A comprehensive approach to the treatment of infertility caused by inflammatory diseases of the pelvic organs

Full Text

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) играют ведущую роль в структуре гинеколо- гической патологии репродуктивного возраста и яв- ляются одной из основных причин бесплодия, становясь при этом не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ряда авторов наблюдается рост удельного веса стертых клинических форм, что затрудняет диагно- стику и препятствует своевременному лечению пациенток, способствуя формированию и прогрессированию хрони- ческого воспалительного процесса [1, 2]. Синдром воспали- тельного ответа, возникающий при данной форме заболе- вания, характеризуется гемостазиологическими (гипер- коагуляция, локальный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), иммунологическими (локальная продукция цитокинов с выбросом в системный кровоток), гемодинамическими нарушениями, дисбалан- сом оксидативного гомеостаза и нарушением формирова- ния компенсаторного противовоспалительного ответа [3]. Оперативное лечение, выполняемое для коррекции ре- продуктивной функции при данных патологических со- стояниях, по современным стандартам включает разные по объему и направленности гинекологические вмешатель- ства, а также использует различные по характеру оператив- ные доступы. В практике в основном применяется сочетание двух - абдоминального (лапароскопия) и влагалищ- ного (гистероскопия). Только путем такого подхода воз- можна точная диагностика и коррекция бесплодия. Данные методы лечения имеют высокую эффективность, однако в процессе их применения у пациенток возможны обострение хронического воспалительного процесса, ак- тивация системы гемостаза, а в ряде случаев - и срыв адап- тационных систем, особенно при наличии изменений в свертывающей системе крови еще до начала лечения. А по данным ряда авторов, длительно существующий воспали- тельный процесс органов малого таза сопровождается дис- балансом сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем [4]. Поэтому исследование гемостазиологического фона, предшествующего терапии, а также выбор наиболее щадящих методов лечения являются необходимыми для профилактики возможных осложнений. Как правило, данный вид оперативного лечения сопро- вождается курсом антибактериальной терапии, продолжи- тельность и интенсивность которого определяются степе- нью распространенности и выраженности воспалитель- ного процесса. Для снижения риска генерализации инфек- ции в условиях операционного стресса применяют курсы профилактического противовоспалительного лечения (антибиотикотерапия), что может привести к нарушению микробиоценоза влагалища. У здоровой женщины микрофлора половых органов представляет собой комплексную, динамическую микро- экосистему, включающую, кроме лактобацилл, факульта- тивные аэробы и анаэробы. В состав нормальной микро- флоры влагалища могут входить в диагностически не- значимых количествах Gardnerella vaginalis, Mycoplasma ho- minis, Ureaplasma urealyticum, дрожжеподобные грибы рода Candida и анаэробные бактерии [5, 6]. Оперативное лече- ние, выполненное из двух доступов, в сочетании с профи- лактической антибактериальной терапией препаратами широкого спектра уменьшает долю лактобацилл в составе микрофлоры влагалища, что в свою очередь приводит к увеличению колонизации влагалища условно-патоген- ными микроорганизмами и развитию локального инфек- ционного процесса [7-9], манифестирующего в виде бакте- риального вагиноза (БВ) или вульвовагинального канди- доза (ВВК). Все эти побочные факторы, сопутствующие оператив- ному лечению и дальнейшей проводимой терапии, могут явиться в дальнейшем потенциальной причиной осложне- ний гестационного периода, что нивелирует результат даже самой блестяще выполненной операции и адекватно подобранного консервативного лечения. Таким образом, целью нашего исследования было разра- ботать тактику комплексного лечения пациенток с беспло- дием, вызванным хроническими ВЗОМТ, для улучшения ка- чества прегравидарного этапа и снижения риска репродук- тивных потерь при наступлении желанной беременности. Материалы и методы В настоящее исследование вошли 70 пациенток с хрони- ческим воспалительным процессом органов малого таза, первичным или вторичным бесплодием. Средний возраст наблюдаемых составил 26,2±3,2 года. Диагноз был установ- лен на основании жалоб, данных анамнеза, гинекологиче- ского исследования, эхографических и эндоскопических критериев, а в последующем - подтвержден морфологиче- ски. При выявлении во время операции эндометриоза па- циентки были исключены из обследуемой группы. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин ре- продуктивного возраста. Всем пациенткам было произведено оперативное эндо- скопическое лечение из двух доступов, хирургическая ла- пароскопия - в объеме разделения спаек, при необходимо- сти - удаления маточных труб, наложения противоспаеч- ного геля - и гистероскопия с биопсией эндометрия, а также произведен забор материала для бактериологиче- ского исследования содержимого брюшной полости и по- лости матки. В послеоперационном периоде пациенткам назначалась профилактическая антибактериальная терапия широкого спектра действия (цефалоспорины II поко- ления) коротким курсом. Исследование носило проспективный характер. Паци- ентки наблюдались в течение всего срока стационарного лечения, а также в течение 1 и 3 мес послеоперационного периода. Всем пациенткам были проведены полное кли- нико-лабораторное обследование, а также генотипирова- ние по наиболее значимым тромбофилическим полимор- физмам. Генотипирование осуществляли в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V), F2 (G20210A, протромбин), MTHFR (C677T, 5,10-метилентет- рагидрофолатредуктаза), SERPINE1 (4G/5G, ингибитор ак- тиватора плазминогена-1 - PAI-1). Источником ДНК для генотипирования были образцы крови, которые собирали в вакутейнеры, содержащие этилендиаминтетрауксусную кислоту, и хранили при -20--80˚C до выделения ДНК. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью наборов реактивов Diatom DNA Prep 200, основанных на использовании гуанидинтиоцианата и Nucleus-сор- бента (Isogene Lab. Ltd, Россия). Выделенную ДНК хранили в морозильной камере при -20˚С. Генотипирование проводили с использованием оригинальных тест-систем, разработанных в ФГБУН «Институт биоорганической химии имени академиков М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова», основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с аллель-специфическими зондами. Изменение влагалищной микрофлоры оценивалось по наличию или отсутствию жалоб у пациенток, оценке объ- ективных клинических симптомов, таких лабораторных показателей, как количество лейкоцитов, соотношение лейкоцитов и эпителия, наличие ключевых клеток, состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом иссле- довании, pН-метрия вагинальной среды. Верификация ди- агноза БВ осуществлялась с использованием клинико-ла- бораторных критериев Амселя. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ. Вы- числяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (Se). Производили расчет показателей структуры (в %). Для сравнения долевых показателей (%) использо- вали критерий - угловое преобразование Фишера (tf). Для проверки гипотез использовали показатели, выдаваемые расчетными модулями программы. Для выявления связи между признаками определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Характер взаимосвязи призна- ков оценивали по общепринятым методикам. Результаты и обсуждение Возраст пациенток колебался от 23 до 39 лет. Анализ анамнестических данных показал, что клинические про- явления заболевания в той или иной мере присутствовали в 100% наблюдений. Диагноз бесплодия был установлен в ре- зультате отсутствия беременности в течение 1 года и более и проведенных клинико-лабораторных, ультразвукового и рентгенологических исследований. При оценке данных генетического исследования был сделан вывод, что у пациенток с хроническими ВЗОМТ встречаемость такой значимой тромбофилической мута- ции, как полиморфизм в гене F5 (мутация FV Leiden, ген ко- дирует фактор V) никак статистически не отличалась от па- циенток контрольной группы и общепопуляционных значений. Причем мутации в гомозиготном состоянии не было обнаружено ни в основной, ни в контрольной группе. Данная мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу, частота встречаемости гетерозиготы G/A в европей- ской популяции составляет 2-15%. В нашем исследовании данный вариант генотипа встречался достаточно редко, что не отличалось от общепопуляционных показателей и составило 2,85% (n=2) наблюдений. У пациенток группы контроля частота встречаемости данного генотипа соста- вила 5% (n=2), при проверке критерия значимости эти по- казатели не имели достоверных различий. Носительство аллеля A при полиморфизме G20210A гена протромбина (F2) является одной из возможных причин врожденных тромбофилий высокого риска. Частота встречаемости патологического А-аллеля в общей популяции со- ставляет 1-4%. Частота варианта генотипа G/A в нашем ис- следовании составила: у пациенток основной группы - 1,42% (n=1), а в контрольной группе данного варианта вы- явлено не было. При проверке критерия значимости досто- верных различий мы не получили, а полученные нами дан- ные не отличаются от общепопуляционных и ранее полу- ченных нами значений [9]. При оценке данных по полиморфизму MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) было установ- лено, что минорный генотип Т/Т у пациенток обследуемой группы наблюдался в 2,85% (n=2) наблюдений, а в конт- рольной группе генотип Т/Т был выявлен в 2,5% (n=1) слу- чаев. Таким образом, мы обнаружили, что у пациенток с ВЗОМТ неблагоприятный гомозиготный мутантный гено- тип Т/Т не встречается чаще, чем в обычной популяции. Полученные нами данные в отношении частоты встре- чаемости полиморфизма MTHFR несколько отличаются от результатов, ранее опубликованных по этой проблеме [4]. В нашем исследовании гетерозиготная мутация в гене MTHFR встречается статистически в том же проценте слу- чаев у пациенток с воспалением, что и в контрольной группе. Нами была произведена оценка данных гена PAI-1 - SER- PINE1 в обследуемой нами группе. Ген PAI-1 - SERPINE1 находится на длинном плече хромосомы 7 (7q21.3-q22). Ис- следуемый полиморфизм гена находится в промоторной области гена, представляет собой делецию одного остатка G в положении 675 и известен как полиморфизм 4G/5G. В промоторной области гена PAI-1 есть участок, который может содержать последовательность либо из 4 оснований гуанина (4G), либо из 5 оснований гуанина (5G). В резуль- тате такой промоторной мутации повреждается сайт свя- зывания с ингибиторами транскрипции, что приводит к повышению уровня транскрипции гена, увеличению кон- центрации PAI в плазме крови, понижению уровня плаз- мина и, соответственно, уменьшению скорости протеолиза фибринового сгустка. Поскольку у человека имеется 2 ко- пии каждого гена, в популяции возможны 3 варианта гено- типа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G. Таким образом, в крови людей, имеющих вариант 4G/4G, концентрация PAI-1 значительно выше, чем у людей, имеющих варианты 5G/5G и 5G/4G, что сопровождается значительным повышением риска тром- бообразования. В нашем исследовании у пациенток с хро- ническими ВЗОМТ вариант 4G/4G встречался у 22 пациен- ток (31,4%), что статистически не отличается от пациенток контрольной группы - 11 (27,5%), при этом вариант гено- типа 5G/5G встречался у 20 (28,5%) и 11 (27,5%) соответ- ственно (см. рисунок). Нами было оценено состояние свертывающей системы крови пациенток (гемостазиограмма) до лечения, на 3-й день после операции и через 1 и 3 мес после хирургического вмешательства. При лабораторном подтверждении наруше- ний в системе гемостаза (гиперкоагуляции, гиперагрегации тромбоцитов) им была назначена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), способствующая нормализации состояния системы гемостаза, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство само по себе яв- ляется серьезным провоцирующим фактором для повышен- ного тромбообразования. Помимо неспецифической, при выявлении серьезного дисбаланса, проводилась и специфи- ческая профилактика ВТЭО препаратами низкомолекуляр- ного гепарина, которые назначали в течение 7 дней после- операционного периода. Учитывая наличие специфической профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде, со- стояние гемостаза в раннем послеоперационном периоде не отражает истинной картины течения заболевания и не мо- жет служить критерием влияния патологического процесса на систему гемостаза, поэтому мы сравнили состояние гемо- стаза до оперативного лечения и в отдаленном периоде (че- рез 1 мес). При оценке показателей системы гемостаза об- следуемой нами группы до оперативного лечения и спустя 1 мес нами получены следующие результаты (табл. 1). Как этап восстановительного лечения пациенткам был назначен также курс физиотерапии. При анализе показателей системы гемостаза у пациенток обследуемой группы можно сделать вывод об активации прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза, что при удлинении фибринолитической актив- ности плазмы (ФАП) служит неблагоприятным гемостазио- логическим фоном на этапе прегравидарной подготовки. Укорочение активированного частичного тромбопласти- нового времени (АЧТВ), выявленное у данных пациенток изолированно, не имеет диагностической ценности, од- нако изменение данного показателя в совокупности с из- менениями во внешнем пути свертывания, вероятно за счет тканевого фактора, а также снижения антикоагулянтной активности, может привести к проблемам уже на ранних сроках беременности. Все полученные нами результаты оценки гемостазиограммы у пациенток с ВЗОМТ не носят фатального характера, однако это формирует неблагопри- ятный гемостазиологический фон, который невозможно не учитывать. После оценки системы свертывания крови в послеопера- ционном периоде было установлено, что в течение 1-го ме- сяца после лечения у большинства пациенток показатели системы гемостаза не достигли нормальных значений, а статистически остались в пределах дооперационного пе- риода, что свидетельствует о том, что длительно текущий воспалительный процесс, а также носительство вирусной инфекции приводят к изменениям, коррекция которых возможна только путем индивидуального комплексного подхода, что также является основанием для назначения препаратов, нормализующих гемостаз на прегравидарном этапе лечения. Вторым этапом обследования пациенток в послеопера- ционном периоде был контроль микрофлоры влагалища, что особенно актуально ввиду особенностей проведенного оперативного лечения и проведенной профилактической антибактериальной терапии. Всем пациенткам выполнены бактериоскопическое и бактериологическое исследова- ния, а также ПЦР-диагностика и иммуноферментный ана- лиз (определение антител классов иммуноглобулинов M и G). До оперативного лечения у всех пациенток при микро- скопии вагинальных выделений выявлены единичные лей- коциты (1-5 в поле зрения микроскопа), отсутствие ключе- вых клеток, нормальное количество лактобацилл, pH коле- бался в пределах от 3,8 до 4,2. Вместе с тем 28 (40%) пациен- ток были носителями вирусной инфекции и 12 (17%) - смешанной вирусной инфекции. Чаще всего встречались вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) , цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр. Контрольное исследование прово- дилось на 30-й день послеоперационного периода. Поиск средств, способных создавать и поддерживать условия для жизнедеятельности лактобацилл, оправдан в связи с распространенностью состояний, способствующих их снижению. В этом отношении особого внимания заслу- живает Эпиген Интим - 0,1% спрей для наружного и мест- ного применения, содержащий в своем составе активиро- ванную глицирризиновую кислоту и ряд дополнительных органических кислот (яблочную, фумаровую, аскорбино- вую, фолиевую), и рекомендующийся как местно действую- щее иммуностимулирующее, противовоспалительное, ре- генерирующее и противовирусное средство. Действующее вещество Эпиген Интим («Хемигруп Франс С.А.», Фран- ция) - активированная глицирризиновая кислота (0,1 г), полученная из экстракта корня солодки голой (Glycyrrhiza glabra). Нами было проведено исследование по изучению актив- ности данного препарата в послеоперационном периоде у пациенток с хроническими ВЗОМТ. Пациентки были раз- делены на 2 группы: 1-ю составили 35 женщин, получавших стандартную схему противовоспалительной и антимико- тической терапии в послеоперационном периоде; 2-ю группу составили 35 пациенток, которым помимо стан- дартной схемы назначали по 2 дозы спрея 0,1% для наруж- ного и местного применения Эпиген Интим 2 раза в день в течение 14 дней вагинально. На 30-й день проведены повторные микробиологиче- ские исследования. Оценили количество лейкоцитов, соот- ношение лейкоцитов и эпителия, наличие ключевых кле- ток, состав влагалищной микрофлоры при микроскопиче- ском исследовании, проводили бактериологические иссле- дования, рН-метрию вагинальной среды, а также ПЦР-диаг- ностику и иммуноферментный анализ. Верификация диаг- ноза БВ осуществлялась с использованием клинико-лабо- раторных критериев Амселя. У 8 (22,8%) пациенток 1-й группы и 3 пациенток (8,5%) 2-й группы на 30-й день выявлены патологические влагалищные выделения (р<0,05). То есть после проведения перечисленных исследований нами выявлены достоверно лучшие результаты во 2-й группе пациенток, получавших Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного при- менения в составе комплексной терапии (табл. 2). При этом корреляционной связи между нарушением микрофлоры и активацией системы гемостаза у данного контингента больных выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного применения в послеоперационном периоде достоверно снижает риск возможных побочных эффектов, что связано со снижением колонизации микрофлоры влагалища условно-патогенными микроорганизмами в результате увеличения доли лактоба- цилл во влагалищном содержимом, а также, обладая проти- вовирусной активностью, препятствует активации вирус- ной инфекции. Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного применения может быть включен в схему веде- ния пациенток с бесплодием, вызванным ВЗОМТ, получающих хирургическое эндоскопическое лечение для улучшения результатов прегравидарной подготовки. После получения результата гистологического исследования хронический эндометрит обнаружен у 21 (30%) па- циентки. Такой высокий процент хронического поврежде- ния эндометрия еще раз подтверждает необходимость нормализации его функции, которая подвергается коррек- ции путем улучшения микроциркуляции, физиолечением и гормональной терапией. Назначение гормонального лече- ния без коррекции гемостаза может усугубить неблагопри- ятный гемостазиологический фон и стать одной из воз- можных причин репродуктивных неудач. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что тактика ведения пациенток с бесплодием, вызванным ВЗОМТ, должна быть комплексной, направленной на улучше- ние результатов прегравидарной подготовки. В состав ком- плексного лечения помимо хирургической тактики должна быть включена нормализация системы гемостаза, подготовка эндометрия с применением физиотерапии и в последую- щем - гормональная терапия, а также меры профилактики обострений хронической бактериально-вирусной инфек- ции. Только такой комплекс мероприятий может улучшить репродуктивный прогноз в данной группе пациенток.

About the authors

I A Lapina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: doclapina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L A Ozolinia

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ozolinya@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N I Nasyrova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Central Clinical Hospital of Civil Aviation

Email: ni_nasyrova@mail.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Ivankovskoe sh., d. 7

L I Patrushev

M.M.Shemiakin and Yu.A.Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry

Email: lev-patrushev@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, GSP-7, ul. Miklukho-Maklaia, d. 16/10

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

K R Bondarenko

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karinabond@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References