The results of genotyping in HPV-associated cervical infection

Full Text

Высокая распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) в популяции, ее роль в канцерогенезе, высокая частота предрака и рака шейки матки (РШМ) определяют значимость проблемы [1-3]. Не меньший интерес вызывают субклинические формы ПВИ, включая ВПЧассоциированный цервицит, который представляет риск развития цервикальной неоплазии, восходящей внутриматочной инфекции и ее последствий относительно реализации репродуктивной функции [4-6]. Поражение женщин репродуктивного возраста, асимптомное течение, регрессия цервицита при элиминации ВПЧ или трансформация его в предрак при персистирующем течении инфекции, влияние факторов риска - все это побуждает к изучению данного вопроса. При хроническом цервиците (ХЦ) частота выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) составляет от 14,5 до 67,3% [5-10]. Разноречивы сведения относительно участия определенных типов ВПЧ, включая ВПЧ низкого и высокого риска (ВР) и их сочетаний, в том числе сопутствующей мик рофлоры, в развитии ХЦ, по-прежнему при этом обсуждается вопрос вирусной нагрузки ВПЧ [8, 11-14]. Это послужило основанием для данного исследования. Цель исследования - оценить особенности количественного и качественного состава цервикальной ВПЧ-инфекции при ХЦ. Материалы и методы В проспективное исследование в результате целенаправленного отбора включены 102 пациентки с цервикальной ПВИ, обследованные на специализированном приеме по патологии шейки матки в 2014-2015 гг., средний возраст составил 33,9±1,1 года. 1-ю группу (основную) составили пациентки с ХЦ в сочетании с ВПЧ (n=39), 2-ю группу (сравнения) - пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) в сочетании с ВПЧ (n=50), среди них были женщины с CIN I (n=19), CIN II (n=16) и CIN III (n=15), 3-я группа (сравнения) включала пациенток с РШМ Таблица 1. Структура ВПЧ-ассоциированных заболеваний в зависимости от возраста Возрастные группы ХЦ, n=39 (1) CIN, n=50 (2) РШМ, n=13 Всего р1-2 * 18-25 лет 12 (31%) 9 (18%) 0 (0%) 21 0,124 26-35 лет 20 (53%) 26 (52%) 4 (31%) 50 0,558 >35 лет 7 (16%) 15 (30%) 9 (69%) 31 0,144 2I=11,16; p<0,05**. Здесь и далее в табл. 2, 4: *p, критерий Фишера; **информационная статистика Кульбака. на фоне ВПЧ (n=13). Критерии включения в исследование: морфологически верифицированные заболевания шейки матки по данным цитологического (цервицит, CIN) и гистологического (CIN) исследования, позитивный цервикальный тест на ВПЧ ВР, информированное согласие пациентки. Критерии исключения: латентная форма ПВИ, цитологическое заключение ASCUS, LSIL и HSIL (для 1-й группы), беременность и лактация, отказ от участия в исследовании (для всех групп). Комплексная диагностика включала жидкостную цитологию с заключением по системе Bethesda, 2001 [15]; кольпоскопическое исследование; гистологическое исследование цервикальных биоптатов и эндоцервикальных образцов при выявлении аномальных кольпоскопических картин, расширенный скрининг для дифференцированного выявления ДНК ВПЧ 14 типов, включая ВПЧ ВР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й типы) и ВПЧ низкого риска (6, 11-й типы) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (тест-система РеалБест ДНК ВПЧ ВКРгенотип, Россия) с детекцией вирусной нагрузки; выявление ДНК микоплазм, ДНК хламидий (тест-системы РеалБест ДНК Сhlamydia trachomatis, АмплиСенс Сhlamydia trachomatis-Fl, ИнтерЛабСервис, РеалБест ДНК Ureaplasma urealyticum, РеалБест ДНК Ureaplasma urealyticum/Ureaplasma parvum, РеалБест ДНК Mycoplasma hominis/ Mycoplasma genitalium, Россия). Верификация CIN и РШМ производилась на основе гистологического исследования, изолированного ХЦ - по данным жидкостной цитологии (реактивные изменения клеток, связанные с воспалением) и кольпоскопии. Статистический анализ данных проводился с применением пакета STATISTICA- 6, возможностей MS Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения информационной статистики Кульбака (2I-статистика). Полученное фактическое значение 2I сравнивали с табличным значением .2 при соответствующем числе степеней свободы. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера). Результаты Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 33,9±1,1 года, медиана и интерквартильный размах - 31 (26,0-38,8) год. Распределение пациенток в зависимости от возраста представлено в табл. 1. Наиболее уязвимым возрастом для доброкачественных ВПЧ-заболеваний (цервицит, CIN) явился возраст 26-35 лет (65,6%). Прослеживалась тенденция к «утяжелению» поражений шейки матки с увеличением возраста пациенток (2I=11,16; p<0,05). Если до 25 лет доля изолированного ХЦ в 1,7 раза превышала число пациенток с CIN, в интервале 26-35 лет Таблица 2. Количественная характеристика моно- и сочетанных форм ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки Количество типов ВПЧ ХЦ, n=39 (1) CIN, n=50 (2) РШМ, n=13 Всего, n=102 р1-2* 1 22 (56%) 32 (64%) 11 (92%) 65 (64%) >0,05 2 10 (26%) 11 (22%) 1 (4%) 22 (21%) >0,05 .3 7 (18%) 7 (14%) 1 (4%) 15 (15%) >0,05 **2I=3,79; p>0,05. Таблица 3. Качественная характеристика типов ВПЧ при цервикальной патологии Типы ВПЧ ХЦ (1) CIN (2) РШМ Всего р1-2 * 6 2 0 0 2 >0,05 11 1 0 0 1 >0,05 16 14 15 7 36 >0,05 18 3 2 2 7 >0,05 31 6 10 0 16 >0,05 33 1 10 1 12 <0,001 35 3 7 0 10 <0,05 39 7 2 0 9 <0,01 45 6 0 0 6 <0,001 51 6 3 0 9 >0,05 52 10 4 0 14 <0,05 56 7 4 1 12 >0,05 58 10 7 1 18 >0,05 59 5 3 0 8 >0,05 * Метод углового преобразования Фишера. Таблица 4. Распределение уровня ВН ВПЧ при цервикальной патологии (число случаев) ВН ХЦ, n=67 CIN, n=74 РШМ, n=16 Всего р1-2 * Ниже порога клинической значимости <3 lg 33 (49%) 24 (32%) 4 (25%) 61 <0,01 Выше порога клинической значимости 3-5 lg 26 (39%) 34 (46%) 5 (31%) 65 >0,05 Выше порога прогрессии >5 lg 8 (12%) 16 (22%) 7 (44%) 31 <0,05 Всего 67 74 16 157 **2I=12,02; p<0,05. различий не наблюдалось, то после 35 лет отмечалась противоположная тенденция преобладания CIN относительно изолированного ХЦ (в 1,9 раза), т.е отмечалась возрастная зависимость встречаемости ХЦ. При количественном анализе результатов ВПЧ-типирования инфицированных женщин (n=102) установлено преобладание в шейке матки 1 типа ВПЧ ВР (64% случаев) относительно одномоментного выявления 2 (22%) и более типов (15%) ВПЧ (табл. 2). В отличие от доброкачественных заболеваний, моноинфицирование ВПЧ при РШМ наблюдалось в подавляющем большинстве случаев. Следует отметить, что при сравнении 1-й (основной) и 2-й группы нами не установлено статистически значимой связи между сочетанным характером инфицирования (количеством типов) и тяжестью цервикальной патологии, ассоциированной с ВПЧ (p>0,05). Качественный состав ВПЧ ВР представлен в табл. 3. При ХЦ чаще наблюдалось инфицирование 16, 39, 52, 58-м типами ВПЧ, при CIN преобладали 16, 31, 33-й типы ВПЧ, при РШМ - 16-й тип ВПЧ. При сравнении 1 и 2-й группы установлены различия по частоте встречаемости 39, 45, 52-го типов (доминировали при ХЦ, р<0,05), 33, 35, 45-го типов (доминировали при CIN, р<0,05), частота 16-го типа ВПЧ при этих заболеваниях не имела существенных различий. ВПЧ 6 и 11-го типа сопутствовал ВПЧ ВР в 3 наблюдениях 1-й группы в отличие от группы сравнения. Сопутствующая микрофлора в цервиковагинальном биотопе наблюдалась в основной группе в единичных случаях, включая С. trachomatis (2 случая), M. genitalium (2), Ureaplasma spp. менее 103 КОЕ/мл. Следует отметить ограниченное число исследований, посвященных анализу типирования ВПЧ при ХЦ, в отличие от предрака. Так, по данным литературы, самыми распространенными типами ВПЧ при ХЦ были 16 и 18-й [16], 16, 52, 53 и 61-й [7], по другим - 16, 18 и 58-й [5], в то время как при CIN наиболее часто встречающимися типами ВПЧ были 16, 33, 39, 52 и 58-й [7], 16 и 58-й типы [17]. Всем пациенткам (n=102) была определена вирусная нагрузка (ВН) ВПЧ, включая моно- и сочетанное инфициро вание, поэтому число исследований составило 157 (табл. 4). В основной группе в 33 (49%) случаях ВН не превышала 3 lg, в 26 (39%) наблюдениях ВН была в пределах 3-5 lg, ВН>5 lg отмечена в 8 (12%) случаях. При CIN ВН ниже порога клинической значимости наблюдалась в 24 (32%), выше порога клинической значимости - в 34 (46%) случаях, выше порога прогрессии - в 16 (22%) наблюденях. При РШМ нагрузка колебалась от клинически незначимой до превышающей уровень прогрессии. Сравнительный анализ показателя при ХЦ свидетельствовал о преобладании числа больных с ВН ниже порога клинической значимости относительно CIN и РШМ (р<0,05), диапазон 3-5 lg не имел статистически значимой зависимости при данных заболеваниях. В то же время ВН с превышением порога прогрессии доминировала при РШМ и CIN в сравнении с ХЦ (р<0,05). Определялась общая зависимость тяжести ВПЧ-ассоциированных заболеваний от ВН на примере субклинической формы CIN-РШМ (2I=12,02; p<0,05). По данным исследований ВН ВПЧ ВР положительно коррелирует с тяжестью поражения шейки матки и играет важную роль на следующем этапе - в мониторинге после лечения [8, 13, 18]. Не исключено, что пациенты с ХЦ имели преимущественно не персистирующую, а транзиторную форму ПВИ. Отсутствие ретерстирования через 12 мес и данных по наличию онкобелка Е7 не позволяет установить вид инфекции среди обследованных. Заключение 1. Среди обследованных пациенток установлен возраст зависимый характер субклинических проявлений ВПЧинфекции: относительное преобладание изолированного ХЦ в возрасте до 25 лет в сравнении с CIN I-III, имеющей численное преобладание у женщин после 35 лет (р<0,05). 2. ХЦ как субклиническая форма ПВИ не сопровождается различиями с CIN как по частоте сочетанной ВПЧ-инфекции (.2 типов), так и по частоте выявления большинства генотипов ВПЧ ВР (16, 18, 31, 51, 56, 58, 59-й); р>0,05, являясь соответственно предшественником цервикального предрака. 3. По результатам генотипирования у пациенток с ХЦ установлено относительное преобладание 45 и 52-го типов ВПЧ в сравнении с CIN, при которой наблюдалось повышение частоты выявления 33 и 35-го типов ВПЧ (р<0,05). 4. ХЦ сопровождается более частым выявлением клинически незначимого (<3 lg на 105) уровня вирусной нагрузки ВПЧ ВР (49%) в отличие от CIN (32%), при которой превышение порога прогрессии (>5 lg на 105) было выше, чем при цервиците (р<0,05).

About the authors

T V Klinyshkova

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: klin_tatyana@mail.ru
644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12

M S Buyan

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mam_agata@mail.ru
644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12

References

Supplementary files