The role of micronutrient preparations of periconceptive prevention of obstetric complications and congenital malformations

Full Text

Для женского организма период беременности связан с повышением потребности в витаминах и мине- ральных элементах. Считается, что она возрастает на 20-25% от исходного уровня, это обусловлено измене- ниями обмена веществ и накоплением витаминов А, В2, В12, аскорбиновой и фолиевой кислот в тканях плаценты и плода [1]. Развитию гиповитаминных состояний во время беременности также способствуют факторы окружающей среды, алиментарная недостаточность и заболевания желу- дочно-кишечного тракта [2]. Известно, что дефицит разных нутриентов приводит к врожденным порокам развития у плода и увеличению частоты осложнений беременности. Витамины, являясь биологически активными веществами и участвуя в клеточном метаболизме, обеспечивают физио- логическое течение беременности, нормальное внутриутробное развитие плода [3]. Фолиевая кислота Крайне необходимой для развития эмбриона является фолиевая кислота. Это соединение в первую очередь нужно для ферментного синтеза таких аминокислот, как метио- нин, серин, глицин, без которых невозможно построение полноценных белков. Фолиевая кислота принимает уча- стие также в синтезе пуринов и пиримидинов - важных компонентов ДНК и РНК. Поскольку без азотистых основа- ний невозможно синтезировать копию ДНК при делении клетки, недостаток фолатов крайне остро ощущают именно быстро растущие ткани (кожа, слизистые обо- лочки, костный мозг и в первую очередь его эритропоэти- ческий кластер). Дефицит фолатов оказывается критич ным для эмбриона, размер которого за 4 нед увеличивается более чем в 1000 раз со 130 мкм (зигота) до 2-4 мм. Дефи- цит фолиевой кислоты приводит к формированию врож- денных пороков развития и в первую очередь пороков раз- вития нервной трубки [4]. Железо Весьма важную роль в течении беременности и развитии здорового ребенка играет железо. Железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Возрастающая потреб- ность в этом микроэлементе у беременных женщин в боль- шом проценте случаев приводит к его дефициту и анемии. Следует помнить, что анемия во время беременности не только может быть вызвана увеличением потребности в же- лезе и ростом дефицита железа, но и может стать результатом дефицита других питательных микроэлементов, которые за- действованы в процессе кроветворения. Гемоглобин обес- печивает связывание, транспорт и передачу кислорода, а воз- никающая при его снижении и прогрессирующая гемиче- ская гипоксия приводят в последующем к развитию вторич- ных метаболических расстройств. Изменения при железоде- фицитной анемии, приводящие к волемическим, обменным, иммунным, гормональным нарушениям у беременных, спо- собствуют развитию акушерских осложнений, частота кото- рых прямо пропорциональна степени тяжести анемии [1, 5]. Дефицит витаминов и минералов Каким бы сбалансированным ни было питание беремен- ной и кормящей женщины, полностью удовлетворить ее потребности в витаминах и минералах за счет коррекции рациона крайне сложно, поэтому в большинстве случаев рекомендовано проводить профилактику нутриентного дефицита и связанных с этим осложнений гестации еще в период планирования беременности [6]. Микронутриент- ная терапия должна учитывать в первую очередь величину суточной потребности беременной женщины в витаминах. Это позволит избежать опасности их несбалансирован- ного поступления в организм с развитием дефицита одних и передозировки других соединений [7]. Важное внимание к составу препаратов уделяется еще и потому, что мульти- компонентные добавки могут обеспечить дополнительные профилактические эффекты. Ведь известно, что недоста- ток йода в зависимости от выраженности дефицита может приводить к увеличению риска прерывания беременности и задержке умственного развития ребенка. Недостаток дру- гих соединений, например магния, селена, меди, кальция и витамина А2, может также способствовать осложненному течению беременности. Так, дефицит магния связан с более частым развитием преэклампсии и преждевременных ро- дов. А еженедельный прием витамина А может снизить ма- теринскую смертность на 40%. Недостаток цинка, по дан- ным ряда исследований, связан с увеличением риска преж- девременных родов и досрочным разрывом плодных обо- лочек, а также рядом врожденных пороков развития и за- держкой нервно-психического и иммунологического раз- вития плода [6]. Доказательная база - Результаты исследований, выполненных ФГБУН «НИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», выявили среди россиянок дефицит большинства витаминов (в том числе витаминов антиоксидантного ряда - С, Е, А и β-каротина); дефицит минеральных веществ - кальция, железа; дефицит микроэлементов - йода, фтора, селена, цинка; де- фицит растительных белков и полиненасыщенных жир- ных кислот; выраженный дефицит пищевых волокон. Де- фицит витаминов группы В обнаруживается у 20-100% об- следованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, кароти- ноидов - у 25-94% при относительно хорошей обеспечен- ности витаминами А и Е. В целом практически не выявляется женщин, обеспечен- ных всеми витаминами. По данным литературы, железоде- фицитная анемия обнаруживается более чем у 30% населе- ния, частота выявления ее среди женщин еще выше [7]. Исследованиями показано, что у подавляющего боль- шинства (70-80%) обследованных наблюдается сочетан- ный дефицит трех витаминов и микроэлементов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от воз- раста, времени года, места проживания и профессиональ- ной принадлежности. В Кохрановском обзоре, опубликованном в 2015 г. [6], описано влияние мульти/микронутриентов на состояние здоровья 137 тыс. беременных женщин. При сравнении препаратов, содержащих только железо и фолиевую кис- лоту и многокомпонентных препаратов, последние проде- монстрировали уменьшение риска низкой массы тела при рождении на 12%, снижение риска гипотрофии новорож- денного - на 10% и уменьшение риска мертворождения - на 9% [6]. Таким образом, согласно данным Кохрановского обзора (2015 г.) и рекомендации ЮНИСЕФ (1999 г.), женщинам, планирующим беременность, или уже беременным паци- енткам рекомендовано применение поливитаминных и микронутриентых комплексов [6]. Элевит®Пронаталь Одним из наиболее изученных на сегодняшний день пре- паратов является Элевит® Пронаталь. Этот комплекс содер- жит витамины, макро- и микроэлементы в строго сбаланси- рованном, оптимальном для беременных количестве (А - 1,2 мг; В1 - 1,6 мг; В2 -1,8 мг; В6 - 2,6 мг; В12 - 4 мкг; С - 100 мг; D3 - 12,5 мкг; Е - 15 мг; биотин - 0,2 мг; пантотенат кальция - 10 мг; никотинамид - 19 мг; кальций - 125 мг; магний - 100 мг; фосфор - 125 мг; железо - 60 мг; медь - 1 мг; марганец - 1 мг; цинк - 7,5 мг; фолиевую кислоту - 0,8 мг). Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования (A.Czeizel, 1992) [8], проведенного в Венгрии с участием 4704 женщин, проде- монстрировали достоверное снижение частоты пороков развития нервной трубки, мочевых путей и дефектов сер- дечно-сосудистой системы у детей пациенток, принимав- ших мультивитаминно-минеральный комплекс с содержа- нием фолиевой кислоты 800 мкг. Общая частота врожден- ных дефектов развития в группе получавших препарат со- ставила 13,3 на 1 тыс. родов против 22,9 на 1 тыс. родов - в группе контроля. При этом в группе плацебо-контроля от- мечено 6 случаев пороков развития нервной трубки, тогда как в основной - среди 2014 участниц ни одного такого случая зарегистрировано не было (p<0,0001). Применение витаминно-минерального комплекса (ВМК) Элевит® Пронаталь способствует снижению риска развития прочих врожденных пороков на 47%. Прием по- ливитаминых комплексов и монотерапия фолиевой кисло- той предотвращают пороки развития сердечно-сосудистой системы, но только поливитамины профилактируют об- структивные нарушения мочевых путей, пороки развития конечностей и врожденный пилоростеноз [7, 8]. Благоприятными эффектами применения ВМК Элевит® Пронаталь в периконцептуальном периоде признаны не- большое увеличение частоты зачатия и снижение частоты токсикоза. Не менее важным аспектом является и то, что в отличие от ряда других препаратов в состав ВМК Элевит® Пронаталь входит железо, содержание (доза) которого по- крывает всю суточную потребность в нем для беременной женщины. Роль железа По данным Всемирной организации здравоохранения, около 60% беременных женщин в развивающихся странах страдают анемией, а, по данным Минздрава России, за по- следние 10 лет частота этой патологии увеличилась и в на- шей стране в 6,3 раза и регистрируется у 40-60% пациенток [9]. Данные показатели позволяют считать дефицит железа одной из основных нутриентных проблем у беременных. По данным Е.В.Мозговой и соавт. [10], среди беременных, страдавших анемией и начавших принимать ВМК Элевит® Пронаталь по 1 таблетке в день с I триместра беременно- сти, на фоне приема препарата к II триместру приостанав- ливалось снижение гемоглобина, при этом наблюдался до- стоверный рост уровня железа сыворотки крови в пределах нормативных показателей. Одновременно отмечался рост уровня транспортных белков железа, а уровень ферритина и трансферрина существенно не менялся. Данные измене- ния свидетельствуют о безопасности дозировки железа в препарате, поскольку не только низкий, но и повышенный уровень металлопротеидов в сыворотке является фактором высокого риска развития разной сосудистой патологии [11]. Этими же авторами было показано, что сочетанное применение витаминов группы В и фолиевой кислоты, входящих в состава препарата, способствовало выражен- ному синергическому положительному влиянию на мета- болизм гомоцистеина в метионин или включение гомоци- стеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. Перед началом приема Элевита Пронаталь у 27 (45%) беременных имел место повышенный уровень гомо- цистеина. На фоне терапии во II триместре беременности было отмечено достоверное, более чем в 2 раза, снижение уровня гомоцистеина в крови - с 9,4±2,1 до 4,6±0,8 мкмоль/л (р<0,05). Заключение Таким образом, отсутствие дефицита микронутриентов у будущей матери имеет важное значение не только для нее самой, но и ее ребенка и не только влияет на течение и ис- ход беременности, но и обусловливает те изменения, кото- рые происходят в организме ребенка на протяжении пер- вых лет жизни [12].

About the authors

V V Korennaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drkorennaya@mail.ru
125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

V V Agisheva

Swiss University Clinic

109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1

E A Lyubimova

Swiss University Clinic

109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1

References

Supplementary files