The role of assisted hatching in in vitro fertilization cycles: a literature review

Abstract

Objective: systematic review to determine the role of assisted hatching in the IVF cycles. Materials and methods. We searched the MEDLINE base (2005 to February 2016) and included all articles related to the question. Results. Possible mechanisms and efficiency of assisted hatching in embryo implantation are described below as well as possible factors that influence the efficiency of spontaneous hatching. Conclusions. The included trials provided insufficient data to investigate the role of different types of the assisted hatching in clinical pregnancy rate, live birth rate and development of multiple gestations.

Full Text

Введение В последние годы, несмотря на успешное развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), вопросы повышения эффективности лечения бесплодия в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) остаются по-прежнему актуальными. По данным J.Gunbi и соавт. [1], только 1/3 циклов ВРТ приводит к наступлению беременности и около 1/4 из них - к рождению ребенка. Самым простым подходом к повышению этих показателей является перенос одновременно нескольких эмбрионов, однако это сопряжено с высокой вероятностью развития многоплодной беременности [2]. Повышение результативности ВРТ невозможно без изучения механизмов регуляции имплантации. Наступление беременности во многом зависит от 3 составляющих: рецептивности эндометрия, функционально полноценного эмбриона, способного к имплантации, и доставки эмбриона к зоне имплантации [3]. Во время преимплантационного развития млекопитающих эмбрион находится внутри гликопротеиновой оболочки, которая носит название «зона пеллюцида» (блестящая оболочка) [4]. Выход бластоцисты из зоны пеллюцида - важный и завершающий этап преимплантационного развития. Неспособность эмбриона к выходу из зоны пеллюцида может быть одним из факторов, приводящих к нарушению имплантации, что может приводить к отсутствию самостоятельной беременности или к неудачам ЭКО. Выход эмбриона из блестящей оболочки обозначают термином «хетчинг », а искусственное разрушение этой оболочки в программах ВРТ - «вспомогательный хетчинг». Вспомогательный хетчинг является методикой, разработанной с целью повышения частоты имплантации эмбриона [4]. В условиях in vitro хетчинг происходит на 5-6-й день развития путем разрыва оболочки и выхода бластоцисты через образовавшуюся щель. Разрыв оболочки связан с двумя факторами: 1) клетки трофэктодермы выделяют протеолитический фермент катепсин, растворяющий участок зоны пеллюцида; 2) бластоциста увеличивается в размерах и механически разрывает зону пеллюцида. В условиях in vivo могут действовать дополнительные факторы, приводящие к растворению блестящей оболочки, что способствует более быстрому и эффективному хетчингу. Причины неудач хетчинга Далеко не все бластоцисты способны осуществить хетчинг, даже если зона пеллюцида надорвана. Бластоциста затрачивает определенное время (от нескольких часов до суток), чтобы освободиться из надорванной оболочки. Длительный или неудачный хетчинг может быть фактором, снижающим частоту наступления беременности в программах ЭКО. На неэффективность хетчинга оказывают влияние такие факторы, как толщина блестящей оболочки, изменение ее структуры и отсутствие дифференцировки клеток трофобласта [5, 6]. В циклах ВРТ часто можно наблюдать появление ооцитов и эмбрионов с нарушенной зоной пеллюцида - уплотнением, деформацией и изменением ее строения. Было показано, что утолщение или затвердевание зоны пеллюцида провоцируется средой культивирования [7] или криоконсервацией эмбрионов [8]. В настоящее время большое внимание уделяется генетическим причинам неудач хетчинга. У человека зона пеллюцида состоит из 4 гликопротеинов, носящих название ZP1-ZP4 [9, 10]. Аномальная продукция или секреция этих гликопротеинов может приводить к изменению структуры зоны пеллюцида и неспособности связывания с ней сперматозоидов, что приводит к нарушению оплодотворения. Гликопротеины ZP2, ZP3 и ZP4 могут связываться с капацитирующими сперматозоидами и/или сперматозоидами, вступающими в акросомную реакцию [11]. Гликопротеины ZP3 и ZP4 могут вызывать акросомную реакцию [12]. Роль человеческого ZP1 в связывании со сперматозоидами и в провоцировании акросомной реакции до конца не изучена [13]. По результатам опытов на мышах, нокаутированных по генам блестящей оболочки, все три мышиных гликопротеина (ZP1-ZP3), вероятно, необходимы для сохранения структуры зоны пеллюцида, поскольку исключение хотя бы одного из этих гликопротеинов влечет за собой нарушение структуры оболочки [14] или даже ее полное разрушение [15, 16]. В работе R.Pоk kylа и соавт. было выявлено, что полиморфизм генов ZP1-ZP4 у женщин в программах ВРТ часто сочетается с разными аномалиями блестящей оболочки (тонкая, толстая, овальная, удвоенная), а полная потеря ZP2 может привести к истончению блестящей оболочки так же, как это наблюдается у мышей, нокаутированных по гену ZP2. Участие катепсинов в хетчинге было показано на модели сирийского хомячка. Продемонстрировано, что экзогенное добавление катепсинов L, P или B ведет к полному растворению блестящей оболочки. Также было продемонстрировано, что в период, предшествующий хетчингу, наблюдаются повышенная экспрессия и синтез катепсинов L и P [17]. В человеческом геноме присутствуют гены катепсинов L (CTSL) и B (CTSB). Экспрессия катепсина L была отмечена в клетках трофэктодермы и внутренней клеточной массы [18], однако роль катепсинов в хетчинге у человека требует дальнейшего изучения. Эффективность вспомогательного хетчинга Считается, что процедура вспомогательного хетчинга улучшает результативность программ ВРТ, что объясняется 3 причинами [19]. Во-первых, вспомогательный хетчинг показан в случае невозможности естественного хетчинга, например, при утолщении или затвердевании зоны пеллюцида. Во-вторых, вспомогательный хетчинг ведет к более раннему выходу бластоцисты из зоны пеллюцида, что соответствует сдвигу окна имплантации, часто наблюдаемому в циклах ВРТ. В-третьих, открытие или истончение зоны пеллюцида может приводить к улучшению взаимодействия между бластоцистой и эндометрием посредством метаболитов, факторов роста и других мессенджеров [20]. Согласно данным Кохрановского метаанализа, проведенного S.Carney и соавт. [4], проведение вспомогательного хетчинга способствовало увеличению частоты наступления беременности у женщин в циклах ВРТ (отношение шансов - ОШ 1,13, 95% доверительный интервал - ДИ 1,01-1,27). При этом стоит обратить внимание на ограничения данного исследования. Во-первых, только в 9 из 31 включенных в анализ исследований конечной точкой была частота живорождения (255 наблюдений), поэтому нельзя сделать вывод о влиянии проведения процедуры вспомогательного хетчинга на данный показатель (ОШ 1,03, 95% ДИ 0,85-1,25). Во-вторых, авторы отмечают высокую гетерогенность включенных в анализ исследований. При проведении стратификационного анализа было отмечено более значительное увеличение частоты наступления беременности при сравнении пациенток с плохим и нормальным прогнозом наступления беременности (ОШ 1,49, 95% ДИ 1,19-1,85) и при сравнении пациенток с наличием и отсутствием неудачных попыток ЭКО/ИКСИ (англ. ICSI - IntraCytoplasmic Sperm Injection, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) в анамнезе (ОШ 1,42, 95% ДИ 1,11-1,81) по сравнению с эффективностью вспомогательного хетчинга в общей когорте пациентов программ ВРТ (ОШ 1,13, 95% ДИ 1,01-1,27) [4]. Аналогичное повышение частоты наступления беременности только для пациенток с плохим прогнозом наступления беременности было продемонстрировано в метаанализе W.Martins и соавт. [19]. В литературе получены данные об эффективности вспомогательного хетчинга у женщин старшего репродуктивного возраста (более 38 лет), при получении эмбрионов плохого качества, при высоком уровне фолликулостимулирующего гормона в крови, переносе эмбрионов после криоконсервации и толщине зоны пеллюцида более 15 мкм [4, 21, 22]. При этом четких доказательств эффективности вспомогательного хетчинга у пациентов без наличия показаний к проведению данной методики получено не было. Рандомизированные исследования по изучению эффективности вспомогательного хетчинга в общей когорте пациентов программ ВРТ показали отсутствие разницы в частоте наступления беременности [4, 23]. Таким образом, выделение групп пациентов, нуждающихся в проведении вспомогательного хетчинга, остается актуальной задачей. Методы выполнения вспомогательного хетчинга Первым методом вспомогательного хетчинга стал механический вспомогательный хетчинг, который был проведен J.Cohen и соавт. в 1990 г. [24]. Этот метод представляет собой механическое воздействие для создания отверстия в прозрачной оболочке эмбриона и также носит название частичного рассечения блестящей оболочки [24]. Химический вспомогательный хетчинг также был описан и предложен J.Cohen и соавт. в 1990 г. [24] и включает использование кислого раствора Тироде, который наносится микроиглой для создания отверстия в блестящей оболочке. При этом кислый раствор Тироде является эмбриотоксичным и при нарушении методики может повлиять на жизнеспособность эмбрионов. В последнее время применяется лазерный хетчинг, предложенный Y.Tadir и соавт. в 1991 г. [25]. Инфракрасный бесконтактный лазерный диод позволяет выполнить быстрый, точный и легко контролируемый лизис зоны пеллюцида. Размер отверстия можно регулировать за счет изменения времени воздействия лазерного луча: чем дольше время воздействия, тем больше будет отверстие. Еще одним методом вспомогательного хетчинга является истончение зоны пеллюцида при помощи пьезоэлектрического микроманипулятора. Пьезоманипулятор создает высокочастотную микровибрацию, что ведет к появлению конических углублений на ограниченном участке зоны пеллюцида. Метод показал свою эффективность в группе пациенток с плохим прогнозом наступления беременности при условии высокого качества эмбрионов, но не у пациенток с эмбрионами низкого качества [26, 27]. Однако в дальнейшем метод вспомогательного хетчинга с использованием пьезоэлектронного манипулятора не получил широкого распространения по причине упомянутого ограничения возможностей применения метода. При сравнении эффективности перечисленных методов выполнения вспомогательного хетчинга (механического, лазерного и химического) значимых различий в частоте имплантации и живорождения выявлено не было [28, 29]. Новым подходом к вспомогательному хетчингу является полное растворение блестящей оболочки ферментативным способом при помощи проназы. При этом происходит непродолжительное (около 60 с) воздействие фермента на блестящую оболочку с последующим полным ее растворением. В результате бластоциста оказывается полностью свободной от блестящей оболочки, что исключает возможность неудачи имплантации по причине нарушения хетчинга. При недостаточном истончении зоны пеллюцида допускается повторное воздействие проназы в течение 30-60 с [29]. Безопасность проназного хетчинга продемонстрировали C.Fong и соавт. в 2001 г. [30]: бластоцисты подвергались воздействию стандартной концентрации проназы в течение разного времени, после чего проводилась их морфологическая оценка при помощи световой и трансмиссионной электронной микроскопии. При этом не было выявлено видимых различий между бластоцистами, на которые воздействовали проназой, и бластоцистами, совершившими естественный хетчинг. При увеличении времени экспозиции раствора проназы до 2 мин были выявлены изменения морфологии бластоцист, визуализируемые при электронной микроскопии (клетки трофэктодермы приобретали кубическую форму). Увеличение времени экспозиции до 5 мин приводило к коллапсу бластоцист и грубым морфологическим нарушениям трофэктодермы, видимым при световой микроскопии [30]. Таким образом, в отличие от всех перечисленных методов вспомогательного хетчинга проназный хетчинг имеет 100% эффективность, однако требует от эмбриолога высокой скорости работы и точности соблюдения методики. Осложнения вспомогательного хетчинга Вспомогательный хетчинг может быть связан со специфическими осложнениями, не зависящими от самой процедуры ЭКО, в том числе с необратимым повреждением всего эмбриона или его отдельных бластомеров. Кроме того, манипуляции на зоне пеллюцида могут быть связаны с повышенным риском развития монозиготной беременности [31, 32]. Размер создаваемого во время частичного вспомогательного хетчинга отверстия в зоне пеллюцида влияет на развитие тех или иных осложнений. При образовании маленького отверстия бластомер может ущемиться и не завершить хетчинг [33]. И, наоборот, бластомеры могут быть потеряны через большое отверстие до установления между ними плотных связей. Это способствует развитию монозиготной беременности или гибели эмбриона [24]. Монозиготная беременность в программах ВРТ Монозиготная беременность является предметом повышенного интереса врачей и исследователей. Риск перинатальной смертности при монозиготной беременности в 2-3 раза выше, чем при дизиготной беременности [32]. По данным метаанализа [34], риск монозиготной беременности при применении методов ВРТ возрастает в 2,25 раза в сравнении с общепопуляционным риском (0,8-0,9% по сравнению с 0,4%). Перенос эмбриона на стадии бластоцисты повышал риск монозиготной двойни в 4,2 раза, оплодотворение методом ИКСИ - в 2,2 раза. Одной из причин повышения риска монозиготной беременности в программах ВРТ считают повреждение зоны пеллюцида, поддерживающей структурную целостность эмбриона [35]. Вспомогательный хетчинг рассматривается как одна из возможных причин развития монозиготной беременности в программах ВРТ. Предположительный механизм связан с повреждением зоны пеллюцида, вследствие чего создается высокий риск потери межклеточных соединений между клетками внутриклеточной массы [28]. Если большое отверстие создается на ранней стадии эмбриогенеза, то причиной монозиготной беременности является преждевременный хетчинг бластомеров. При этом возможно образование другого идентичного эмбриона. Бластомеры соединяются между собой плотными связями, которые становятся очевидными только после стадии 6 бластомеров, а неплотные связи дают возможность «потерять » бластомер [36]. В исследовании L.Schieve и соавт. [32], которое включало данные 35 503 циклов ЭКО, было выявлено, что вспомогательный хетчинг является фактором риска формирования монозиготной беременности (ОШ 3,8, 95% ДИ 1,8-9,8), в то время как другие исследователи не наблюдали такой ассоциации [4, 37-39]. Таким образом, согласно имеющимся на сегодняшний день данным, роль вспомогательного хетчинга в развитии монозиготной беременности в программах ВРТ является недоказанной и требует дальнейшего изучения. Заключение В настоящее время не до конца изучены необходимость и показания для проведения вспомогательного хетчинга. Данный обзор подчеркивает необходимость изучения клиникоанамнестических и молекулярно-генетических предикторов, влияющих на эффективность хетчинга и исходы программ ВРТ, а также риски формирования монозиготной беременности в зависимости от методики выполнения вспомогательного хетчинга.
×

About the authors

E O Ibragimova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: espet2007@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N V Dolgushina

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: n_dolgushina@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A G Syrkasheva

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a_syrkasheva@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A Yu Romanov

M.V.Lomonosov Moscow State University

Email: romanov1553@yandex.ru
119192, Russian Federation, Moscow, Lomonosovskii pr., d. 31, korp. 5

O I Yazikova

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olushka-92@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

N P Makarova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: np_makarova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

  1. Gunby J, Daya S. Assisted reproductive technologies (ART) in Canada: 2002 results from the Canadian ART Register. Fertil Steril 2006; 86 (5): 1356-64. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.04.030.
  2. Bissonnette F, Cohen J, Collins J et al. Incidence and complications of multiple gestation in Canada: proceedings of an expert meeting. Reprod Biomed Online 2007; 14 (6): 773-90. doi: 10.1016/S14726483(10)60681-5.
  3. Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А., Дюжева Е.В. Принципы комплексной оценки и подготовки эндометрия у пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство и гинекология. 2010; 5: 32-6.
  4. Carney S.K, Das S, Blake D et al. Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injectio n(ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2012; 12. doi: 10.1002/14651858.CD001894.pub5.
  5. Germond M, Primi M.P, Senn A. Hatching: how to select the clinical indications. Ann N Y Acad Sci 2004; 1034: 145-51. doi: 10.1196/annals.1335.017.
  6. Sathananthan H, Gunasheela S, Menezes J. Critical evaluation of human blastocysts for assisted reproduction techniques and embryonic stem cell biotechnology. Reprod Biomed Online 2003; 7 (2): 219-27. doi: 10.1016/S1472-6483(10)61756-7.
  7. De Meestere I, Barlow P, Leroy F. Hardening of zona pellucida of mouse oocytes and embryos in vivo and in vitro. Int J Fertil Womens Med 1997; 42: 219-22.
  8. Carroll J, Depypere H, Matthews C.D. Freeze - thaw - induced changes of the zona pellucida explains decreased rates of fertilization in frozenthawed mouse oocytes. J Reprod Fertil 1990; 90 (2): 547-53. doi: 10.1530/jrf.0.0900547.
  9. Lefievre L, Conner S, Salpekar A et al. Four zona pellucida glycoproteins are expressed in the human. Hum Reprod 2004; 19 (7): 1580-6. doi: 10.1093/humrep/deh301.
  10. Conner S.J, Lefievre L, Hughes D.C, Barratt C.L.R. Cracking the egg: Increased complexity in the zona pellucida. Hum Reprod 2005; 20 (5): 1148-52. doi: 10.1093/humrep/deh835.
  11. Chakravarty S, Kadunganattil S, Bansal P et al. Relevance of glycosylation of human zona pellucida glycoproteins for their binding to capacitated human spermatozoa and subsequent induction of acrosomal exocytosis. Mol Reprod Dev 2008; 75 (1): 75-88. doi: 10.1002/mrd.20726.
  12. Chiu P.C, Wong B.S, Chung M.K et al. Effects of native human zona pellucida glycoproteins 3 and 4 on acrosome reaction and zona pellucida binding of human spermatozoa. Biol Reprod 2008; 79 (5): 869-77. doi: 10.1095/biolreprod.108.069344.
  13. Gupta S.K, Bansal P, Ganguly A et al. Human zona pellucida glycoproteins: functional relevance during fertilization. J Reprod Immunol 2009; 83 (1-2): 50-5. doi: 10.1016/j.jri.2009.07.008.
  14. Rankin T, Talbot P, Lee E, Dean J. Abnormal zonae pellucidae in mice lacking ZP1 result in early embryonic loss. Development 1999; 126 (17): 3847-55.
  15. Rankin T.L, O’Brien M, Lee E et al. Defective zonae pellucidae in Zp2null mice disrupt folliculogenesis, fertility and development. Development 2001; 128 (7): 1119-26.
  16. Rankin T.L, Familari M, Lee E et al. Mice homozygous for an insertional mutation in the Zp3 gene lack a zona pellucida and are infertile. Development 1996; 122 (9): 2903-10.
  17. Pokkyla R.M, Lakkakorpi J.T, Nuojua-Huttunen S.H, Tapanainen J.S. Sequence variations in human ZP genes as potential modifiers of zona pellucida architecture. Fertil Steril 2011; 95 (8): 2669-72. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.01.168.
  18. Adjaye J, Huntriss J, Herwig R et al. Primary differentiation in the human blastocyst: comparative molecular portraits of inner cell mass and trophectoderm cells. Stem Cells 2005; 23 (10): 1514-25. doi: 10.1634/stemcells.2005-0113.
  19. Martins W.P, Rocha I.A, Ferriani R.A, Nastri C.O. Assisted hatching of human embryos: A systematic review and meta - analysis of randomized controlled trials. Hum Reprod Update 2011; 17 (4): 438-53. doi: 10.1093/humupd/dmr012.
  20. Cohen J, Alikani M, Trowbridge J, Rosenwaks Z. Implantation enhancement by selective assisted hatching using zona drilling of human embryos with poor prognosis. Hum Reprod 1992; 7 (5): 685-91.
  21. Hammadeh M.E, Fischer-Hammadeh C, Ali K.R. Assisted hatching in assisted reproduction: a state of the art. J Assist Reprod Genet. 2011; 28 (2): 119-28. doi: 10.1007/s10815-010-9495-3.
  22. Stein A, Rufas O, Amit S et al. Assisted hatching by partial zona dissection of human pre - embryos in patients with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril 1995; 63 (4): 838-41.
  23. Das S, Blake D, Farquhar C, Seif M.M. Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2009; 2. doi: 10.1002/14651858.CD001894.pub4.
  24. Cohen J, Elsner C, Kort H et al. Impairment of the hatching process following IVF in the human and improvement of implantation by assisting hatching using micromanipulation. Hum Reprod 1990; 5 (1): 7-13.
  25. Tadir Y, Douglas-Hamilton D.H. Laser effects in the manipulation of human eggs and embryos for in vitro fertilization. Methods Cell Biol 2007; 82 (6): 409-31. doi: 10.1016/S0091-679X(06)82014-5.
  26. Nakayama T, Fujiwara H, Tastumi K et al. A new assisted hatching technique using a piezo - micromanipulator. Fertil Steril 1998; 69 (4): 784-8. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00017-X.
  27. Nakayama T, Fujiwara H, Yamada S et al. Clinical application of a new assisted hatching method using a piezomicromanipulator for morphologically low - quality embryos in poor - prognosis infertile patients. Fertil Steril 1999; 71 (6): 1014-8. doi: 10.1016/S00150282(99)00131-4.
  28. Feng H.L, Hershlag A, Scholl G.M, Cohen M.A. A retroprospective study comparing three different assisted hatching techniques. Fertil Steril 2009; 91 (4 Suppl.): 1323-5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.02.133.
  29. Balaban B, Urman B, Alatas C et al. A comparison of four different techniques of assisted hatching. Hum Reprod 2002; 17 (5): 1239-43. doi: 10.1093/humrep/17.5.1239.
  30. Fong C.Y, Bongso A, Sathananthan H, Ho J, Ng S.C. Ultrastructural observations of enzymatically treated human blastocysts: zona - free blastocyst transfer and rescue of blastocysts with hatching difficulties. Hum Reprod 2001; 16 (3): 540-6.
  31. Hershlag A, Paine T, Cooper G.W et al. Monozygotic twinning associated with mechanical assisted hatching. Fertil Steril 1999; 71 (1): 144-6. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00402-6.
  32. Schieve L.A, Meikle S.F, Peterson H.B et al. Does assisted hatching pose a risk for monozygotic twinning in pregnancies conceived through in vitro fertilization? Fertil Steril 2000; 74 (2): 288-94. doi: 10.1016/S0015-0282(00)00602-6.
  33. Cohen J. Assisted hatching of human embryos. J Vitr Fert Embryo Transf 1991; 8 (4): 179-90. doi: 10.1007/bf01130802.
  34. Vitthala S, Gelbaya T.A, Brison D.R et al. The risk of monozygotic twins after assisted reproductive technology: a systematic review and metaanalysis. Hum Reprod Update 2009; 15 (1): 45-55. doi: 10.1093/humupd/dmn045.
  35. Alikani M, Noyes N, Cohen J, Rosenwaks Z. Monozygotic twinning in the human is associated with the zona pellucida architecture. Hum Reprod 1994; 9 (7): 1318-21.
  36. Dale B, Gualtieri R, Talevi R et al. Intercellular communication in the early human embryo. Mol Reprod Dev 1991; 29 (1): 22-8. doi: 10.1002/mrd.1080290105.
  37. Yanaihara A, Yorimitsu T, Motoyama H et al. Monozygotic multiple gestation following in vitro fertilization: Analysis of seven cases from Japan. J Exp Clin Assist Reprod 2007; 4: 2-5. doi: 10.1186/1743-10504-4.
  38. Elizur S.E, Levron J, Shrim A et al. Monozygotic twinning is not associated with zona pellucida micromanipulation procedures but increases with high - order multiple pregnancies. Fertil Steril. 2004; 82 (2): 500-1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2004.02.106.
  39. Knopman J, Krey L.C, Lee J et al. Monozygotic twinning: an eight - year experience at a large IVF center. Fertil Steril 2010; 94 (2): 502-10. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.03.064.

Statistics

Views

Abstract: 161

PDF (Russian): 64

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies