Effect of luteal phase support gonadotropin-releasing hormone agonist on the endometrial receptivity and outcomes of in vitro fertilization programs

Full Text

В качестве одной из причин неудач программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) предполагают потери на этапе имплантации эмбриона. Это связывают с тем, что cтимуляция суперовуляции в программе ЭКО сопровождается супрафизиологическими уровнями стероидов, секретируемых большим количеством желтых тел в начале лютеиновой фазы (ЛФ), которые подавляют секрецию лютеинизирующего гормона по механизму отрицательной обратной связи, что приводит к недостаточности ЛФ [1, 2]. Для поддержки ЛФ используют препараты прогестерона, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эстрадиола, которые часто назначаются эмпирически. В метаанализе Кохрановского сообщества 2011 и 2015 гг. было отмечено существенное увеличение частоты наступления беременности при использовании комбинированного режима поддержки ЛФ (препараты микронизированного прогестерона в сочетании с препаратами агониста гонадотропинрилизинггормона - aГнРГ) по сравнению со стандартным режимом (препараты микронизированного прогестерона) [3, 4]. Несмотря на то что положительное влияние aГнРГ подтверждено рядом клинических исследований [5-12], нет однозначного мнения об эффективности данного режима поддержки. Не изучен механизм действия aГнРГ в ЛФ в программе ЭКО [13]. В работе H.Qublan (2008 г.) было выявлено позитивное влияние aГнРГ в ЛФ программы ЭКО на эндометрий [14], которое можно объяснять тем, что ГнРГ и его рецепторы присутствуют в эндометрии женщин на протяжении всего менструального цикла в эпителиальных и стромальных клетках с повышением экспрессии рецепторов ГнРГ (ГнРГR) в децидуализированных стромальных клетках в ЛФ [15, 16]. Цель исследования - оценить влияние aГнРГ для поддержки ЛФ стимулированного цикла на рецептивность эндометрия и эффективность программ ЭКО. Материалы и методы В исследование была включена 221 женщина, основную группу составили 207 пациенток с трубно-перитонеальным фактором (ТПФ) бесплодия, которые обратились для проведения программы ЭКО, из них 41 участница имела неудачные попытки программ ЭКО в анамнезе (исследуемая группа для изучения эндометрия). Средний возраст пациенток составил 32,1±0,2 года. Контрольную группу для изучения эндометрия представили 14 здоровых фертиль ных женщин, имеющих здоровых детей, средний возраст которых составил 32,2±0,2 года. Стимуляцию функции яичников проводили по фиксированному протоколу с антагонистами ГнРГ (антГнРГ) с использованием препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) со 2-3-го дня менструального цикла. Введение гонадотропинов начинали при наличии условий для начала стимуляции суперовуляции по данным ультразвукового исследования: отсутствие кист яичников, толщина эндометрия не более 4 мм. Подбор стартовой дозы индуктора осуществляли исходя из параметров овариального резерва пациенток (возраст, уровень ФСГ, антимюллерова гормона, количество антральных фолликулов и ответ на предыдущую стимуляцию). Дозу индуктора корректировали в соответствии с ответом яичников на стимуляцию. При достижении диаметра фолликулов 14-15 мм начинали введение препаратов антГнРГ в дозе 0,25 мг/сут подкожно. В качестве триггера овуляции для финального созревания ооцитов назначали ХГЧ 10 000 МЕ при визуализации 3 и более фолликулов 17 мм и более в диаметре и толщине эндометрия 8-10 мм. Трансвагинальную пункцию яичников осуществляли через 35-36 ч после введения триггера овуляции. Преинкубация, оплодотворение ооцитов, или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, а также культивирование эмбрионов осуществлялось в средах для культивирования фирмы Origio (Дания). Оценка качества полученных ооцитов по степени зрелости и эмбрионов осуществлялась на основании общепринятых критериев. Перенос 1-2 эмбрионов проводили на 3-5-е сутки культивирования. В зависимости от режима ведения ЛФ пациентки были рандомизированы на 2 группы: в 1-й (n=92) получали микронизированный прогестерон - 600 мг в день с 1-х суток после оплодотворения и трипторелин - 0,1 мг подкожно на 6-е сутки после оплодотворения, во 2-й группе (n=115) - микронизированный прогестерон - 600 мг в день с 1-х суток после оплодотворения. Аспирационная пайпель-биопсия эндометрия проводилась в естественном цикле из области дна матки с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier (Laboratoire C.C.D., Франция) на 7-8-й день после овуляции естественного цикла (пик лютеинизирующего гормона + 7). Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине и заключали в парафин, изготавливали срезы толщиной 4 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении от 50 до 600. Гистологическое датирование эндометрия, оценку процента клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий осуществляли в световом микроскопе при увеличении 400 в 5 полях зрения. Пиноподии оценивались как изобилующие, умеренные и незначительные в зависимости от процента клеток поверхностного эпителия эндометрия с наличием зрелых пиноподий (более 50, 20-50 и менее 20%). Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ)-исследование эндометрия проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» (руководителем лаборатории на момент проведения исследования являлась доктор медицинских наук, профессор Е.А.Коган). Заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, изложенными в общепринятых фундаментальных руководствах (Н.И.Кондриков, 1999) [17]. ИГХ-реакции проводили на серийных депарафинированных срезах толщиной 3-4 мкм по общепринятым методикам (Dako protocols). Определение стероидных рецепторов осуществляли с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам - ER (клон 1D5 RTU Dako, Дания) и прогестероновым рецепторам - PR-А (клон 636 RTU Dako, Дания). Для выявления экспрессии лейкемия-ингибирующего фактора (LIF) использовали первичные антитела к LIF (R@DSystems, USA, clone: 9824, 1:100), выявления экспрессии ГнРГ - первичные антитела к ГнРГ (поликлональные кроличьи антитела Abcam 1:400), выявления экспрес сии ГнРГR и гомеобокса-10 (HOXA10) - первичные антитела к ГнРГR и HOXA10 (поликлональные кроличьи антитела GeneTex 1:100). Анализ результатов ИГХ-реакций для ER и PR-А проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Н-score по формуле: HS=1a±2b±3c, где а - процент слабо окрашенных клеток, b - процент умеренно окрашенных клеток, с - процент интенсивно окрашенных клеток; 1, 2, 3 - интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии ER и PR-А расценивали следующим образом: 0-10 - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая, 101-200 - умеренная, 201-300 - выраженная. Рассматривали также коэффициент PR/ER, рассчитанный по строме. Результаты ИГХ-реакции для LIF, ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 оценивали полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике: отсутствие иммуноокрашенных клеток (-) - 0 баллов, менее 5% иммуноокрашенных клеток (±) - 0,5 баллов, менее 20% иммуноокрашенных клеток (+) - 2 балла, от 20 до 40% окрашенных клеток (++) - 4 балла, более 40% окрашенных клеток (+++) - 6 баллов. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с использованием программы IPM SРSS Statistics, версия 21. Все полученные в нашем исследовании количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение (.), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). При нормальном характере распределения данных результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (М±m). При распределении данных, отличных от нормального (значение теста Колмогорова-Смирнова менее 0,05), исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где L - 25 (нижний) квартиль, H - 75 (верхний) квартиль. С целью сравнения непараметрических данных применяли метод Манна-Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей; критерий .2 для таблиц сопряженности признаков 2.2, 2.3 и 2.4 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах). Статистически значимыми считали отличия при р<0,05 (95% уровень значимости). Результаты Оценка основных параметров стимулированного цикла при разных режимах поддержки ЛФ показала отсутствие различий в стартовой дозе гонадотропинов в двух группах (р=0,386). Суммарная доза индуктора и продолжительность стимуляции суперовуляции также не различались между группами: 1851,7±68,4 и 1982,0±65,3 МЕ (р=0,166) и 8,76±0,1 и 9,02±0,1 дня; (р=0,061); табл. 1. Эмбриологические параметры в обеих группах были сопоставимы по количеству полученных ооцитов (9,72±0,4 и 9,01±0,3; р=0,130), зрелых ооцитов - М11 (7,33±0,3 и 6,8±0,3; р=0,247) и зигот - 2PN (7,3±0,3 и 6,8±0,3; р=0,814). Не наблюдалось различий в частоте дробления (5,6±0,2 и 5,9±0,2; р=0,792) и развития эмбрионов до стадии бластоцисты (4,5±0,3 и 4,9±0,3; р=0,549). Не было выявлено различий по количеству полученных эмбрионов хорошего качества (1,7±0,1 и 1,47±0,1; р=0,062), перенесенных эмбрионов (1,85±0,03 и 1,83±0,03; р=0,967) и перенесенных эмбрионов хорошего качества (1,04±0,08 и 0,8±0,07; р=0,047); см. табл. 1. В табл. 2 представлены клинические исходы программы ЭКО в зависимости от режима ведения ЛФ. У пациенток в группе комбинированного режима поддержки ЛФ отмечена более высокая частота биохимической беременности (51,1 и 34,8%; р=0,02), имплантации (30,6 и 16,6%; р<0,05), клинической (40,2 и 26,9%; р=0,04), прогрессирующей беременности (36,9 и 21,7%; р=0,01), родов живым плодом (31,5 и 19,1%; р=0,04), многоплодной бе Таблица 1. Сравнительные характеристики основных параметров цикла и эмбриогенеза при различных режимах поддержки ЛФ Параметры, М±m Основная группа (n=207) р1-я группа (n=92), комбинированныйрежим поддержки ЛФ 2-я группа (n=115), стандартный режимподдержки ЛФ Стартовая доза гонадотропина, МЕ 223,6±6,7 220,0±6,1 0,386 Суммарная доза гонадотропина, МЕ 1851,7±68,4 1982,0±65,3 0,166 Продолжительность стимуляции, дни 8,76±0,1 9,02±0,1 0,061 Получено ооцитов 9,72±0,4 9,01±0,3 0,130 Из них на стадии метафазы (М11) 7,33±0,3 6,8±0,3 0,247 Количество зигот (2PN) 7,3±0,3 6,8±0,3 0,247 Количество эмбрионов на стадии дробления 5,6±0,2 5,9±0,2 0,792 Количество бластоцист 4,5±0,3 4,9±0,3 0,549 Количество полученных эмбрионов хорошего качества 1,7±0,1 1,47±0,1 0,062 Перенесено эмбрионов 1,85±0,038 1,83±0,035 0,967 Перенесено эмбрионов высокого качества 1,04±0,08 0,8±0,07 0,074 Таблица 2. Сравнительные характеристики клинических исходов программы ЭКО в зависимости от режимов поддержки ЛФ Параметры Основная группа (n=207) р 1-я группа (n=92), комбинированный режим поддержки ЛФ, % 2-я группа (n=115), стандартный режим поддержки ЛФ, % Положительный анализ крови на ХГЧ 51,1 34,8 0,02 Частота имплантации 30,6 16,6 <0,05 Частота клинической беременности 40,2 26,9 0,04 Прогрессирующая беременность 36,9 21,7 0,01 Многоплодная беременность 14,3 4,3 0,005 Преждевременные роды 7,6 1,7 0,03 Прерывание беременности 8,7 7,8 0,82 Частота родов живым плодом 31,5 19,1 0,04 Примечание: р<0,05 по сравнению с группой со стандартным режимом поддержки ЛФ (U-критерий Манна-Уитни). Таблица 3. Экспрессия PR и ER в эндометрии в окно имплантации у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Параметры Пациентки с бесплодием (n=41); Ме (L-H) Фертильные женщины (n=14); Ме (L-H) р PR железы 165 (140-180) 160 (132,5-180) 0,980 PR стромы 160 (112,5-177) 170 (110-180) 0,445 ER железы 120 (82,5-147,5) 80 (62,5-102,5) 0,012 ER стромы 35 (20-47) 75 (60-101) 0,001 PR/ER в строме 5,5 (2,45-8,85) 2,7 (2,5-3,14) 0,035 LIF 4,4±0,1 5,8±0,2 0,021 ременности (14,3 и 4,3%; р=0,005) и как следствие - преждевременных родов (7,6 и 1,7%; р=0,03) по сравнению со стандартным режимом поддержки. На этапе подготовки к программе ЭКО с целью оценки морфофункционального состояния и имплантационного потенциала эндометрия было проведено морфологическое и ИГХ-исследование эндометрия, в окно имплантации естественного цикла у 41 пациентки с ТПФ бесплодия, имеющих неудачные попытки программ ЭКО в анамнезе (основная группа), у 14 фертильных женщин, имеющих здоровых детей. Анализ морфологической структуры эндометрия показал, что у большинства пациенток основной группы наблюдалась секреторная трансформация эндометрия, при этом ранняя стадия фазы секреции - у 5 (12,2%), средняя - у 32 (78%) и поздняя - у 4 (9,8%). В группе контроля также превалировал эндометрий средней стадии фазы секреции у 13 (92,9%), ранняя стадия фазы секреции наблюдалась у 1 (7,1%) женщины. В группе пациенток с бесплодием зрелые пиноподии обнаружились у 35 (85,4%), регрессирующие - у 6 (14,6%) пациенток, тогда как в контрольной группе у всех женщин (100%) выявлялись зрелые пиноподии. При этом количе ство клеток поверхностного эпителия, содержащих зрелые пиноподии у пациенток основной группы, было существенно ниже, чем в группе контроля - Ме 20% (интерквартильный интервал 17-25%) и 30% (интерквартильный интервал 20-35%); р=0,003. Результаты иммуногистохимии показали, что количество PR у пациенток с бесплодием было сопоставимо с таковыми показателями у фертильных женщин в железах (Ме 165 и 160, интерквартильный интервал 140-180 и 132,5-180; р=0,980) и строме (Ме 160 и 170, интерквартильный интервал 112,5-177 и 110-180; р=0,445); табл. 3. У пациенток с бесплодием Ме экспрессии ER в железах составила 120 (интерквартильный интервал 82,5-147,5), в строме - 35 (интерквартильный интервал 20-47). У фертильных женщин Ме экспрессии ER в железах составила 80 (интерквартильный интервал 62,5-102,5), что было существенно ниже, чем в исследуемой группе (р=0,012). В строме Ме экспрессии ER составила 75 (интерквартильный интервал 60-101), что было достоверно выше, чем в исследуемой группе (р=0,001). Коэффициент PR/ER в строме эндометрия в основной группе был значительно выше по сравнению с контрольной (Ме 5,5 и 2,7; р=0,035). Таблица 4. Сравнительная характеристика ИГХ-экспрессии ГнРГ в эндометрии у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Локализация маркера Пациентки с бесплодием (n=41); Ме (L-H), баллы Фертильные женщины (n=14); Ме (L-H), баллы p ГнРГ, поверхностный эпителий 2 (2-4) 5 (4-6) 0,0001 ГнРГ, эпителий желез 2 (1-2) 4 (2,75-4) 0,0001 ГнРГ, строма 1 (1-2) 2 (2-4) 0,0001 ГнРГR, поверхностный эпителий 1 (0,5-1) 4 (3,2-4) 0,0001 ГнРГR, эпителий желез 1 (0,5-1) 3,7 (2,5-4) 0,0001 ГнРГR, строма 0,75 (0,5-1) 4 (2,3-4) 0,0001 Таблица 5. Сравнительная характеристика ИГХ-экспрессии HOXA10 в эндометрии у пациенток с бесплодием и фертильных женщин Локализация маркера Пациентки с бесплодием (n=41); Ме (L-H), баллы Фертильные женщины (n=14); Ме (L-H), баллы p HOXA10, поверхностный эпителий 4 (4-6) 6 (4-6) 0,043 HOXA10, эпителий желез 4 (4-6) 6 (4,3-6) 0,049 HOXA10, строма 4 (4-4) 6 (4,4-6) 0,0001 Таблица 6. Сравнительная характеристика ИГХ-экспрессии ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 у пациенток с бесплодием в зависимости от режима ведения ЛФ Локализация маркера Пациентки с бесплодием (n=41) p1-я группа (n=20), комбинированный режим поддержки ЛФ; Ме (L-H), баллы 2-я группа (n=21), стандартный режимподдержки ЛФ; Ме, (L-H) ГнРГ, поверхностный эпителий 2 (2-4) 2 (2-4) 0,708 ГнРГ, эпителий желез 2 (1-2) 2 (1-2) 0,848 ГнРГ, строма 1 (0,6-2) 1 (1-2) 0,899 ГнРГR, поверхностный эпителий 1 (0,1-1) 1 (0,5-1,5) 0,269 ГнРГR, эпителий желез 0,75 (0,1-1) 1 (0,5-1) 0,222 ГнРГR, строма 0,75 (0,5-1) 1 (0,5-1) 0,998 HOXA10, поверхностный эпителий 5 (4-6) 4 (4-6) 0,488 HOXA10, эпителий желез 4 (2-4) 4 (4-4) 0,079 HOXA10, строма 6 (4-6) 4 (4-6) 0,442 Таблица 7. Частота наступления беот режима поддержки ЛФ ременности в программе ЭКО у пациенток со сниженной экспрессией ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 в эндометрии в зависимости Параметр Пациентки с бесплодием (n=41) p1-я группа (n=20), комбинированный режим поддержки ЛФ 2-я группа (n=21), стандартный режим поддержки ЛФ Частота наступления беременности 45% 15% 0,03 Экспрессия LIF в основной группе составила 4,4±0,1 балла, что достоверно ниже, чем в контрольной группе - 5,8±0,2; р=0,02 (см. табл. 3). В работе впервые оценивалась экспрессия ГнРГ и ГнРГR (табл. 4). Анализ иммуногистохимии показал, что уровни экспрессии ГнРГ у пациенток с бесплодием были значительно ниже по сравнению с группой фертильных женщин в поверхностном эпителии (Ме 2 и 5, интерквартильный интервал 2-4 и 4-6; р=0,0001), эпителии желез (Ме 2 и 4, интерквартильный интервал 1-2 и 2,75-4; р=0,0001) и строме (Ме 1 и 2, интерквартильный интервал 1-2 и 2-4; р=0,0001). Уровень экспрессии ГнРГR также был существенно ниже в исследуемой группе по сравнению с контрольной в поверхностном эпителии (Ме 1 и 4, интерквартильный интервал 0,5-1 и 3,2-4; р=0,0001), эпителии желез (Ме 1 и 3, 7, интерквартильный интервал 0,5-1 и 2,5-4; р=0,0001) и строме (Ме 0,75 и 4, интерквартильный интервал 0,5-1 и 2,3-4; р=0,0001). Уровни экспрессии HOXA10 в исследуемой группе были существенно ниже по сравнению с контрольной в поверхностном эпителии (Ме 4 и 6, интерквартильный интервал 4-6 и 4-6; р=0,043), эпителии желез (Ме 4 и 6, интерквартильный интервал 4-6 и 4,3-6; р=0,049) и строме (Ме 4 и 6, интерквартильный интервал 4-4 и 4,4-6; р=0,0001); табл. 5. Таким образом, в целом у пациенток с ТПФ бесплодия в окно имплантации отмечено снижение количества зрелых пиноподий, дисбаланс PR/ER в строме, снижение экспрессии LIF, ГнРГ, ГнРГR и HOXA10, что свидетельствует о нару шении рецептивности эндометрия и снижении его имплантационных свойств у данного контингента женщин. Учитывая полученные результаты исследования, для уточнения механизма действия aГнРГ в ЛФ программы ЭКО на эндометрий на следующем этапе исследования был проведен сравнительный анализ экспрессии ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 у пациенток с бесплодием в зависимости от режима поддержки ЛФ (табл. 6). Поскольку полученные данные показали сопоставимые уровни экспрессии ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 в двух группах (р>0,05), далее была проведена оценка частоты наступления беременности у исследуемых пациенток в зависимости от режима поддержки ЛФ (табл. 7). Таким образом, при исходно низких уровнях экспрессии ГнРГ, ГнРГR и НОХА10 у пациенток с бесплодием в обеих группах частота наступления беременности была достоверно выше в группе женщин, получавших комбинированный режим поддержки ЛФ (45 и 15%; р=0,03), что может являться подтверждением влияния aГнРГ на эндометрий и осуществляться за счет стимуляции aГнРГ рецепторов ГнРГ в эндометрии. Обсуждение В последние годы предметами активного обсуждения являются новый комбинированный режим поддержки ЛФ (микронизированный прогестерон в сочетании с aГнРГ) и его влияние на эффективность программы ЭКО. Большой интерес связан с публикациями ряда исследований, в кото рых отмечено существенное увеличение частоты наступления беременности у пациенток, получавших комбинированную поддержку ЛФ в программах ЭКО по сравнению со стандартной поддержкой ЛФ [5-12, 14]. Однако на сегодняшний момент почти отсутствуют данные о механизме влияния aГнРГ в ЛФ стимулированного цикла. Существуют гипотезы, описывающие три механизма действия aГнРГ: на желтое тело, эндометрий и/или эмбрион. Предположительно aГнРГ воздействует на эндометрий через локальную экспрессию ГнРГR [15, 16]. В работе F.Raga и соавт. (1998 г.) исследовали экспрессию матричной РНК (мРНК) ГнРГ и ГнРГR в эндометрии фертильных женщин в динамике менструального цикла [15]. Было показано, что ГнРГ и ГнРГR присутствуют в эндометрии женщин на протяжении всего менструального цикла как в эпителии, так и в строме с повышением экспрессии ГнРГ и ГнРГR в секреторную фазу по сравнению с фазой пролиферации. Кроме того, были показаны наиболее высокие уровни мРНК ГнРГ и ГнРГR в децидуализированных стромальных клетках в ЛФ [15]. Результаты нашего исследования показали существенное снижение экспрессии ГнРГ у пациенток с бесплодием в поверхностном эпителии - в 1,75 раза, эпителии желез - в 1,9 раза и строме - в 2 раза, ГнРГR в поверхностном эпителии - в 4,2 раза, эпителии желез - в 4,1 раза, строме - в 4,5 раза в сравнении с группой фертильных женщин (р=0,0001). В ходе морфологического и ИГХ-исследования у пациенток с бесплодием было выявлено снижение имплантационных свойств эндометрия: более низкое количество клеток поверхностного эпителия, содержащих зрелые пиноподии (Ме 20 и 30%; р=0,035), снижение уровня экспрессии LIF (4,4±0,1 и 5,8±0,2; р=0,02), увеличение коэффициента PR/ER в строме (Ме 5,5 и 2,7; р=0,035). Известно, что процесс синхронизации между развитием эмбриона и рецептивным эндометрием регулируется молекулярным механизмом, опосредованным гомеобоксными (НOXА) генами, которые кодируют факторы транскрипции, в связи с этим HOXA10 ассоциируют с нарушением рецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием. По данным D.Vitielle и соавт. (2007 г.), экспрессия генов HOXA10 и HOXA11 в эндометрии достигает максимума в окно имплантации естественного цикла [18]. В нашем исследовании экспрессия HOXA10 в эндометрии была ниже у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами в эпителии (р=0,043) и строме (р=0,0001). Проведенный анализ влияния aГнРГ на эффективность программ ЭКО показал более высокую частоту наступления клинической (40,2 и 26,9%; р=0,04), прогрессирующей беременности (36,9 и 21,7%; р=0,01) и родов живым плодом (31,5 и 19,1%; р=0,04) в группе комбинированной поддержки ЛФ по сравнению со стандартной поддержкой. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с данными исследования Hsiao-Fan Kung и соавт. (2014 г.), в котором частота наступления клинической беременности была достоверно выше в группе с aГнРГ (49 и 33,3%; р<0,05) [6]. В работе J.Tesrik и соавт. (2006 г.) было показано увеличение частоты прогрессирующей беременности в группе комбинированной поддержки ЛФ по сравнению с контрольной в протоколе как с aГнРГ, так и с антГнРГ: 46,8 и 38% (р<0,05) и 44,8 и 31,9 (р<0,05) [11]. В исследовании A.Gulsah и соавт. (2014 г.) отмечена более высокая частота многоплодной беременности в группе aГнРГ (12, 17,9% против 4,2%, р=0,014) [5]. Результаты нашего исследования также выявили более высокую частоту многоплодной беременности (14,1 и 4,3%; р=0,005) и как следствие - преждевременных родов в группе с комбинированным режимом поддержки ЛФ (р=0,03), что свидетельствует о целесообразности совмещения данного режима поддержки ЛФ с селективным переносом одного эмбриона. Результаты исследования продемонстрировали позитивное влияние aГнРГ на имплантационный потенциал эндометрия, что проявлялось в увеличении частоты наступления беременности у пациенток с нарушенной рецептивностью эндометрия, получавших комбинированную поддержку ЛФ (45 и 15%; р=0,03). Аналогичные результаты были получены в исследовании H.Qublan (2008 г.), в кото ром положительный эффект aГнРГ для поддержки ЛФ был отмечен у пациенток с тонким эндометрием [14]. Действие aГнРГ на эндометрий может объясняться тем, что локальная экспрессия ГнРГ трофобластом и присутствие его рецепторов в децидуализированном эндометрии играют важную роль в диалоге между бластоцистой и эндометрием на стадии ранней имплантации, что осуществляется путем модуляции баланса между матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами [15, 16]. Благодаря специфическому ингибированию тканевых ингибиторов металлопротеиназ повышается инвазивная способность трофобласта, что ведет к более успешной имплантации бластоцисты. Полученные данные показали, что добавление препаратов aГнРГ к микронизированному прогестерону для поддержки ЛФ оказывает благоприятный эффект на исходы программы ЭКО. Увеличение многоплодной беременности и как следствие - преждевременных родов при использовании комбинированного режима поддержки ЛФ свидетельствует о целесообразности его совмещения с селективным переносом одного эмбриона. Результаты нашего исследования выявили у пациенток с ТПФ бесплодия и неудачными программами ЭКО в анамнезе более низкое количество клеток поверхностного эпителия, содержащих зрелые пиноподии, снижение уровня экспрессии LIF, дисбаланс PR/ER в строме, что свидетельствует о нарушении рецептивности эндометрия у данных женщин. Обнаруженное снижение экспрессии ГнРГ, ГнРГR, HOXA10 в эндометрии у пациенток с бесплодием может явиться значимым маркером, ассоциированным с нарушением рецептивности и имплантационного потенциала эндометрия. При этом полученные в ходе исследования результаты об увеличении частоты наступления беременности у пациенток с нарушенной рецептивностью эндометрия и снижением экспрессии ГнРГ, ГнРГR и HOXA10 в группе женщин с комбинированной поддержкой ЛФ могут свидетельствовать о позитивном влиянии aГнРГ на эндометрий.

About the authors

E M Savelyeva

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: elena-galliamova@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

S G Perminova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: perisvet@list.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

T A Demura

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: demura-t@yandex.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

D A Strelchenko

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: da_strelchenko@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files