалась к максимальному выделенному объему. Таблица 2. Дифференциальная диагностика причин ноктурии [9] ИНП>35% ИН>1 ИНЕМП>0 Ночная полиурия (ноктурия) + + - Снижение ночной емкости мочевого пузыря - + + Ночная полиурия в сочетании со снижением ночной емкости мочевого пузыря + + + Таблица 3. Число женщин, страдающих ноктурией, в разных возрастных группах при стрессовом, императивном и смешанном недержании мочи Возраст, лет (n) Тип недержания мочи (n=277) Абсолютное значение (M±m%) Стрессовое (n=143) Императивное (n=43) Смешанное (n=91) 18-35 (21) 6 (28,6±1,9%) 3 1 2 36-45 (59) 22 (37,3±6,3%) 12 3 7 46-50 (65) 27 (41,5±6,1%) 13 4 10 51-55 (132) 55 (41,7±4,3%) 21 12 22 Всего 110 (39,7±2,9%) 49 (34,3±4,0%) 20 (46,5±7,6%) 41 (45,1±4,6%) Таблица 4. Сравнительная оценка качества жизни женщин с разными типами недержания мочи и ноктурией Тип недержания мочи Число обследованных пациенток Методы оценки качества жизни QOL IIQ M±m M±m*,% M±m M±m*, % Стрессовый 49 4,36±0,18 72,7±8,2 67,3±5,2 74,8±4,4 Императивный 20 5,76±0,28***, # 96,3±7,7** # 87,4±4,7*** ## 97,1±1,8*** ## Смешанный 41 4,52±0,43 77,3±4,8 71,3±3,8 79,2±4,3 *Процент от максимальной отрицательной оценки; **р<0,05, ***р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателями у пациенток со стрессовым недержанием мочи; #р<0,05, ##р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателями у пациенток со смешанным недержанием мочи. ной мочи за одно мочеиспускание и времени сна. На осно- вании дневников мочеиспускания рассчитывали такие по- казатели, как индекс ноктурии (ИН), индекс ночной полиу- рии (ИНП), индекс ночной емкости мочевого пузыря - ИНЕМП (табл. 1) [9]. В зависимости от значений указанных индексов все при- чины ноктурии были классифицированы на 4 группы: ночная полиурия; снижение ночной емкости мочевого пузыря; смешанный тип (сочетание ночной полиурии и сни- жения ночной емкости мочевого пузыря); общая полиурия (увеличение суточной продукции мочи); табл. 2 [9]. Для оценки качества жизни женщин с недержанием мочи использовали индекс оценки качества жизни QOL (оценка качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мо- чеиспускания) и шкалу суммарной оценки симптомов ин- континенции IIQ (Incontinence Impact Questionnarie). Для оценки межгрупповых различий при статистиче- ской обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались до- стоверными при вероятности ошибки p<0,05. Выявление ведущих стохастических связей между параметрами осу- ществлялось на основе линейного корреляционного анализа. Из матрицы корреляционных коэффициентов отбирались те, модуль которых превышал 0,35. Коэффи- циент корреляции, равный 0,35, отражает слабую сте- пень связи, от 0,36 до 0,5 - умеренную силу связи, от 0,51 до 0,7 - заметную связь и от 0,71 - высокую степень связи параметров. Приведенные в работе таблицы со- держат значения M±m. Результаты Из 277 обследованных женщин с недержанием мочи нок- турия была выявлена у 110 (39,7±2,9%); табл. 3: из них 49 (44,5±4,7%) составили пациентки со стрессовым недержа- нием мочи, 41 (37,3±4,6%) - со смешанным и 20 (18,2±3,7%) - с императивным (p<0,001 по сравнению со стрессовым ти- пом недержания мочи и p<0,01 по сравнению со смешан- ным). Частота развития ноктурии была одинаковой при всех типах недержания мочи и составила 34,3±4,0% при стрессо- вом, 46,5±7,6% - императивном и 45,1±4,6% - при смешан- ном (p>0,05). Частота мочеиспусканий ночью постепенно увеличивалась с возрастом: одно мочеиспускание за ночь у женщин в возрасте до 35 лет было в 6 (28,6±1,9%) случаях, в то время как у женщин в возрасте старше 50 лет - в 55 (41,7±4,3%; p<0,01) случаях (см. табл. 3). Одно мочеиспус- кание за ночь у женщин с недержанием мочи было в 71 (64,5±4,6%) случае, не менее двух - в 27 (24,5±4,1%), не ме- нее трех - в 12 (10,9±3,0%). Для оценки причин ноктурии обычно используют два дополняющих друг друга индекса: из- мерение ночной гиперпродукции мочи относительно сни- жения функциональной емкости мочевого пузыря и ИНЕМП, отражающий снижение этой емкости. Вместе эти индексы дают количественную информацию об относительном вкладе ночной полиурии и снижения ночной емкости моче- вого пузыря в этиологию ноктурии [9]. На основании расчета указанных индексов было установ- лено, что у 26 (23,6±4,1%) женщин с недержанием мочи при- чиной учащенного ночного мочеиспускания явилось сни- жение ночной емкости мочевого пузыря, у 33 (30,0±4,4%) - ночная полиурия (ноктурия), у 27 (24,5±4,1%) - сочетание ночной полиурии и снижения ночной емкости мочевого пузыря, у 24 (21,8±3,9%) - полиурия. Таким образом, инверсия суточного ритма мочеобразования - ноктурия имела место у 60 (54,5±4,7%) женщин с учащенным ночным мочеиспуска- нием (ноктурией). Ноктурия явилась причиной учащенного ночного мочеиспускания у 51,0±7,1% пациенток со стрессо- вым недержанием мочи, у 60,0±11,0% - с императивным и 56,1±7,8% - со смешанным (p>0,05). Таким образом, частота ноктурии была одинакова при всех типах недержания мочи, но увеличивалась с возрастом (r=0,84, p<0,001). При сравнительной оценке качества жизни при разных типах недержания мочи оказалось, что женщины с импера- тивным недержанием мочи чаще дают максимально нега- тивную оценку своему состоянию независимо от числа ночных мочеиспусканий (табл. 4). Обсуждение В нашем исследовании жалобы на учащенное ночное мо- чеиспускание чаще предъявляли женщины старше 50 лет. Такая же тенденция была выявлена в популяционных иссле- дованиях: максимальная частота ноктурии отмечена в группе женщин старше 75 (37%) лет, а минимальная - в воз- расте до 34 (5%) лет [10, 11]. Принимая во внимание взаимо- связь ноктурии и возраста, долгое время ночные мочеиспус- кания не более двух раз рассматривали как физиологиче- ское состояние, связанное со старением организма [10]. По- лагали, что возрастные изменения функции почек приводят к задержке воды и натрия, что, в свою очередь, ведет к уве- личению продукции мочи в ночное время, кроме того, с воз- растом происходит уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря, что сопровождается увеличением ча- стоты мочеиспусканий, особенно в ночные часы [12, 13]. В настоящее время ноктурию рассматривают не столько как симптом нарушения функции нижних мочевыводящих пу- тей или какого-либо другого заболевания, сколько как само- стоятельное патологическое состояние [9]. Нарушение качества жизни, вызванное ноктурией, в значительной мере зависит от количества ночных мочеис- пусканий [14-16]. Однако в нашем исследовании при сравнительной оценке качества жизни при разных типах недержания мочи было показано, что женщины с импера- тивным недержанием мочи чаще давали максимально нега- тивную оценку своему состоянию независимо от числа ночных мочеиспусканий. Учащенное ночное мочеиспускание было выявлено у 39,7±2,9% женщин с недержанием мочи, частота ноктурии была одинаковой при всех типах инконтиненции и соста- вила около 50%. Таким образом, инверсия суточного ритма мочеобразования является значимым этиологическим фактором развития ноктурии при всех типах недержания мочи. Нарушение соотношения регуляции мочеобразования и мочеотделения, проявляющееся непроизвольным ночным мочеиспусканием, описано у детей [17, 18]. В ряде случаев эффективным оказалось применение синтетического ана- лога вазопрессина - десмопрессина [19-22]. Для решения проблемы избыточного ночного мочеобразования у взрос- лых были использованы достижения, полученные при из- учении проблемы энуреза у детей. Эффективность приме- нения синтетического аналога вазопрессина при ноктурии объясняют возрастным снижением секреции данного гор- мона, что приводит к увеличению ночной продукции мочи [9]. Однако, чтобы оценить механизм избыточного мочеоб- разования при ноктурии, необходимо исследовать вклад гломерулярного и канальцевого аппарата в изменение дея- тельности почки, поскольку представленные индексы дают только лишь ориентировочное понятие о причинах уча- щенного ночного мочеиспускания, но не раскрывают ме- ханизмов избыточного образования мочи.

About the authors

N A Osipova

Federal state budgetary institution Northwest Federal Medical Research Center of Ministry of Health of the Russian Federation; Federal public budgetary educational institution of higher education St. Petersburg State University

Email: naosipova@mail.ru
197341, Saint Petersburg, ul. Akkuratov, d. 2

D A Niaury

Federal public budgetary educational institution of higher education St. Petersburg State University

199034, Saint Petersburg, Universitetskaya nab., d. 7-9

G M Ziyatdinova

Federal public budgetary educational institution of higher education St. Petersburg State University

199034, Saint Petersburg, Universitetskaya nab., d. 7-9

References

Supplementary files