The use of lactic acid in combination with glycogen in the treatment of bacterial vaginosis


Cite item

Abstract

The efficacy and safety of laktagel in the treatment of bacterial vaginosis was studied. Two components proved more effective in treatments based on the use of metronidazole and ornidazole with lactic acid, compared with the monotherapy group of 5-nitroimidazole. The combined use of local ornidazole and lactic acid is a safe method to achieve high efficiency and reduce the frequency of relapses in the separated BV period. BV complex therapy and examination algorithm in patients of various age is presented.

Full Text

Б актериальный вагиноз (БВ) продолжает оставаться в центре внимания как практикующих врачей, так и ученых во всем мире. Подобная ситуация, вероятно, обусловлена высокой частотой рецидивов БВ и связанных с ним осложнений. По мнению ряда исследователей, сего- дняшние возможности лечения БВ являются ограничен- ными, так как добиться полного излечения удается лишь у 65-85% пациенток. Трудности терапии БВ обусловлены несколькими при- чинами. Во-первых, мы наблюдаем на протяжении многих лет постоянно изменяющуюся этиологическую структуру этого заболевания. Сегодня выделяют три уровня БВ-ассо- циированных видов микроорганизмов из состава собст- венной микробиоты влагалища, большинство которых ге- нетически устойчивы к метронидазолу и клиндамицину. Во-вторых, многие из этих бактерий участвуют в образова- нии биопленок, в которые антибиотики попадают либо с большим трудом, либо практически не проникают. Это соз- дает определенные условия для выживания бактерий в окружающей среде и является существенным фактором их патогенности. В-третьих, сложность этиологии и патоге- неза БВ в своей совокупности способствует высокой ча- стоте рецидивов и низкой эффективности стандартных схем терапии. Известны тяжелые осложнения во время беременности и после родов на фоне БВ. Именно поэтому своевременная ди- агностика и лечение данного заболевания в период гестации также являются актуальной задачей нашего времени. В по- исках новых вариантов терапии и снижения рецидивов БВ группа экспертов под руководством профессора G.Donders в 2014 г. подтвердила, что клиндамицин и метронидазол яв- ляются стандартными антимикробными препаратами про- тив БВ. Другие же антибиотики и антисептики, такие как ти- нидазол, рифаксимин, нитрофуран, хлоргексидин, деквали- ния хлорид и окисляющие препараты - витамин C, борная и молочная кислоты - прогрессивно изучаются [1, 2]. В последние годы созданы альтернативные антибиоти- кам препараты, ориентированные на восстановление нор- мальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища, а именно нормализацию рН влагалищной среды [3]. Кроме того, разрабатываются но- вые способы комбинации лекарств из разных фармаколо- гических групп, их длительное профилактическое исполь- зование для предупреждения рецидивов. В этом контексте важными становятся изучение роли молочной кислоты и гликогена в обеспечении биологического гомеостаза вла- галища, а также ее экзогенное применение в качестве само- стоятельной или адъювантной терапии. Еще в конце ХХ в. было выполнено несколько исследова- ний, показавших клиническую и микробиологическую эф- фективность лактат-геля для лечения БВ. Так, В.Andersch и соавт. (1986 и 1990 гг.) для лечения БВ предложили местное применение лактат-геля (рН 3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладал почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение не- дели [4, 5]. В последующем E.Holst, A.Brandberg (1990 г.) стали использовать вагинальное введение лактат-геля с рН 3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней у 10 беременных женщин. Авторами был сделан важный вывод, что локальное лече- ние, которое восстанавливает нормальную кислотность влагалища, но не имеет системного эффекта, может быть предпочтительным по сравнению с оральной антимикроб- ной терапией, особенно при беременности [6]. Недавно нами было установлено, что окисление влага- лища может быть надежно осуществлено с помощью мест- ного применения суппозиториев с молочной кислотой, комбинирование которой с хлоргексидином обеспечивало высокую эффективность терапии БВ [7]. Материалы и методы В период с марта 2013 г. по май 2014 г. нами проведено многоцентровое рандомизированное сравнительное из- учение эффективности и безопасности вагинального при- менения орнидазола (Орнисид) и его сочетания с Лактаге- лем (молочная кислота и гликоген) в сравнении с перо- ральным применением метронидазола и его сочетанием с Лактагелем для лечения БВ. Отбор пациенток и их включение в исследование осу- ществлялись в соответствии с разработанным протоколом, отвечающим всем требованиям GCP (Good Clinical Practice - Надлежащей клинической практики). Рандомизация проводилась в соответствии с таблицей, полученной в программе Excel с использованием генератора случайных чисел. После учета критериев включения/исключения этап рас- пределения в 4 репрезентативные группы прошли 142 па- циентки в возрасте от 18 до 45 лет: 1-я группа (n=39) получала метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; 2-я группа (n=34) - орнидазол 500 мг интраваги- нально 1 раз в сутки в течение 6 дней; 3-я группа (n=35) - метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, а затем Лактагель® 5 мл интра- вагинально 1 раз в сутки 7 дней; 4-я группа (n=34) - орнидазол 500 мг интраваги- нально 1 раз в сутки в течение 6 дней, а затем Лактагель® 5 мл интравагинально 1 раз в сутки 7 дней. У всех женщин выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий сбор жалоб, объективное гине- кологическое обследование, рН-метрию (Кольпо-тест рН, Россия) влагалищной жидкости, микроскопию мазков влага- лища с оценкой по Ньюдженту, обнаружение ключевых кле- ток, аминотест, полимеразную цепную реакцию (ПЦР): фло- роценоз для диагностики БВ и АмплиСенс-NCMT для обнару- жения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Оценка эффективности лечения проводилась на основа- нии динамики клинических и лабораторных признаков, характеризующих данное заболевание. Безопасность и пе- реносимость препаратов оценивались путем регистрации нежелательных явлений и сопутствующих заболеваний. Проведена статистическая обработка полученных данных. Результаты Анализ результатов исследования показал, что до тера- пии по начальным значениям рН (на визите 1) группы были однородны и достоверно не отличались друг от друга. Во всех группах наблюдалось равномерное снижение рН влагалища (рис. 1). На визите 2 различия рН были достоверно ниже в груп- пах, в которых использовался Лактагель® совместно с ими- дазолами, причем медиана значений рН в этих группах была ниже таковой в группах, в которых противомикроб- ная терапия проводилась без дополнительного курса Рис. 1. Снижение рН в сравниваемых группах в процессе лечения. pH, группа метронидазола pH, группа орнидазола 8 7 6 5 4 8 1 2 Визит 3 1 3 pH, группа метронидазол + Лактагель® pH, группа орнидазол + Лактагель® p<0,0001 Рис. 2. Снижение частоты обнаружения КК на фоне лечения в исследуемых группах. Рис. 3. Динамика аминового теста в процессе лечения в изучае- мых группах. 7 6 5 3 4 3 2 2 p<0,0001 2 Визит p<0,0001 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 1 2 Визит 3 2 1 2 Визит 3 p<0,0001 pH pH pH pH Лактагеля. При этом разброс значений в группах, использо- вавших Лактагель®, был меньше, чем в группах без него, в которых встречались показатели рН>5. Через 1 мес после окончания лечения этот показатель оставался стабильным (<4,5) у большинства женщин, использовавших Лактагель® одновременно с антибактериальной терапией, тогда как в группах, где была проведена монотерапия метронидазолом или орнидазолом, наблюдались рецидивы. Положительная динамика после терапии также наблюда- лась во всех группах по уменьшению в мазках «ключевых клеток» (КК) и отрицательному аминовому тесту (рис. 2, 3). Исчезновение неприятного запаха наблюдалось во всех группах, однако наиболее выраженным исчезновение летучих аминов отмечено в 4-й группе. Выполненный анализ эффективности лечения по крите- риям Амселя показал, что между группами нет статистиче- ски достоверных различий: 95, 94, 97 и 100% соответ- ственно с 1 по 4-ю группу (р=0,544). Оценивая результаты терапии в груп- пах по Ньюдженту, было установлено, что на визите 1 до лечения все группы были однородными. На визите 2 значе- ния баллов были достоверно ниже в группах, использовавших Лактагель®, при этом значения более 8 (характерно для БВ) присутствовали только в груп- пах монотерапии 5-нитроимидазолами. После лечения (на визите 3) баллы Ньюджента были достоверно ниже в группах комбинированной терапии, что свидетельствует о большей эффектив- ности комбинированного лечения БВ с применением Лактагеля. Изучение БВ-ассоциированной мик- рофлоры при проведении терапии раз- ными препаратами показало, что до лечения изучаемые группы были сопо- ставимы по количеству Gardnerella vagi- nalis, которую обнаруживали у большин- ства пациенток в одинаково высокой концентрации (109 ГЭ/мл). После тера- пии концентрация гарднерелл уменьша- лась во всех группах, но была досто- верно ниже в 3 и 4-й группах (р=0,022). На фоне снижения количества гардне- релл в процессе лечения наблюдалось обратно пропорциональное последова- тельное увеличение количества лакто- бактерий. Если на визите 1 до терапии ко- личество лактобактерий в группах досто- верно не отличалось между собой и было одинаково сниженным (<108 ГЭ/мл), то после лечения концентрация лактобакте- рий была достоверно выше в группах, ис- пользовавших Лактагель®. В 1 и 2-й груп- пах количество лактобактерий также уве- личивалось, но в меньшей степени. Резюмируя результаты исследования, можно сделать следующие выводы: По субъективным оценкам пациен- ток, а также в соответствии с за- ключениями врачей по критериям Амселя и Ньюджента, по результатам ПЦР («Флороценоз-БВ») градация эффективности разных схем лечения БВ от менее к более эффек- тивной выглядит следующим обра- зом: метронидазол < орнидазол < метронидазол + Лактагель® < орни- дазол + Лактагель®. Доказана бóльшая эффективность двухкомпонентного лечения, пред- полагающая применение метрони- дазола или орнидазола с молочной кислотой и гликогеном по сравне- нию с монотерапией препаратами группы 5-нитроимидазола. Сочетание местной противомик- робной терапии и молочной кис- лоты с гликогеном является безопас- ным методом, позволяющим до- стичь высокой эффективности и снизить частоту рецидивов БВ в от- даленном периоде. Теоретическое обоснование примене- ния молочной кислоты как наиболее физиологического компонента в каче- стве самостоятельного средства или в комплексном лечении БВ нашло свое отражение в представленном нами ис- следовании. Ранее было показано, что инстилляции влагалища молочной кис- лотой являются наиболее приемлемым и физиологически оправданным способом. Благодаря их назначению уменьша- ется рН содержимого влагалища (вос- станавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения строгих анаэробов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладали выраженным анти- септическим действием, а также обес- печивали оптимальные условия для вос- становления лактофлоры [1]. M.Mucci и C.Benvenuti (2006 г.) разработали и предложили использовать молочную кислоту с мальтодекстрином в виде геля для терапии БВ в течение 1 нед. Было продемонстрировано, что полное вы- здоровление или улучшение наблюда- лось у 88% женщин с острым БВ или дис- микробизмом на фоне терапевтической безопасности, клинической и микро- биологической эффективности препа- рата [8]. B.Andersch. и соавт. (1990 г.) в своем ис- следовании по лечению и профилактике БВ продемонстрировали, что назначение Лактагеля 1 раз в сутки в первые 3 дня после окончания менструации и в тече- ние 6 мес после первичной терапии БВ позволило существенно сократить коли- чество его рецидивов. По мнению авто- ров, подобная тактика прогнозируемо снижает частоту рецидивов БВ не менее чем в 2 раза [5]. Профилактическое применение мо- лочной кислоты в составе вагинальных суппозиториев (Вагизан) в 2006 г. было описано M.Brandt и соавт., которые при- меняли этот препарат после курса тера- пии БВ метронидазолом сначала еже- дневно в течение 7 дней, а далее 2 раза в неделю еще в течение 13 нед [9]. Были показаны неплохие результаты относи- тельно рецидивов: 7,4% в группе с мо- лочной кислотой против 12,7% в группе контроля. Принимая во внимание прак- тическую направленность настоящего исследования, нами на основании полу- ченных результатов и анализа совре- менной литературы [10] предложен ал- горитм ведения пациенток с жалобами на патологические бели (рис. 4). Этот алгоритм должен помочь в диаг- ностике и выборе наиболее подходя- щего курса лечения женщин (в том числе и беременных), страдающих па- тологическими вагинальными выделе- ниями. Достаточно во время беседы с пациенткой задать несколько вопросов, а далее, следуя за стрелками, получить необходимую информацию. Стоит об- ратить внимание, что эти рекомендации должны применяться только в рамках GCP и никогда отдельно. Своевременная адекватная диагностика и лечение БВ у беременных снижают риск развития преждевременных родов на 47% [11], а следовательно, и других ассоциирован- ных с этим патологических состояний как со стороны матери, так и новорож- денного. Таким образом, данные нашего и ана- логичных зарубежных исследований свидетельствуют об эффективном и безопасном действии молочной кис- лоты на влагалищную микрофлору при БВ и микробиоценоз в целом. При ис- пользовании Лактагеля наблюдался выраженный рост количества лактобактерий при значитель- ном и быстром снижении уровня G. vaginalis. Полученные результаты позволяют рекомендовать Лактагель® для комбинированного лечения в сочетании с метронидазолом или его аналогами при терапии БВ и про- филактике его рецидивов.
×

About the authors

E F Kira

N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center

Email: dr-kira@mail.ru
105203, Russian Federation, Moscow, ul. Nizhniaia Pervomaiskaia, d. 70

N V Artymuk

Kemerovo State Medical Academy

650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

A M Savicheva

The Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after D.O.Ott

199034, Russian Federation, Saint-Petersburg, Mendeleevskaia liniia, d. 3

S I Rogovskaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

A E Goushchin

Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance

111123, Russian Federation, Moscow, ul. Novogireevskaia, d. 3a

T A Rumyantseva

Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance

111123, Russian Federation, Moscow, ul. Novogireevskaia, d. 3a

O V Ivanova

The city clinical hospital №5

454006, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Kalinina, d. 12

References

  1. Кира Е.Ф. Бактериальныи вагиноз. М.: МИА, 2012.
  2. Donders G.G, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother 2014; 15 (5): 645-57.
  3. Кира Е.Ф., Душкина Е.А., Бадикова Н.С. Биологическая роль кислотности влагалища. Механизмы стабильности и методы коррекции. Акушерство и гинекология. 2013; 3:102-6.
  4. Andersch B, Forssman L, Lincoln K. Torstensson P. Treatment of bacterial vaginosis with an acid cream: a comparison between the effect of lactate - gel and metronidazole. Gynecol Obstet Invest 1986; 21 (1): 19-25.
  5. Andersch B, Brandberg A, Holst E. Treatment of bacterial vaginosis - an acid gel as an alternative to antibiotic treatment. Lakartidningen 1990; 87 (7): 465-8.
  6. Holst E, Brandberg A. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with a lactate gel. Scand J Infect Dis 1990; 22 (5): 625-6.
  7. Кира Е.Ф., Прилепская В.Н., Костава М.Н. и др. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза. Акушерство и гинекология. 2012; 7: 59-67.
  8. Mucci M, Benvenuti C. Effect of lactic acid and maltodextrins in vaginal dysmicrobism. Gynecol Endocrinol 2004; 1: 176-9.
  9. Brandt M, Hoyme U.B, May T.W, Lohmann K. Metronidazole administreredintravaginally vs orally in treatment of bacterial vaginosis followed by prophylaxis of recurrence with lactic acid. A prospective randomized double blind placebo - controlled multicenter study. Abstracs Books, Monterey, 2006.
  10. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings. Clinical Effectiveness Unit, British Association for sexual Health and HIV. February, 2012.
  11. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan S.J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD000262. Doi: 0.1002/14651858. CD 000262.pub4.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies