Non-surgical methods of correction of genital prolapse and urinary disorders

Abstract

To date, the problem of genital prolapse remains relevant in connection with a high frequency of occurrence. The article provides a brief obzorprichin, leading to the development of genital prolapse, in particular, describes the different types of connective tissue dysplasia. The most common genital prolapse combined with various types of urinary incontinence, which greatly impairs the quality of life of patients. Considering the pathogenesis of connective tissue dysplasia and disorders from urinating, the article shows the need for this category of patients comprehensive treatment, including hormone treatment, aimed at addressing estrogen deficiency, metabolic therapy, improves collagen synthesis and treatment aimed at removing overactive bladder symptoms.

Full Text

Пролапс тазовых органов - аномальная потеря под- держки одного или более тазовых органов, приво- дящая к их опущению во влагалище или за его пределы (I.Milsom, 2009). Существующие представления о возможных факторах риска возникновения пролапса гениталий весьма разнооб- разны. К ним относятся: беременность и роды, в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности, осо- бенности конституции женщины и недостаточность пара- метральной клетчатки, патология связочного аппарата матки, хроническое повышение внутрибрюшного давле- ния, гипоэстрогения, системная дисплазия соединитель- ной ткани (ДСТ), нарушения иннервации и кровообраще- ния тазового дна, биохимические изменения в тканях про- межности, генетическая обусловленность [1]. Cистемная ДСТ В последнее время наиболее широкое распространение в развитии пролапса гениталий получила теория системной ДСТ. Кроме того, большое внимание к данной проблеме связано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции: от 26 до 80%, по данным разных авторов [2, 3]. Большинство авторов разделяют наследственные заболе- вания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные формы [1-5]. Дифференцированные формы ДСТ характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерчен- ной клинической картиной, а в ряде случаев - установлен- ными и достаточно хорошо изученными генными или био- химическими дефектами [2, 3, 6]. Недифференцированные формы нарушений соедини- тельной ткани диагностируются тогда, когда у пациента на- бор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена очень широко [2]. Группа риска Несмотря на высокую распространенность ДСТ в по- пуляции, распознаваемость малых форм данной патологии остается низкой. В связи с этим нами была выделена группа риска среди женщин по ДСТ. Сюда следует включать паци- енток с высоким инфекционным индексом, наличием со- четанной экстрагенитальной патологии (со стороны брон- холегочной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, с варикозной болезнью), проявлениями гиперандрогении, осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности, прежде- временные роды, гестоз), наличием пролиферативных ги- некологических заболеваний (миома матки, аденомиоз, ги- перпластические процессы эндометрия), пролапса генита- лий [7]. Пролапс гениталий и ассоциированные проблемы Пролапс гениталий часто сочетается с функциональ- ными нарушениями со стороны смежных органов. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем (МП) и стен- кой влагалища способствуют тому, что на фоне патологи- ческих изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит опущение передней стенки вла- галища, которая влечет за собой и стенку МП [5, 8, 9]. Существует множество различных классификаций дан- ной патологии. В гинекологической практике приходится сталкиваться в основном со стрессовым и императивным типами недержания мочи, также их сочетанием [10-13]. Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделе- ние мочи при повышении внутрипузырного давления над внутриуретральным, но при отсутствии детрузорной ак- тивности [11, 14, 15]. Всем женщинам, страдающим недер- жанием мочи, особенно при сочетании с несостоятель- ностью тазового дна и пролапсом гениталий, необходимо проводить хирургическую коррекцию этих нарушений [1]. В настоящее время оперативное лечение является наибо- лее апробированным, прошедшим испытания и остаю- щимся методом выбора у пациенток со стрессовым недер- жанием мочи [5, 11, 16, 17]. Императивный тип недержания мочи считается одним из проявлений гиперактивного МП (ГМП) - клинического синдрома, определяющего ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), кото- рое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспусканием в период от засыпания до пробуждения) [12]. Данная патология лечится консерва- тивно, и лечение направлено на подавление моторной ак- тивности МП и увеличение его функциональной емкости. Для этого используют фармакологические препараты, ги- пертермические манипуляции, тормозную электростиму- ляцию мышц промежности, электростимуляцию сакраль- ных нервов, тренировку интимных мышц по Кегелю и т.д. [18-21]. Чаще всего физиотерапевтические и лечебно-физ- культурные мероприятия у данных больных малоэффек- тивны, что вызывает необходимость поиска новых возмож- ностей в их оздоровлении [12]. Терапевтические возможности В лечении ургентного недержания мочи применяются М-холиноблокаторы, которые, подавляя М-холинорецеп- торы, снижают сократительную функцию МП [12, 22-25]. Кроме того, при их применении возможно появление симптомов, связанных с действием на центральную нерв- ную систему. К данной группе лекарств относятся Дриптан, толтеродинатартрат (Детрузитол), троспиум хлорид (Cпазмекс), последний помимо антихолинергического обладает умеренным ганглиоблокирующим действием. По данным литературы, у троспиума относительно меньшее число побочных эффектов в сравнении с оксибутинином (Дриптан) и Детрузитолом [5, 12, 26]. В настоящее время выделяют 5 видов мускариновых ре- цепторов, которые имеются в головном мозге (кора, гипоталамус), сердце, гладкой мускулатуре, базальных отделах переднего мозга и т.д. Вот с этим и связано появление по- бочных эффектов (сухость глаз, кожи, расстройства со сто- роны желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, со стороны центральной нервной системы - головокруже- ние, головная боль, возбудимость, сонливость) при приме- нении препаратов данной группы [5, 12, 26]. Все препараты антихолинергического действия отно- сятся к третичным аммониевым соединениям и являются липофильными и, соответственно, проникают через гема- тоэнцефалический барьер. Единственным четвертичным аммонием является троспиум хлорид, за счет чего он при- обретает положительный заряд, становится гидрофильным и не проникает через гематоэнцефалический барьер, по- этому не вызывает центральных побочных эффектов и мо- жет применяться даже у пожилых и неврологических боль- ных. Поскольку возникновение эстрогендефицитного состоя- ния является основным звеном в патогенезе развития уро- генитальных проблем, с целью их коррекции логичным представляется назначение заместительной гормонотера- пии [5, 27-29]. При наличии лишь сенсорных проявлений атрофиче- ского цистоуретрита и вагинита, т.е. при легкой степени проявлений, показано в основном применение локальной терапии [28-31]. У пациенток с легкой и средней степенью тяжести урогенитальных расстройств с целью коррекции как местных, так и системных проявлений гипоэстрогении применяют системную терапию [28, 32]. Комбинирован- ную терапию, состоящую из препаратов системной гормо- нальной и негормональной терапии, используют при тяже- лых формах урогенитальных расстройств [5, 27, 33, 34]. По данным международного научного общества по ме- нопаузе, препараты антимускаринового действия в комби- нации с локальными эстрогенами являются терапией 1-й линии у женщин с синдромом императивных нарушений мочеиспускания и/или с ГМП. Несмотря на современные методы обследования и лече- ния, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с ДСТ или без нее с учетом особенностей гормонального фона, нарушенного метаболизма коллагена с целью профилактики прогресси- рования и рецидивов в послеоперационном периоде. При назначении метаболической терапии больным с па- тологией соединительной ткани отмечается значительное улучшение процессов метаболизма коллагена [2, 5, 7]. В качестве метаболической терапии рекомендуется ис- пользовать кофакторы, участвующие в синтезе коллагена на разных его этапах. Это аскорбиновая кислота, участвую- щая в активации пролилгидроксилазы и способствующая стабилизации молекулы коллагена. Магний активирует процессы синтеза коллагена, укладывает волокна колла- гена в четвертичную структуру, что обеспечивает его ста- бильность. Витамин Е стимулирует синтез коллагена, яв- ляется мощным антиоксидантом, протектором от воздей- ствия свободных радикалов, разрушающих соединитель- ную ткань. Цинк входит в состав тканевой коллагеназы, а также в состав более 200 металлоферментов организма, со- держится преимущественно в мышечной и костной ткани. Селен - мощный антиоксидант, защищает клеточные мем- браны от действия свободных радикалов и активных форм кислорода. Собственные данные В нашем исследовании была использована следующая схема терапии: магниевая соль оротовой кислоты в каче- стве регулятора синтеза коллагена - Магнерот по 1 таб- летке 3 раза в день 2 мес; аскорбиновая кислота по 1 таб- летке 3 раза в день 2 мес; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 2 мес; комплексный препарат, в состав которого вхо- дит селен, цинк, витамины А, Е, С, - Cелцинк Плюс по 1 таб- летке в день 2 мес. Назначали 3-4 курса в год. В ходе иссле- дования на фоне проводимого сочетанного лечения, вклю- чающего в себя назначение гормональной терапии по по- казаниям и метаболической терапии, частота встречаемо- сти рецидива пролапса гениталий у лиц с ДСТ уменьшилась в 2,3 раза, а при отсутствии патологии со стороны соедини- тельной ткани - в 1,5 раза [7]. Известно, что повышенный распад коллагена наблюда- ется у пациенток с ДСТ [2, 3], но на его метаболизм также большое влияние оказывают и изменения гормонального фона. Важная роль в регуляции метаболизма коллагена принадлежит половым стероидам, которые оказывают пря- мое воздействие на соединительную ткань, тестостерон вызывает пролиферацию фибробластов, эстрогены повы- шают внутриклеточное содержание воды, а его дефицит ве- дет к снижению образования коллагена в соединительной ткани [6, 7, 30]. Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна на фоне изменений в гормональном статусе может приводить к пролапсу гениталий и как следствие - к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи [2, 5, 7]. На фоне проводимого лечения, направленного на кор- рекцию гормональных нарушений, наблюдается нормали- зация уровня эстрадиола [5, 34, 35]. Наши данные подтвер- дили это заключение. Так, при проведении комплексного лечения, направленного не только на коррекцию метабо- лизма коллагена, но и включающего в себя заместительную гормональную терапию, было выявлено, что у пациенток в пременопаузальном периоде достоверное увеличение уровня эстрадиола наблюдается через год, а у женщин в по- стменопаузальном возрасте - уже через 6 мес. Скорее всего, это зависит от исходного уровня эстрадиола: чем ниже изначальный, тем более значимое повышение уровня гор- мона на фоне лечения [5, 36]. Данная схема лечения, направленная на улучшение про- цессов коллагенообразования, подходит для назначения женщинам с генитальным пролапсом, которым планиру- ется проведение оперативного лечения, направленного на коррекцию генитального пролапса, и тем больным, кото- рым по тем или иным причинам хирургическое лечение не показано (тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, высокий анестезиолого-оперативный риск, отказ па- циентки от оперативного лечения). Заключение Таким образом, при отказе по тем или иным причинам (нежелание женщины быть подвергнутой хирургическому вмешательству, тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, которая является противопоказанием для опера- ции) от проведения оперативного лечения пациенткам с пролапсом гениталий в сочетании с урогенитальными рас- стройствами или без них, а также с ДСТ с целью достиже- ния максимального эффекта показано проведение ком- плексного лечения, включающего в себя: 1) метаболическую терапию, направленную на нормали- зацию метаболизма коллагена; 2) гормональную терапию, устраняющую дефицит эстрогенов, что является профилактикой развития урогенитальных расстройств и прогрессирования пролапса гениталий; 3) лечение, направленное на устранение симптомов ГМП, что значительно повышает качество жизни жен- щины. Комплексная терапия позволяет предотвратить возник- новение, прогрессирование пролапса гениталий и рецидив данной патологии в послеоперационном периоде.
×

About the authors

I Iu Il'ina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iliyna@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Iu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

  1. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э. Генитальный пролапс: этиология, диагностика, лечение. Учебно - методич. пособие. М., 2011; с. 37.
  2. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск: Типография БЛАНКОМ, 2007; с. 11-47.
  3. Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста. Автореф. канд. мед. наук. М., 1999; с. 26.
  4. Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ставрополь, 2005; с. 20-143.
  5. Жданова М.С. Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения. Автореф. дис ... канд. мед. наук, М., 2009.
  6. Викторова И.А. Клинико - биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани. Автореф. канд. мед. наук. Омск, 1993; с. 26.
  7. Ильина И.Ю. Особенности диагностики, лечения, ведения гинекологических заболеваний у больных с дисплазией соединительной ткани. Автореф. дис. … д - ра мед. наук. М., 2013; с. 282.
  8. Муравьева Т.Г. Анатомо - функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных. Автореф. канд. мед. наук. М., 2006; с. 28.
  9. Херт Г. Оперативная урогинекология. Пер. с англ. под. ред. Н.А.Лопаткина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003; с. 33-66.
  10. Лопаткин Н.А. Урология. М.: Медицина, 1992; с. 495.
  11. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Бенизри Э. и др. Модифицированные слинговые операции при коррекции стрессового недержания мочи у женщин. Реконструктивно - пластическая хирургия. В кн.: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию со дня рождения профессора Д.В.Кана. М., 1998; с. 22-30.
  12. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече; с. 160.
  13. Tyagi S et al. The overactive bladder: epidemiology and morbidity. Uro Clin N Am 2006; 33: 433-8.
  14. Baldwin D.D, Hadley R. Chapter 25: Stress Urinary Incontinence. In Urinary Incontinence ed. O Donnel P.D., Mosby-Year Book. St. Louis, 1997.
  15. Colleselli K, Stenzl A, Eder R et al. The female urethral sphincter: a morphological and topographical study. J Urol 1998; 160: 49-54.
  16. Хирш X, Кезер О, Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999; с. 656.
  17. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов. Автореф. дис. … д - ра мед. наук. М., 2014; с. 257. .
  18. Смирнов М.А. Использование метода биологической обратной связи в лечении больных с недержанием мочи. Биоуправление в медицине и спорте. В кн.: Материалы 1-й Всероссийской конференции. Омск, 1999; с. 37-8.
  19. Переверзев А.С., Шамседден Ш. Императивное недержание мочи. Современные проблемы урологии. В кн.: Материалы научных трудов шестого международного конгресса урологов. Харьков, 1998; с. 276-7.
  20. Еремин Б.В. Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин. Автореф. канд. мед. наук. М., 1985; с. 24.
  21. Chou Y.C, Yu K.J. Entrapped vaginal pessary presented with frequency and urge incontinence. Chin Med Assoc 2003; 66 (3): 181-3.
  22. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Медицина, 1993; с. 316-8.
  23. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: МЕДпресс - информ, 2003; с. 160.
  24. Россихин В.В. Лекарственная терапия при нестабильности мочевого пузыря, проявляющейся частичным недержанием мочи. Современные проблемы урологии. В кн.: Материалы научных трудов шестого международного конгресса урологов. Харьков, 1998; с. 276-7.
  25. Abrams P, Kaplan S, Millard R. Safety of tolterodine in men with bladder outlet obstruction and symptomatic detrusor overactivity. Eur Urol (Suppl. 1) 2002; 1: 132.
  26. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Маликова В.О., Чикишева А.А. Особенности мочеиспускания у гинекологических больных. Гинекология. 2013; 15 (5): 48-50.
  27. Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения. Рус. мед. журн. 2000; 3: 27-31.
  28. Сметник В.П. Медицина климактерия. М.: Литера. 2006; с. 217-90.
  29. Доброхотова Ю.Э., Фандеева Л.В., Кайфаджян М.М. и др. Комплексный подход к лечению гиперактивного мочевого пузыря у женщин с пролапсом гениталий. Сб. тезисов. Амбулаторно - поликлиническая практика: проблемы и перспективы. Март 2011 г.; с. 161-5.
  30. Ильина И.Ю., Юмина С.В., Жданова М.С. Влияние гормонов на метаболизм коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее. Вестн. РУДН. Медицина. 2009; 5: 207-16.
  31. Прокопенко Ю.П. Применение препарата «Овестин» при сексуальных проблемах у женщин в менопаузальном периоде. Вестн. Рос. ассоциации акушеров - гинекологов. 1997; 3: 61-2.
  32. Hers A.L, Stefanick M.L, Stafferd R.S. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trens and response to recent evidence. JAMA 2004; 291: 47-53.
  33. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Автореф. дис. … д - ра мед. наук. М., 1998; с. 44.
  34. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М., 2000; с. 135-67.
  35. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. Учебно - методич. пособие. М.: РГМУ, 2005; с. 24.
  36. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Оптимизация методов лечения, направленных на улучшение процессов коллагенообразования, у женщин с дисплазией соединительной ткани. Вестн. РУДН. Медицина. 2009; 5: 76-82.

Statistics

Views

Abstract: 88

PDF (Russian): 39

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies