Iodine deficiency during pregnancy. The effects and complications

Abstract

Iodine deficiency disorders are one of the most common problems in thyroidology and endocrinology. Due to the vulnerability to reduced consumption of iodine, a special interest in the study of the effects of iodine deficiency and its prevention are pregnant and lactating women, patients of reproductive age and children is shown.

Full Text

Йод - один из незаменимых микроэлементов организма человека, поступающий в организм с пищей и некоторыми лекарственными препаратами. К физиологическому потреблению йода относят дозы около 100-300 мкг/сут (табл. 1), а дозы выше 1000 мкг (1 мг) в день принято называть фармакологическими. При этом потребление йода, потенциально способное нарушать функциональную активность щитовидной железы (ЩЖ), обычно составляет десятки и сотни миллиграмм [1]. Единственной известной функцией йода является участие в синтезе гормонов ЩЖ. Его тяжелый дефицит может приводить к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию патологии неврологического развития плода. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международного совета по контролю йододефицитных заболеваний (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, ICCIDD) около 30% жителей из 130 стран мира живут в районах йодного дефицита [2]. В тех странах, где йодом не обогащают воду и пищевые продукты, основными источниками йода служат морепродукты (морская рыба, морские водоросли) и, в незначительной мере, зерно. Последствия тяжелого йодного дефицита называют йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ). Они включают: эндемический зоб, гипотиреоз, кретинизм, снижение рождаемости, увеличение детской смертности и др. (табл. 2). Состояния, развивающиеся на фоне недостаточного поступления йода в организм, могут предотвращаться проведением адекватной йодной профилактики. Беременность, как известно, является провоцирующим фактором для большого спектра тиреоидной патологии, в том числе для ЙДЗ. Вследствие усиленной потери йода с мочой, перехода к плоду и недостаточного его потребления возникает относительная йодная недостаточность. Суточная потребность в йоде для беременных и кормящих женщин выше, чем в общей популяции, и составляет около 250 мкг [2]. Женщины с тяжелым дефицитом йода более вероятно испытывают бесплодие, а беременность этой группы женщин может самопроизвольно прерваться, есть риск формирования врожденных аномалий у плода [2, 3], ведь йод и гормоны ЩЖ необходимы для полноценного роста и развития мозга плода. Кроме того, тяжелый дефицит йода у матери может привести к росту умственной отсталости или кретинизму у потомства. Даже легкий мате ринский дефицит микроэлемента связывают с более низким IQ у детей [4]. Физиология йода в организме Поступающий в организм йод быстро поглощается через желудок и кишечник. После поступления в кровоток он захватывается ЩЖ или экскретируется с почками (около 90% поступившего йода). Захват йода энергозависим и осуществляется с участием натрий-йодного симпортера, который экспрессирован на базолатеральной мембране тироцитов. Активность симпортера регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) и концентрацией циркулирующего йода. Как только ион йода поступает в тироцит, он окисляется тиропероксидазой и подвергается органификации, присоединяясь к остаткам тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине с образованием монойодтирозина и в дальнейшем - дийодтирозина. Молекулы моно- и дийодтирозина в процессе протеолиза в тиреоците синтезируются в виде тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Биологически активными являются не связанные с плазменными белками (свободные) фракции Т4 и Т3 [5, 6]. Патофизиологические аспекты Когда потребление йода недостаточно для синтеза гормонов ЩЖ, первоначально происходит снижение уровня Т4. Гипофиз улавливает низкие уровни циркулирующего Т4 и синтезирует большее количество ТТГ. В свою очередь ТТГ стимулирует рост и метаболическую активность тироцитов. Повышение уровня ТТГ и снижение запасов йода увеличивают производство T3, который в 4-5 раз более биологически активен, чем Т4, и требует меньшего количества атомов йода для биосинтеза. Рост производства Т3 приводит к поддержанию нормального уровня гормонов ЩЖ, несмотря на снижение Т4 вследствие дефицита йода. Эти процессы, как правило, помогают поддерживать нормальную функцию ЩЖ. Кроме того, гормоны ЩЖ дейодируются в печени и йод высвобождается обратно в кровоток для обратного захвата и повторного использования в ЩЖ. В то же время йод пассивно выводится с мочой с дополнительными небольшими потерями (около 10%) от желчеотделения в кишечнике [5, 6]. Дефицит йода - самая распространенная причина зоба в мире. Увеличение ЩЖ развивается как адаптивный процесс в ответ на низкое потребление йода [2, 3, 5]. Таблица 1. Рекомендуемый прием йода (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD, 2007) [2] Возраст Рекомендуемая доза йода, мкг Дошкольники (от 0 до 6 лет) 90 Школьники (от 6 до 12 лет) 120 Подростки (старше 12 лет) и взрослые 150 Беременные и кормящие женщины 250 Особый интерес при мониторинге ЙДЗ представляют беременные женщины и школьники. Этие группы населения более доступны для скрининга и легко уязвимы при дефиците йода. Диагностические мероприятия К методам определения йодной недостаточности в популяции относят: определение концентрации йода в моче (медиана йодурии - МеЙ), а также диетические опросники. Оценка объема ЩЖ, уровень тиреоглобулина (ТГ) в высушенном пятне цельной крови, уровень ТТГ помогают в оценке ЙДЗ. При этом, к сожалению, отсутствуют надежные тесты диагностики йододефицита у отдельных пациентов [3]. МеЙ - основной метод измерения различий потребления йода в популяциях. В общей популяции в норме МеЙ должна составлять 100-199 мкг/л, а среди беременных женщин - 150-249 мкг/л. При этом эпидемиологическую оценку потребления йода (мкг/л) в популяции оценивают как недостаточное при МеЙ<150, достаточное при результатах 150-249, при 250-499 - повышенное, а при цифрах 500 и более - избыточное потребеление [2, 7]. Для кормящих женщин и детей младше 2 лет МеЙ>100 мкг/л может быть принята за норму. Хотя потребление йода у кормящих женщин, по требованиям, не отличается от таковых у беременных, но показатель МеЙ ниже в связи с выведением йода из организма с грудным молоком [3]. Определение МеЙ оценивает содержание йода в рационе питания только на время измерения, в то время как размер ЩЖ может отражать содержание йода в рационе питания в течение длительного времени. Традиционными методами оценки размеров ЩЖ являются осмотр и пальпация (табл. 3). Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, в свою очередь, позволяет получить более точные представления о размерах и структуре. Патологическим увеличением ЩЖ по УЗИ следует считать превышение ее объема у женщин более 18 мл. Влияние йодного дефицита в период беременности на функцию и объем ЩЖ матери Результаты исследований функции ЩЖ в присутствии легкой йодной недостаточности, как правило, в пределах нормы. Тем не менее у пациентов с эутиреозом в условиях йодного дефицита сывороточные уровни ТТГ могут быть нормальными и/или иметь тенденцию к увеличению [8-11]. Лишь при тяжелом дефиците йода более вероятно развивается гипотиреоз [5], сопровождающийся повышенными значениями ТТГ и снижением уровней Т3 и Т4. Несколько рандомизированных клинических исследований показали увеличение объема ЩЖ женщин, не принимавших йода во время беременности, в сравнении с пациентками, принимавшими препараты йода [8, 9, 12]. Эффект йодной профилактики на функциональное состояние ЩЖ и психомоторные функции новорожденных В систематическом обзоре и метаанализе P.Taylor и соавт. было показано, что коррекция легкого и умеренного дефицита йода предотвращает увеличение объема ЩЖ матери и новорожденного. И, кроме того, дозы йода в диапазоне 200-300 мкг были в равной степени эффективны при оценке параметров ЩЖ новорожденных [13]. Долгосрочная йодная профилактика в ряде исследований показала себя более эффективной. Таблица 2. ЙДЗ в разных группах населения (адаптировано по [2]). Возрастные группы населения Возможные осложнения дефицита йода Любой возраст Зоб Гипотиреоз Повышенная восприимчивость к ядерной радиации Плод Самопроизвольный аборт Мертворождение Врожденные аномалии Перинатальная смертность Новорожденные Эндемический кретинизм, включая слабоумие в сочетании смутизмом, спастической диплегией, косоглазием, гипотиреозоми низкорослостью Младенческая смертность Дети и подростки Задержка психического развития Задержка физического развития Йодиндуцированный тиреотоксикоз Взрослые Ухудшение умственных способностей Йодиндуцированный тиреотоксикоз Таблица 3. Клиническая оценка зоба (ВОЗ, 2001) Степень увеличения ЩЖ Характеристика 0 Зоба нет (объем долей не превышает размер дистальнойфаланги большого пальца обследуемого) 1 ЩЖ визуально не изменена. Пальпируются увеличенные доли или есть узловые образования (даже без увеличения общегообъема) 2 ЩЖ визуально увеличена при нормальном положении шеи Исследования, проведенные в йододефицитных районах, показали, что йодная профилактика уменьшала возникновение эндемического кретинизма [14-16]. Так, метаанализ N.Bleichrodt и M.Born, включающий 21 наблюдательное исследование, сообщил о дефиците IQ у людей с при любой степени недостаточности йода [17]. Недавний Кохрановский обзор, содержащий 26 проспективных исследований, показал тенденцию к уменьшению зоба у детей, но обнаружил смешанные результаты для когнитивных и психомоторных функций [18] . В другом обзоре шести проспективных контролируемых исследований Co chrane в общей популяции наблюдались благоприятные эффекты йодной профилактики на темпы сокращения объема ЩЖ [19]. В обзоре M.Zimmermann были рассмотрены неблагоприятные последствия дефицита йода от легкой до умеренной степени тяжести во время беременности и в детстве. Им также были подчеркнуты преимущества йодной профилактики на показатели материнской ЩЖ и необходимость в дополнительных данных о результатах младенческого нейроразвития [20]. В районах тяжелого йодного дефицита гипотироксинемия у матери и плода может вызвать кретинизм и отрицательно влиять на умственное развитие у детей. Для того чтобы предотвратить повреждение плода, препараты йода следует применять до наступления или начиная с ранней стадии беременности [14, 15]. Принципы коррекции дефицита йода во время беременности Почти во всех странах основной стратегией устойчивого устранения дефицита йода остается йодирование соли [7]. Для того чтобы обеспечить адекватное содержание йода в период беременности, в идеале должно быть достаточное потребление микроэлемента (.150 мкг/сут) женщиной до зачатия с целью поддержания интратиреоидных запасов. Достаточное потребление йода должно продолжаться и в период кормления грудью. В странах или регионах, где менее 90% домохозяйств использует йодированную соль и средний показатель концентрации МеЙ у школьников менее 100 мкг/л, у женщин детородного возраста, особенно при планировании бере менности, ежедневная необходимая пероральная доза йода или калия иодида с целью удовлетворения рекомендуемого потребления микроэлемента составляет 150 мкг/сут, а у беременных и кормящих - 250 мкг/сут [14, 15]. С 2007 г. установлены новые нормы потребления йода для разных категорий населения (см. табл. 1). Для беременных и кормящих женщин требуется ежедневный прием калия йодида в дозе 250 мкг/сут, содержащий стандартизированную дозу йода [2], что способно обеспечить стабильное поступление в организм йода в количестве, соответствующем потребности организма матери и плода.