Vulvovaginitis. Treatment with the use of complex preparations for topical application

Full Text

Воспалительные заболевания и инфекции нижних отделов половых путей (вульвиты, вагиниты) занимают лидирующее место в структуре гинекологических заболеваний (60-65%) и являются одной из наиболее частых причин нарушения здоровья женщин [1]. По последним статистическим данным Минздрава России (2013-2015 гг.), по частоте они уступают лишь нарушениям менструального цикла, которые нередко являются их последствиями. Из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с разными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, 80% имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию. Так, согласно данным европейского отделения Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI - International Unionagainst Sexually Transmitted Infections), у женщин с симптомами вагинита наиболее часто диагностируется бактериальный вагиноз (БВ) - 22-50% случаев, вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - 17-39%, трихомониаз - 4-35%, неспецифический вагинит - 15-20% (рис. 1) [2]. В настоящее время среди инфекционно-воспалительных заболеваний выделяют специфические вагиниты, вызванные патогенами (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Candida spp. и др.), и неспецифические или смешанные, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами, такими как стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и т.п. Клинические проявления, факторы риска и особенности К характерным клиническим симптомам вагинитов относятся дискомфорт, зуд и жжение в области половых органов; обильные выделения, иногда с неприятным запахом, (гнойные, молочные, творожистые, пенистые, в осложненных случаях - кровянистые); ноющие боли внизу живота и при половом контакте. Возможны дизурические расстройства, диспареуния, иногда повышение температуры тела. При визуальном исследовании: гиперемия и отек наружных половых органов, при контакте шейка матки легко травмируется и кровоточит, отмечаются мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки, при тяжелом течении - изъязвления эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Различают острую и хроническую форму течения заболевания. Первая отличается ярко выраженными жалобами, вторая обладает менее явными, слабо выраженными симптомами [3]. К факторам риска развития вульвовагинальных инфекций относят: раннее начало половой жизни; большое число половых партнеров; пренебрежение принципами безопасного секса; алкоголь, курение, наркоманию; авитаминозы, недостаток питания; экологическую обстановку; тяжелые условия жизни и др. Особенностью смешанных инфекций являются возможность восходящей инфекции и хронизация процесса, более тяжелое и длительное течение и частое рецидивирование процесса [4]. Наряду с ростом заболеваемости отмечаются развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков и изменение иммунологической реактивности организма, снижение его резистентности. К сожалению, распространенность самолечения является бичом современной медицины, способствуя развитию устойчивости к лечебному воздействию, в связи с чем отмечаются трудность в выборе терапии и неэффективность лечения. При БВ у 91% женщин наблюдается снижение качества жизни, ВВК - у 92% и бактериальном вагините, вызванном аэробной инфекцией, - у 95,6% пациенток [5]. Возможности терапии В ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно при смешанной инфекции. Выбор лекарственного средства индивидуален и определяется клиническим течением заболевания, результатами клинико-лабораторных исследований, особенностями действия препарата, показаниями и противопоказаниями к его применению, возможностью приобретения и др. Существуют два основных пути введения препаратов: системный (пероральный, внутримышечный, внутривенный) и местный (внутривлагалищный, ректальный, накожный и т.д.). Согласно требованиям Международного экспертного совета Национального центра по контролю и профилактике заболеваний (США) при выборе препарата для лечения рекомендовано учитывать необходимость его воздействия на микробные ассоциации. Важно отдавать предпочтение тем препаратам, которые обеспечивают элиминацию широкого спектра возможных возбудителей и обладают одновременно трихомонацидным, бактериоцидным, противогрибковым, противовоспалительным действием. Кроме того, лекарственное средство должно обладать минимальным системным действием на организм, быть удобным в применении и не оказывать выраженного повреждающего воздействия на лактобациллярную флору. К преимуществам местной терапии относятся: отсутствие системного действия, минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища и шейки матки), быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие. Преобладание в клинической картине смешанных инфекций с доминирующей ролью условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов-бактероидов объясняет то, что в настоящее время при инфекциях нижнего отдела гениталий часто предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов. Локальные препараты комплексного действия занимают первое место в списке назначений акушеров- гинекологов в категории G01A «Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний». При этом препарат Тержинан является лидером в этой категории среди препаратов локального применения, и на его долю приходится самая высокая частота назначений, сделанных для лечения гинекологических заболеваний [6] (рис. 2). Состав препарата Тержинан представлен комбинацией тернидазола (200 мг), неомицина сульфата (100 мг), нистатина (100 000 ед), преднизолона (3 мг), масла гвоздики и герани в составе эксципиента. Тернидазол, относящийся к группе нитроимидазолов, обладает противопротозойным действием, подавляет развитие трихомонад, бактероидов, фузобактерий и др., эффективен в отношении облигатных анаэробов. Нистатин активно воздействует на дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Неомицина сульфат - антибиотик широкого спектра действия, высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (синегнойной, кишечной палочки, клебсиеллы, энтеробактера и др.), а также грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков). Преднизолон - глюкокортикоид, обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным, антиэкссудативным и противозудным действием, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию. В числе показаний для применения препарата Тержинан - лечение смешанных вагинитов, БВ, бактериальных вагинитов, вызванных банальной флорой (стафилококки, кишечная палочка и др.), ВВК, трихомониаза, профилактика вагинитов, в том числе во II триместре беременности; перед гинекологическими операциями, родами и абортом; до и после установки внутриматочных средств; до и после диатермокоагуляции шейки матки; перед гистерографией. Препарат применяется по следующей схеме: по 1 вагинальной таблетке per vaginum в течение 10 дней. Широкий спектр действия препарата Тержинан обеспечивает возможность эмпирической стартовой терапии. Эффективность По данным разных исследований, эффективность препарата составляет 64% при урогенитальном кандидозе (УГК), 95% - при бактериальном вагините, 94% - при БВ и 83% - при урогенитальном трихомониазе [7, 8]. Исследование эффективности применения препарата Тержинан в лечении пациенток с БВ в сочетании с УГК показало, что эффективность лечения в группе БВ - 94%, а при сочетании БВ и УГК - 86% (рис. 3) [9]. В результате сравнительного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища выявлено, что препарат Тержинан оказывает быстрое клиническое действие, положительно влияет на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища и не оказывает системного воздействия [10]. Данные исследования (n=160) представлены в таблице. В настоящее время в литературе имеются данные, которые подтвердили 100% эффективность Тержинана для санации родовых путей накануне родоразрешения (число исследований составило 45). Также доказано эффективное применение препарата Тержинан для санации родовых путей перед операцией искусственного прерывания беременности. У 95% пациенток достигнута 1 и 2-я степень чистоты влагалища [11]. По результатам оценки действия препарата Тержинан на дрожжеподобные грибы рода Candida и вагинальные лактобациллы in vivo и in vitro было показано, что 71% лактобактерий не чувствительны к препарату Тержинан. Также было выявлено, что Тержинан не нарушает микробиоценоз влагалища (рис. 4) [12]. Использование препарата Тержинан способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическому течению посткоагуляционного периода при физиохирургическом лечении патологии шейки матки, что обеспечивает нормальную ее эпителизацию и снижает число осложнений. Заключение Таким образом, высокая эффективность, отсутствие системного влияния на организм и необходимости применения антимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а также отсутствие угнетающего влияния на лактофлору влагалища и удобство применения позволяют считать локальные препараты комплексного действия, в частности Тержинан, эффективным и приемлемым средством для лечения вульвоцервиковагинитов при смешанных инфекциях нижнего отдела половых путей.

About the authors

V N Prilepskaya

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

E A Mezhevitinova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

Yu S Khlebkova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: khlebkova.yuliya@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

E N Zarubina

Central Clinical Hospital and Polyclinic Office of the President of the RF

121359, Russia, Moscow, ul. Timoshenko, d. 21

References

Supplementary files