Present-day physiotherapy in the prevention and treatment of complications after abortion in the I trimester

Full Text

В ажность проблемы артифициального аборта в Рос- сии связана с осложнениями, возникающими в про- цессе его выполнения, и в послеоперационном периоде. Промежуток времени, прошедший после прерыва- ния, в течение которого могут развиться осложнения, не прогнозируем. По данным Федеральной службы государст- венной статистики [1], за 2012 г. 1 063 982 женщинам было произведено прерывание беременности. Если считать ос- новным репродуктивным возрастом 20-34 года, то на этот возрастной период приходится около 73% всех операций; 95,5% всех беременностей прерывается до 12 нед, основ- ным методом выполнения аборта в России по-прежнему остается хирургический кюретаж [2]. По данным ретроспективного анализа 2571 случая пре- рывания беременности ранние осложнения выявлены в 3-4,5% случаев после всех видов аборта, поздние осложне- ния (преимущественно после хирургического аборта) че- рез 1 год и более диагностированы у 20,5% женщин [3]. Ос- новными осложнениями являются: гематометра, субинво- люция матки, остатки плодного яйца в полости матки, ост- рый послеабортный эндометрит/сальпингоофорит, позд- ние нарушения менструального цикла, хронические эндо- метрит и сальпингоофорит, невынашивание беременно- сти, маточное и трубно-перитонеальное бесплодие. Прове- денные иммуногистохимические исследования показали [3], что в отдаленном послеабортном периоде аутоиммун- ный эндометрит формируется у 90% женщин (после хирур- гического аборта - у 27,7%, вакуум-аспирации - у 33,3%, ме- дикаментозного аборта - 38,8%) и сопровождается сниже- нием маточного кровотока. Частота послеабортных ослож- нений у первобеременных женщин составляет от 18 до 45%. У девушек-подростков эти показатели в 2-2,5 раза выше и сопряжены с глубокими психоэмоциональными нарушениями [4, 5]. Именно эта возрастная категория па- циенток составляет группу высокого риска по нарушению реализации репродуктивной функции в будущем и подле- жит восстановительному лечению в первую очередь. Эти данные побудили нас поделиться опытом результа- тивного использования современных преформированных физических факторов с лечебно-профилактической целью у женщин, прервавших беременность в I триместре. Наш выбор вариантов физиотерапии несколько субъективен, но он основан на многолетнем клиническом опыте работы гинекологического отделения восстановительного лече- ния ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» в этом направле- нии [6]. Чтобы физиотерапия была клинически результативна, мы придерживаемся ряда основных положений: Выбор конкретного лечебного физического фактора, методики и числа процедур определяется способом прерывания беременности, данными бимануального, ультразвукового исследования органов малого таза. После операции необходимо обеспечение адекватной контрацепции, так как быстрое восстановление овуля- ции может привести к наступлению нежелательной бе- ременности в первом же менструальном цикле. Вариан- тами выбора могут быть оральные контрацептивы, внут- риматочные системы, барьерный метод в сочетании со спермицидами. Последний вариант применительно к проведению физиотерапии наиболее приемлем. Стандартным назначением после прерывания беремен- ности является профилактическая антибиотикотерапия, особенно после инструментального удаления плодного яйца и при наличии факторов риска воспалительных осложнений. Электротерапия усиливает противовоспа- лительный эффект медикаментозного лечения. Физические факторы имеют специфическое и неспе- цифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому следует знать противопоказания к их назначению. Общие: ургентные и острые лихорадочные состояния паци- ентки; температура тела выше 38°С; заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, моче- выделительной системы в стадии декомпенсации; активный туберкулез; злокачественные образования любой локализации, включая гемобластозы; психические заболевания; некомпетентность пользователя. Специальные (патология половых органов): объемные образования яичников (кистомы, тератомы, гормонально-активные опухоли); нарушения менструального цикла, обусловленные хро- мосомными аберрациями и генными мутациями; маточное кровотечение неясной этиологии или про- фузное кровотечение; генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения); гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы в матке, придатках, малом тазу; миома матки и эндометриоз, требующие оперативного лечения; патология шейки матки с атипией; предраковые заболевания эндометрия (рецидивирую- щая или атипическая гиперплазия эндометрия, адено- матоз). В послеабортном периоде с восстановительной целью используют преформированные физические факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, про- тивоотечным, противоболевым, утеротоническим, десен- сибилизирующим, иммуномодулирующим и седативным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функцио- нально активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические факторы восстанавли- вают естественные процессы гомеостатического регули- рования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоя- нием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия [7]. Считаем ре- зультативным использование физических факторов в ран- нем послеоперационном периоде с профилактической целью, при наличии осложнений - с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде - с целью восстановления репродук- тивного здоровья. Низкочастотная магнитотерапия Переменное магнитное поле низкой частоты приме- няется с профилактической и лечебной целью, оказывает противоотечный, противовоспалительный, болеутоляю- щий, спазмолитический эффекты, при этом не имеет про- лиферативной активности, не повреждает сопряженные с «патологическим очагом» органы и ткани [8]. Метод не имеет противопоказаний к применению, результативен при любых вариантах прерывания беременности и ис- пользовании всех видов контрацепции. Первое воздей- ствие проводят по абдоминальной методике уже через 2-4 ч после операции и не позднее чем через 24 ч, т.е. до момента возможного образования фибринозных измене- ний. При адекватной реакции последующие процедуры проводят ежедневно, 3 раза в день с помощью двух индук- торов - прямоугольного, расположенного в надлобковой области, и полостного, который вводят в задний свод влага- лища. Параметры воздействия: переменное магнитное поле частотой 50 Гц; режим генерации магнитного поля прерывистый; на первой процедуре II, при последующих - IV ступень интенсивности; продолжительность первого воздействия 15 мин, последующих - 20 мин. Профилактический курс - 15 процедур, лечебный - 25-30 процедур в сочетании с антибактериальной терапией. Продолжительность курса и выбор методики лечения у девочек связан с особенностями гетерохронии и диспро- порции роста, обусловленных анатомо-физиологическим развитием на данном возрастном этапе, что и определяет реактивность и период адаптации организма. У девочек 13-15 лет магнитотерапию проводят по абдоминальной ме- тодике курсом до 20 процедур, у девушек 16-18 лет возможно использование как абдоминальной, так и абдоминально-вла- галищной методики общим курсом до 30 процедур. Среди прервавших первую беременность высок процент молодых женщин, которым важно исключить огласку факта операции. В этой ситуации проведение профилактического курса физиолечения возможно в домашних условиях с ис- пользованием переносных аппаратов, генерирующих не- однородное переменное магнитное поле частотой 50 Гц и заданной магнитной индукцией. Индуктор располагают над лобком или в паховых областях. Процедуры проводят еже- дневно, в первые сутки после операции 1-2 раза по 15 мин, начиная со вторых суток - 2-3 раза в день по 20 мин с пере- рывом не менее 2 ч, курс лечения до 30 процедур. Лазеротерапия. Магнитолазеротерапия Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) за счет активации физиологических процессов в организме обла- дает биостимулирующими местными эффектами: противо- отечным, болеутоляющим, противовоспалительным и тро- фико-регенеративным, что улучшает микроциркуляцию, повышает кислородное насыщение крови. В гинекологии целесообразно использовать полупроводниковые лазеры в импульсном режиме генерации излучения с длиной волны 0,8-0,9 мкм и мощностью импульса 2-25 Вт [9]. Клиниче- ский эффект НИЛИ проявляется уже на 3-4-й процедуре. При воздействии лазерного излучения инфракрасного спектра целесообразно последовательное использование абдоминальной и влагалищной методик облучения с обяза- тельным назначением пациенткам антиоксидантов, кото- рые являются одновременно кофакторами ряда стероид- ных гормонов. Чаще применяют аевит, Аэровит, токофе- рола ацетат, при наличии воспалительных процессов и на- рушении сосудистой проницаемости - аскорутин. При вы- раженной избыточной массе тела неэффективно исполь- зование НИЛИ по абдоминальной методике, поскольку глу- бина проникновения фактора не превышает 40-70 мм. Ла- зеротерапию можно проводить на фоне применения оральных контрацептивов и внутриматочных систем. Оптимально, если лечение начинают через 2-4 ч после аборта с использования контактной стабильной методики, при этом излучающая головка располагается последова- тельно на передней брюшной стенке в области проекции матки и придатков. Параметры процедуры: длина волны - 0,89 мкм, мощность лазерного излучения - 5 Вт, частота следования импульсов - 1500 Гц, время воздействия - по 2 мин на каждое поле, общая продолжительность про- цедуры - 6 мин. Лечение проводят ежедневно 1 раз в день курсом до 7 процедур (профилактика осложнений) или 2 раза в день с перерывом не менее 2 ч курсом до 20 проце- дур (с лечебной целью). При отсутствии противопоказаний используются влагалищные/ректальные методики с при- менением светооптических насадок. Для усиления терапев- тического эффекта и увеличения глубины проникновения лазерного излучения целесообразно использование маг- нитных насадок (индукция 50 мТл) при плотном контакте излучателя с кожей. Сочетанное магнитолазерное воздей- ствие позволяет также уменьшить дозу облучения при про- ведении лечения, не снижая при этом терапевтической эф- фективности. При сочетанном действии НИЛИ и посто- янного магнитного поля продолжительность лечебной процедуры определяется временем лазерного воздействия и не превышает нескольких минут, в то время как мономаг- нитотерапия длится 10-30 мин. Магнитоинфракраснолазеротерапия Действие магнитоинфракраснолазеротерапии основано на биостимулирующих свойствах низкоинтенсивного магнитоинфракрасного лазерного излучения, обеспечиваю- щего противовоспалительный, противоотечный, анти- оксидантный и десенсибилизирующий эффекты, которые способствуют активации неспецифической резистентно- сти женского организма [9]. Применение такого варианта физиовоздействий целесообразно после мини-аборта или вакуум-аспирации до 8 нед беременности у женщин с не- однократными внутриматочными вмешательствами и хро- ническими заболеваниями матки и придатков в анамнезе с целью достижения быстрой репарации и регенерации тка- ней. Процедуры проводят ежедневно 1 раз в день при воз- действии на 2-3 поля или 2 раза в день только на 1 поле с интервалом между процедурами не менее 2 ч. Параметры процедуры: излучатель устанавливают последовательно на переднюю брюшную стенку в зоне проекции матки и при- датков. Частота излучения - 5 Гц, мощность - 100% у взрос- лых и не более 50% у девушек-подростков до 14 лет. Время воздействия на каждое поле на первой процедуре по 2 мин, т.е. суммарно не более 6 мин. Время экспозиции на одну зону может быть увеличено до 3 мин при отсутствии не- адекватной реакции со стороны яичников. Профилактиче- ский курс лечения составляет 5-7, а лечебный - до 15 про- цедур. При наличии экссудативных проявлений в области придатков матки или при ретродевиации матки для прове- дения процедур используют внутриполостную гинеколо- гическую насадку, которую вводят последовательно в область правого, левого, заднего и переднего свода влага- лища, воздействуя по 2 мин на каждое поле. Крайне высокочастотная терапия Крайне высокочастотное излучение, поглощенное кож- ными рецепторами, оказывает возбуждающее действие на эндокринную, иммунную, вегетативную нервную систему. В гинекологии используется миллиметровая крайне высо- кочастотная терапия с длиной волны 5,6 мм, обладающая обезболивающим, противоотечным, иммуномодулирую- щим эффектами, стимулирующая микроциркуляцию и ре- генеративную репарацию [10]. Метод целесообразно ис- пользовать у женщин с соматически и гинекологически отягощенным анамнезом с профилактической целью. Про- цедуры проводят ежедневно, в первый день однократно, при отсутствии негативной реакции - 2-3 раза в день с пе- рерывом не менее 2 ч, курсом 15-20 процедур. Параметры процедуры: используют аппарат с фиксированной длиной волны 5,6 мм и плотностью потока падающей мощности 10 мВт/см2; насадку рупора волновода устанавливают в над- лобковой области, по средней линии; частота модуляций 50 Гц при ширине полосы 0,03 мм (±100 мГц), продолжи- тельность процедуры - 15 мин. Терапия импульсным низкочастотным электромагнитным полем низкой интенсивности (инфитатерапия) Инфитатерапия относится к биорезонансной терапии за счет воздействия на рефлекторные нейрогуморальные ре- акции организма, стимулирует микроциркуляцию, при этом не обладает эстрогенстимулирующим и пролифера- тивным действием [11], что позволяет ее активно использо- вать в послеабортном периоде при всех видах прерывания беременности у женщин с доброкачественными гормоно- зависимыми образованиями, не требующими хирургиче- ского лечения, экстрагенитальной патологией, особенно при хронической венозной недостаточности. Первое воздействие целесообразно начинать в первые сутки после операции с использованием абдоминально- сакральной методики. Параметры процедуры: накожные комбинированные выносные пластины размерами 96 см располагают в надлобковой области и симметрично в области крестца; частота следования импульсов - 20 Гц, длительность процедуры - 20 мин. При отсутствии нега- тивной реакции - со 2-го дня процедуры проводят еже- дневно, 2-3 раза в день, курс профилактического лечения - до 15 процедур, лечебного - до 30. При отсутствии проти- вопоказаний лечение проводят с использованием влага- лищного электрода. При наличии сопутствующей гинеко- логической патологии для усиления трофического эффекта методика дополняется использованием постоянного магнитного поля. Электротерапия токами низкой частоты Гальванический ток - активный биологический стимуля- тор нервной и эндокринной системы, активирует трофи- ческие процессы, крово- и лимфоток, является проводни- ком лекарственных веществ при электрофорезе. Это свой- ство гальванического тока используют в послеабортном периоде у первобеременных, поскольку через 3 ч после аборта содержание меди в крови резко снижено. С целью профилактики послеабортных осложнений применяется электрофорез меди гальваническим током, эффект кото- рого обусловлен стимуляцией стероидогенеза в яичниках и повышением сократительной активности миометрия. Первую процедуру проводят через 2-4 ч после операции. Параметры процедуры: анод (электродная прокладка раз- мером 914 см, смоченная 2% раствором сернокислой меди) располагают в надлобковой, катод (электродная про- кладка размером 1318 см, смоченная водой) - в по- яснично-крестцовой области; сила тока - 6 мА и продол- жительность воздействия при первой процедуре 6 мин; при каждой последующей процедуре параметры тока и время воздействия увеличиваются на 2 мА и 2 мин, достигая мак- симума в 16 мА и 16 мин. Процедуры проводят ежедневно 1 раз в день, курсом 15-20 воздействий. Импульсные токи низкой частоты обладают выражен- ным утеротоническим и обезболивающим эффектом [12], поэтому данный вариант терапии используется с лечебной и профилактической целью у пациенток с неоднократ- ными внутриматочными вмешательствами, при подозре- нии на гематометру, остатки хориона, с лечебной целью при подтвержденной гематометре, у пациенток с хрониче- скими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ал- лергической реакцией на медикаментозные средства. Наиболее выраженным утеротоническим эффектом обладают диадинамические токи. Процедура проводится однократно, непосредственно после операции с профи- лактической целью. Параметры процедуры: катод (элек- тродная прокладка размером 914 см, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида) располагают в надлобковой, анод (электродная прокладка размером 1318 см, смочен- ная 0,9% раствором натрия хлорида) - в пояснично- крестцовой области; вид тока - двухполупериодный не- прерывный, время воздействия - 2 мин, далее однополупериодный ритмичный - 10 мин, общая продолжитель- ность процедуры - 12 мин. Сила тока - до появления под электродами ощущения выраженной, но безболезненной вибрации. С профилактической и лечебной целью можно исполь- зовать интерференционные токи, особенно у пациенток после хирургического кюретажа матки при сроке беремен- ности 9-12 нед. Первую процедуру проводят через 2-4 ч после аборта. Параметры процедуры: при использовании 4-электродной методики электроды (электродные прокладки размером 69 см, смоченные водой) первой цепи располагают паравертебрально справа и слева на уровне крестцовых позвонков (SI-SII); аналогичные электроды второй цепи располагают в гипогастральной области слева и справа на том же уровне; используют ток с ритмично ав- томатически меняющейся частотой в диапазоне 25-50 Гц, сила тока (20-35 мА) - до ощущения выраженной, но без- болезненной вибрации в глубине малого таза. Процедуры проводят ежедневно по 20 мин 3 раза в день с перерывом в 2 ч, курс от 3 до 6 (чаще) процедур. После получения утеро- тонического эффекта лечение продолжают, используя дру- гие физические факторы и/или медикаментозное лечение. Терапия током надтональной частоты Ультратонотерапия обладает противовоспалительным, противоотечным и болеутоляющим эффектами [13]. Но это теплообразующий и, следовательно, эстрогенстимулирую- щий фактор, поэтому он противопоказан пациенткам с гормонозависимыми заболеваниями. С профилактической целью метод эффективен у женщин, входящих в группу вы- сокого риска по возникновению послеоперационных осложнений. Это пациентки с неоднократными хирурги- ческими внутриматочными вмешательствами, рубцом на матке, хроническими воспалительными заболеваниями матки, придатков и мочевого пузыря. С лечебной целью ультратонотерапию в послеабортном периоде применяют в сочетании с адекватной медикаментозной терапией. Первое воздействие целесообразно начинать в первые сутки после операции. Параметры процедуры: электрод большой грибовидный располагают контактно на перед- ней брюшной стенке в надлобковой области. Интенсив- ность воздействия - до ощущения слабого тепла, что соот- ветствует положению ручки «интенсивность» во время пер- вой процедуры 5-7, а последующих - 7-10. При отсут- ствии противопоказаний используют влагалищный элек- трод. В случае наличия кровянистых выделений из поло- вых путей и/или ретродевиации матки целесообразно ис- пользование ректального электрода, который вводят в пря- мую кишку на глубину 4-7 см. Процедуры проводят еже- дневно, 1 раз в день в первые сутки после аборта, начиная со вторых суток - 1 раз в день в случае профилактики послеоперационных осложнений (до 10 процедур) и по 2-3 раза с интервалом между процедурами не менее 2 ч в день в случае лечения осложнений (курс 15-20 процедур). Результативность физиопрофилактики или физиолече- ния будет максимальной, если придерживаться основных принципов назначения лечебных физических факторов в гинекологии, разработанных В.М.Стругацким [6]. Обобще- ние и анализ положительного опыта реализации индиви- дуально контролируемых и дифференцированных мето- дик физиотерапевтического воздействия в послеабортном периоде у женщин позволяют рекомендовать их для широ- кого использования в медицинских учреждениях любого уровня.

About the authors

M V Ipatova

Federal State Budget Institution Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mavlip@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

T B Malanova

Federal State Budget Institution Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drmalanova@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

Yu V Kubitskaya

Federal State Budget Institution Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: bormotin@nm.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files