Obstetric and perinatal outcomes among pregnant women after influenza vaccination and after transferred respiratory infection

Full Text

Чем определяется выбор врача при проведении профилактических прививок, в частности, против гриппа у беременных? Собственным опытом, знаниями, полученными в учебных аудиториях, приверженностью мнению учителей, средствами массовой информации, источниками медицинской литературы или стремлением свести к минимуму вмешательства во время беременности. В чем причина неуверенности в своих действиях - в знаниях или незнаниях? Несмотря на то что грипп предопределяет судьбу человечества в условиях пандемии и в меньшей степени при сезонных эпидемиях, в сознании врача он продолжает оставаться как безопасная незаметная инфекция. Только урок последней пандемии вируса гриппа A/H1N1/v в 2009-2010 гг. заставил врачей прибегнуть к вакцинопрофилактике гриппа у беременных. Однако проводимая мера была кратковременной, и в последующие эпидемические сезоны гриппа вакцинопрофилактика исчерпала свою актуальность. Вероятно, забытая врачами опасность течения гриппа и его последствий ставит беременных перед выбором самоопределения профилактических мероприятий ежегодно на пороге и во время сезонов увеличения случаев респираторной инфекции и гриппа. О тяжелом, непредвиденном влиянии гриппа на течение беременности, возникновение плацентарной недостаточности, гестозов, аномалий у новорожденных, нарушение функционального, нервно-психического развития детей в последующие годы жизни, а самое главное - сможет ли беременная выдержать многосторонний удар инфекции - свидетельствуют множественные источники литературы [1-7]. К прогрессивным технологиям, касающимся улучшения качества жизни, долголетия, относится и вакцинопрофилактика, давно доказанная как безальтернативный специфический метод в защите от гриппа, снижении заболеваемости, летальности у беременных и повышении индекса здоровья новорожденных, их полноценного развития [3-20]. Тем не менее для принятия решения о проведении вакцинации против гриппа врачу не хватает убедительных данных о безопасности осуществляемой процедуры как для беременной, так и плода и об эффективности иммунизации. Цель исследования. Проведение анализа течения беременности, перинатальных исходов у вакцинированных против гриппа и беременных, перенесших острую респираторную инфекцию (ОРИ). Материалы и методы Исследование является многоцентровым сравнительным среди групп беременных, вакцинированных против гриппа и перенесших острую вирусную инфекцию в сезон 2009-2010 гг. Работа выполнена на базе ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова», ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», где проводился отбор беременных на II и III триместрах с последующей вакцинацией и наблюдением, в том числе и новорожденных. В исследовании были использованы данные по изучению влияния респираторных инфекций у беременных, находящихся на стационарном лечении, в период пандемии, вызванной гриппом A/H1N1/v 2009, полученные в ФГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» в качестве групп сравнения [21]. Для вакцинации были применены 2 вакцины: субъединичная инактивированная иммуноадъювантная вакцина Гриппол плюс (ООО ФК «Петровакс», Россия), содержащая по 5 мкг штаммов вируса гриппа A/H1N1, A/H3N2 и В с 500 мкг полимерным, водорастворимым, высокомолекулярным, иммуноадъювантном (Полиоксидонием). Вторая - субъединичная инактивированная (безадъювантная) Агриппaл S1 (Nоvartis Vaccines and Diagnostics, Италия), содержащая по 15 мкг штаммов вируса гриппа. Вакциной Гриппол плюс в Ульяновске были однократно вакцинированы 50 беременных на II и III триместрах в возрасте 23,3±0,4 года, не имеющих противопоказаний для иммунизации. Препаратом Агриппал S1 в Москве были привиты 58 беременных (II и III триместры) в возрасте 27,8±0,6 года. Контрольную группу невакцинированных беременных (плацебо), получавших буферно-солевой раствор в дозе 0,5 мл, составили 52 женщины в возрасте 24,1±0,3 года (Москва) и 41 беременная (плацебо) в возрасте 24,1±0,3 года (Ульяновск). В группу сравнения вошли 185 женщин, родивших в Краевом перинатальном центре Читы за период с октября 2009 г. по май 2010 г. Из них 135 беременных, перенесших на II триместре ОРИ в период пандемии гриппа A/H1N1/v, и 50 (II триместр) - не болевших в период пандемии, средний возраст обеих групп составил 25±0,5 года [22]. Вакцинация беременных проводилась при соблюдении этических норм и рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Протоколом исследования, утвержденным ученым советом ФГБНУ «НИИВС им. И.И.Мечникова». Наблюдение за беременными до и после вакцинации осуществляли совместно с акушерами-гинекологами в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Оценка состояния здоровья новорожденных проводилась совместно с неонатологами родильных домов. Результаты и обсуждение Вакцинацию активно начали проводить беременным после появления в средствах массовой информации данных по регистрации летальных исходов среди данной когорты женщин, хотя рекомендованная иммунизация в предпандемическом периоде была трудноосуществимой. Основные вопросы, полученные от беременных перед вакцинацией, касались в большинстве случаев переносимости иммунизации, при этом забывли о главной цели проведения прививки. В соответствии с общепринятым методом оценки переносимости вакцинации в течение месяца учитывалось развитие местных и системных (общих) реакций. Несмотря на то что были использованы разные вакцинные препараты, частота возникновения местных реакций была одинаковой. Так, например, уплотнение в месте инъекции при введении вакцины Гриппол плюс регистрировалось в 8% случаев, а при Агриппале S1 - в 9%, что достоверно отличалось от группы, получавшей буферно-солевой раствор, - 2,4% (р<0,05). Повышение температуры до 38°C (системная реакция) отмечено не более чем в 6% случаев при введении Гриппол плюс и 2,3% - Агриппал S1, хотя в 2,4% случаев обнаружено в группе плацебо (р>0,05). Другие системные реакции: утомляемость, головные боли, головокружение, тошнота, боли в животе, диарея, миалгия, артралгия - встречались с одинаковой частотой в пределах от 2 до 29,3% случаев среди привитых и непривитых беременных. Если сравнивать регистрируемые системные реакции с ранее описанной группой привитых небеременных, то достоверных различий не наблюдается. Тем не менее указанные реакции могут быть характерными для физиологического течения беременности. Как местные, так и системные реакции были кратковременными, не вызывали изменения обычного состояния здоровья, поведения и не требовали дополнительного медицинского вмешательства. Наблюдение в течение 30 дней после вакцинации - период, когда можно проследить взаимосвязь между введением препарата и развитием необычных явлений, не выявило нарушения общего самочувствия, течения беременности, в том числе иммунизация не провоцировала ухудшения инфекционного анамнеза. Поскольку прививки проводились на II и III триместрах беременности, важной стала оценка показателей фетоплацентарного комплекса в поствакцинальном периоде. Оказалось, что значимых отличий в значениях трофобластического b1-гликопротеина, a-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека в группе привитых Гриппол плюс и Агриппал S1 от таких же параметров из групп плацебо не установлено. При этом отмечены изменения в маркерах фетоплацентарного комплекса в соответствии со сроком гестации, т.е. вакцинация не отражалась на функционировании плаценты и внутриутробном развитии плода. Показатели фетометрии, полученные при ультразвуковом мониторинге развития плода на II (21-23-я неделя) и III (33-35-я неделя) триместрах беременности, у вакцинированных женщин не выявили межгрупповых различий по основным ключевым параметрам: бипариетальный размер, лобно-затылочный размер, окружность головы, окружность живота. Следовательно, физическое развитие плода у женщин, привитых разными субъединичными вакцинами против гриппа на II и III триместрах беременности, так же, как и в группе сравнения, соответствовало гестационному возрасту. Анализ клинического течения беременности среди вакцинированных против гриппа по сравнению с беременными, перенесшими респираторную инфекцию во II триместре, установил увеличение частоты случаев акушерских осложнений у последних: плацентарная недостаточность (субкомпенсированная) в 49,6% случаев против 13,8% случаев, p<0,05; синдром задержки развития плода - 49,6%; холестаз у беременных - 7,4%; гестоз - 35,5% (табл. 1). Необходимо отметить, что такое осложнение, как угроза прерывания беременности, наблюдается как среди переболевших, так и не перенесших респираторную инфекцию вакцинированных и групп плацебо. Тем не менее в группах плацебо, Агриппала S1 во II триместре гестации это явление чаще регистрируется (25,0% против 15,5%; p<0,05), указывает на то, что иммунизация не приводит к увеличению частоты возникновения угрозы прерывания беременности. В III триместре среди групп плацебо аналогично чаще была обнаружена данная угроза. Также вакцинация не сопровождается увеличением частоты развития плацентарной недостаточности, поскольку среди непривитых (группы плацебо, Агриппала S1) она встречалась чаще (23,0% против 13,8%); p<0,05. Вакцинация во II и III триместре гестации, как и перенесенная ОРИ, не приводит к изменению частоты преждевременных или своевременных родов. В частности, у привитых препаратом Гриппол плюс в одном случае отмечены преждевременные роды на 37-й неделе гестации из двойни. Тем не менее в группе привитых оперативные роды не встречались ни в одном случае - то, что чаще применялось у беременных впоследствии респираторных инфекций (см. табл. 1). Среди вакцинированных не обнаружено таких осложнений родов, как: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и дефект последа. Следовательно, не удалось выявить факты, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии иммунизации против гриппа беременных против доказанных осложнений, наблюдаемых вследствие перенесенных респираторных инфекций и гриппа. Анализ раннего неонатального периода установил, что среди всех наблюдаемых групп новорожденных отмечены нарушения периода адаптации, но наиболее значимые - среди детей, рожденных от женщин, перенесших респираторную инфекцию во II триместре гестации, - 57,0% случаев против 32,0% случаев (табл. 2); p<0,01. У младенцев от вакцинированных беременных иммуноадъювантными и безадъювантными препаратами во II и III триместре 8-9 баллов по шкале Апгар регистрировались в 87,5 и 82,8% случаев соответственно, не отличаясь при этом от групп плацебо. К тому же у детей из группы плацебо (Агриппал S1) эти показатели, как и другие исследуемые показатели, были хуже (см. табл. 2). Хотя церебральная ишемия 1-й степени выявлена среди всех наблюдаемых групп младенцев, все же значительно чаще (47,0% против 24,0%; p<0,01) была отмечена у новорожденных от матерей, имевших в анамнезе перенесенную респираторную инфекцию. Не обнаружено у детей от привитых матерей случаев церебральной ишемии 2-й степени и неонатальной гипербилирубинемии. Следовательно, подтверждается тот факт, что наличие инфекционного воспалительного процесса у беременной сопровождается увеличением частоты случаев перинатальной заболеваемости новорожденных [22]. Врожденная пневмония с одинаковой частотой встречалась у младенцев от 2,1 до 9,5% случаев без выявления взаимосвязи с перенесенной инфекцией во II триместре гестации или проведением вакцинации против гриппа во II и III триместрах. Другие патологии раннего неонатального периода в группах от вакцинированных не выявлены. Тем не менее анализ установленных патологий у детей: неонатальная пневмония, анемия, вегетовисцеральный синдром, транзиторная дисфункция миокарда, респираторный дистресс-синдром - чаще характерны для новорожденных с отягощенным инфекционным анамнезом в период беременности. Заключение Существует множество факторов, оказывающих влияние на течение беременности, родов, неонатального периода. Из них инфекционные агенты занимают лидирующие позиции, а специфическая профилактика возможна только для очень ограниченного круга инфекций, из которых гриппу придается приоритетное значение. Проведенное исследование по оценке вакцинации беременных во II и III триместре беременности показало, что иммунизация с применением инактивированных субъединичных вакцин против гриппа, как отечественного, так и зарубежного производства, безопасна как для беременных, так и развития плода. Ранний неонатальный период у детей, рожденных вакцинированными женщинами, не отличается от сверстников непривитых матерей. К тому же результаты многочисленных исследований показали, что в последующем частота респираторных инфекций, случаев госпитализаций по поводу гриппа как у беременных, так и детей в первые 6 мес достоверно ниже, что оправдывает преимущества вакцинации против гриппа в период беременности.

About the authors

M P Kostinov

I.I.Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: vaccinums@gmail.com
105064, Russian Federation, Moscow, Malyi Kazennyi per., d. 5a

A P Cherdantsev

Ulyanovsk State University

Email: a_cherdantsev@rambler.ru
432700, Russian Federation, Ulyanovsk, pl. 100-letiia so dnia rozhdeniia V.I.Lenina, d. 4

S S Semenova

City Clinical Hospital №45 of the Department of Health of the Russian Federation

Email: Semenovasusanna@yandex.ru
125171, Russian Federation, Moscow, 1-ia Radiatorskaia, d. 5

D A Tarbaeva

Chita State Medical Academy

Email: dolgorma35@mail.ru
672090, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a

A A Savisko

Rostov State Medical University

Email: Annsav@mail.ru
344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29

O F Serova

Moscow Regional Perinatal Center; A.I.Burnazyan Federal Medical Biophysical Center

Email: Olga-serova@yandex.ru
143900, Russian Federation, Balashikha, sh. Entuziastov, d. 12

S A Iozefson

Chita State Medical Academy

Email: dolgorma35@mail.ru
672090, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a

N K Akhmatova

I.I.Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: anelly@mail.ru
105064, Russian Federation, Moscow, Malyi Kazennyi per., d. 5a

T A Kostinova

I.I.Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: vaccinums@gmail.com
105064, Russian Federation, Moscow, Malyi Kazennyi per., d. 5a

D A Praulova

Dmitrii Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Dariacherdantseva@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Samory Mashela, d. 1

References

Supplementary files