The microbiological efficacy on the basis of hyaluronidase in patients with chronic endometritis and uterine myoma

Full Text

Введение Хронический эндометрит (ХЭ) в рутинной практике врача акушера-гинеколога продолжает оставаться одним из самых частых заболеваний. Обзор научных исследований, посвященных ХЭ, позволяет сделать вывод, что многие вопросы остаются нерешенными, требуется дальнейший внимательный подход к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания. Частота ХЭ остается стабильно высокой [1-4]. На сегодняшний день ХЭ рассматривают как клинико- морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [4]. Вопрос об этиологической значимости и спектре возбудителей при данном заболевании остается дискуссионным. По современным представлениям, практически все микробы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе [1]. Характерным является полимикробный характер воспалительного процесса с вовлечением облигатных патогенов инфекций, передаваемых половым путем, и выделением условно-патогенной флоры. В настоящее время в развитии воспалительного процесса эндометрия ведущее место в этиологической структуре принадлежит микроорганизмам условно-патогенной группы, проникающим в полость матки восходящим путем при снижении факторов естественной резистентности репродуктивного тракта женщин. При этом роль моноинфекций заметно уменьшается, преобладающее значение приобретают ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк, анаэробы - бактероиды [5]. Крайне важным этапом в лечении активного эндометрита является элиминация инфекционного фактора, что достигается назначением антибактериальных препаратов. Исходя из спектра часто встречающихся микробных возбудителей, у больных неспецифическим ХЭ в настоящее время широко используются фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, в частности амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав). Преимущество данного препарата заключается в его высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих b-лактамазы. В последнее время стало уделяться большое внимание вопросам комплексной терапии, предполагающей не только элиминацию возбудителей, но и коррекцию иммунологических и метаболических расстройств, сопровождающих хронический воспалительный процесс эндометрия. Для облегчения проникновения лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при наличии гемодинамических нарушений, морфологических изменений стромы используется в комплексе терапии препарат Лонгидаза [3, 6]. Он является конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем азоксимера бромидом, при этом гиалуронидаза приобретает пролонгированную термостабильную форму, устойчивую к действию ингибиторов. Способность стабилизировать и корригировать иммунные нарушения, проявлять ферментативную протеолитическую активность, вызывать обратное развитие фиброза и является обоснованием для включения Лонгидазы в комплексную терапию ХЭ. Материалы и методы После проведения комплексного клинико-лабораторного, инструментального, морфологического методов обследования были выбраны пациентки для лечения. Критерии включения: женщины с наличием активного ХЭ, подтвержденного данными морфологического исследования; больные с наличием неспецифического воспалительного процесса; лица, указавшие на переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов; пациентки, давшие письменное согласие на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения: женщины, имевшие неактивный ХЭ по данным морфологического исследования; больные с наличием сопутствующей патологии эндометрия; женщины с наличием патогенных микроорганизмов в цервикальном канале и полости матки; лица, отмечавшие аллергическую реакцию на использованные препараты; пациентки, отказавшиеся от проводимого исследования. Методом произвольной выборки были сформированы 2 группы женщин: 1-ю составили 20 пациенток с активным ХЭ, получавшие стандартную этиотропную антибактериальную терапию (Амоксиклав 1000 мг 2 раза в день 14 дней перорально); во 2-ю группу включены больные (18 человек), которым к стандартной терапии дополнительно назначали Лонгидазу (по 1 свече 3000 МЕ ректально через день №10). Больные 1 и 2-й групп были сопоставимы по выраженности клинической симптоматики и данным инструментальных методов диагностики. Все препараты вводили согласно инструкциям по применению. Оценку эффективности проводили на основе анализа микробного пейзажа цервикального канала и полости матки через 2 мес после лечения в первую фазу менструального цикла. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, США). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение При микробиологическом исследовании цервикальной слизи и маточного секрета до лечения у женщин обеих групп количество выделенных микроорганизмов достоверно не отличалось между собой. При микробиологическом исследовании цервикальной слизи и маточного секрета до лечения у женщин обеих групп количество выделенных микроорганизмов достоверно не отличалось между собой. В 1-й группе (n=20), у 16 пациенток (80% - расчет от n=20), в цервикальном канале обнаружены условно-патогенные штаммы бактерий в диагностическом (более 104 КОЕ/мл) титре (табл. 1). Из полости матки микроорганизмы выделялись в 2 раза реже: у 8 (40% - расчет от n=20) пациенток, получавших стандартную антибактериальную терапию, и у 7 (38,9% - расчет от n=18) женщин, применявших дополнительно к стандартной терапии Лонгидазу. Во 2-й группе (n=18) в цервикальном канале обнаружены микроорганизмы у 14 (77,8%), а в полости матки - у 7 (38,9% ) пациенток. Преимущественно были выделены стафилококки, энтерококки и анаэробная флора. При анализе видового состава микрофлоры было обнаружено, что наличие двух и более штаммов бактерий характерно более чем для 1/2 обследованных женщин (табл. 2). Расчет проводился исходя из количества женщин, у которых были выявлены бактерии (n=16 - 1-я группа: n=14 - 2-я группа). В частности, ассоциации микроорганизмов в цервикальном канале выделялись среди 10 (62,5%) больных 1-й группы и 7 (50% ) - 2-й. В полости матки ассоциации обнаруживались несколько реже: у 4 (50% от n=8) женщин, получавших стандартную антибактериальную терапию, и у 3 (42,9% от n=7 пациенток с выделенными микроорганизмами), использовавших в лечении Лонгидазу. При этом выделение микроорганизмов и в цервикальном канале, и в полости матки зафиксировано у 9 (56,25%) больных 1-й группы и у 7 (50%) - 2-й. Преимущественно это были ассоциации бактерий в цервикальном канале с наличием одного или двух идентичных штаммов в полости матки. Выделение условно-патогенной флоры только в цервикальном канале при отсутствии ее в эндометриальном секрете обнаружено практически в одинаковом проценте случаев в 1 и 2-й группах (37,5 и 35,71% соответственно). Наличие микробов только в полости матки зафиксировано у 1 (6,25%) женщины 1-й группы и 2 (14,29%) - 2-й. После проведенного лечения в обеих группах количество выделенных микроорганизмов в цервикальном канале достоверно уменьшилось в сравнении с данными до лечения. Причем во 2-й группе на фоне применения Лонгидазы снижение было более значимым (р=0,018) по сравнению с 1-й группой (р=0,048). В полости матки имелась также четкая тенденция к уменьшению количества выделенных микроорганизмов, более выраженная во 2-й группе. Проведя сравнительный видовой анализ выделенных микробов, можно сказать, что после лечения у женщин с одновременным назначением антибактериальной терапии и Лонгидазы количество стафилококков (16,67%) и энтерококков (16,67%) в цервикальном канале стало достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с пациентками без использования Лонгидазы (77,78%). В полости матки также наблюдалась положительная динамика, более выраженная во 2-й группе (табл. 3). Эффект назначенной терапии с применением Лонгидазы оказал большее влияние на ассоциации бактерий, чем при наличии монокультур. После проведенной терапии ассоциации микроорганизмов во 2-й группе отсутствовали полностью, наблюдались монокультуры в цервикальном канале у 6 (33,33%) пациенток и в полости матки - у 3 (16,67%). В 1-й группе женщин после лечения ассоциации бактерий отсутствовали в эндометриальном секрете и были обнаружены у 7 (77,78%) пациенток в цервикальном канале. Таким образом, у обследованных женщин как 1-й, так и 2-й группы преимущественно встречаются неплазмокоагулирующие стафилококки, энтерококки и анаэробы. Применение Лонгидазы в сочетании с антибактериальной терапией значительно улучшает микробный пейзаж цервикального канала и полости матки, что проявляется более выраженным снижением количества микроорганизмов. Это, по-видимому, связано с тем, что Лонгидаза благодаря своей ферментативной активности повышает проницаемость антибиотика в ткани и повышает эффективность его действия.

About the authors

N A Troshina

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: N.A.Troshina@mail.ru
454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

I I Dolgushin

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

V F Dolgushina

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

L I Bakhareva

City Clinical Hospital

454047, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Rumiantseva, d. 28, k. 5

I V Kurnosenko

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

T V Nadvikova

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

454092, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Vorovskogo, d. 64

References

Supplementary files