Psychovegetative disorders and pain at women with dysmenorrhea

Full Text

Введение Менструальные боли в структуре обращаемости женщин за медицинской помощью занимают одну из лидирующих позиций [1]. Существует тесная связь между субъективной оценкой интенсивности боли, наличием стрессорных воз- действий, тревогой, депрессией, типом стратегии преодо- ления боли [2]. Известно, что гормоны, регулирующие мен- струальный цикл, оказывают модулирующее действие на геном нейронов и глиального комплекса, их мембранную функцию и спраутинг, в том числе и в лимбических отделах мозга, ответственных за эмоции и поведение. Эстрогены, потенцируя серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность в этих отделах мозга, оказы- вают возбуждающее действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее ряд его активных метабо- литов (аллопрегнанолон, прегненолон и прегненолон сульфат), воздействуя на ГАМКергические механизмы, ока- зывают преимущественно анксиогенное действие [3]. Цель данного клинического наблюдения- выявление зависимости между выраженностью психовегетатив- ного и болевого синдромов у женщин с дисменореей. Материалы и методы Проведено проспективное клиническое наблюдение 46 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся за ме- дицинской помощью на амбулаторный прием в связи с хроническими тазовыми болями, обусловленными первич- ной дисменореей. Все пациентки также были обследованы гинекологом, урологом. Критерием исключения считали вторичную дисменорею, связанную с наличием наружного генитального эндометриоза, воспалительных заболеваний половых органов, миомы матки, пороков развития поло- вых органов. Все женщины были обследованы по единому плану: пациенткам в полном объеме было проведено кли- ническое обследование, включающее сбор и изучение анамнестических данных и жалоб, общий осмотр и гинеко- логическое исследование с применением функциональ- ных проб, лабораторные методы обследования, кольпоско- пию, ультразвуковое исследование органов малого таза. Для оценки выраженности болевого синдрома использо- вали балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), где 0 баллов соответствовало отсутствию, а 10 - нестерпимой боли. Также были использованы шкала самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale, SPRAS), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS), оценка вегетативных изменений про- изводилась по опроснику А.М.Вейна (1991 г.), для оценки качества жизни пациенток использовали неспецифиче- ский опросник SF-36. Использовали ВАШ для выражения субъективной оценки репродуктивной функции (ВАШ РФ), где 0 баллов - полная неудовлетворенность состоянием ре- продуктивной системы, 10 баллов - уверенность в полном отсутствии каких-либо проблем. Лабораторные исследова- ния включали: измерение концентрации эстрадиола на 2-7-й день, прогестерона на 22-23-й день менструального цикла. Для анализа фактических данных использовали сле- дующие статистические методы: дисперсионный, корреля- ционный, регрессионный, кластерный анализ данных. Данные были проверены на нормальность распределения по тесту Шапиро-Уилка. Использовались параметрические (t-тест Стьюдента) и непараметрические (U-тест Манна-Уитни) критерии оценки статистической значимо- сти различий. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты Средний возраст обследованных пациенток составил 22,3±6,2 года. Продолжительность болевого синдрома со- ставляла от 4 до 6 лет (в среднем 3,8±1,7 года). По степени тяжести проявлений выделяли 3 группы: с легкой, уме- ренно выраженной и тяжелой формой болевого синдрома. Менструальную боль считали легкой, если она присутство- вала только в 1-й день менструации, не имела сопутствую- щих системных проявлений и не нарушала обычную актив- ность женщины. Если болевой синдром длился в течение первых 2-3 дней менструации, сочетался с системными жалобами, нарушал привычный образ жизни пациентки, но при этом не отмечалось потери трудоспособности или отказа от учебы, то такую дисменорею считали умеренно выраженной. Критерием тяжелой дисменореи считали на- личие выраженного болевого синдрома до начала мен- струации длительностью от 2 до 7 дней в сочетании с про- явлениями социальной дезадаптации: ограничение соци- альной активности, ориентированность на ожидание боли, наличие поведенческой стратегии избегания физической и интеллектуальной нагрузки в дни предполагаемого на- чала менструальной боли, т.е. снижения и потери трудо- способности. Проявления психовегетативного синдрома в основном включали: раздражительность, тревожность, пониженный фон настроения, повышенную утомляемость, невозмож- ность сосредоточиться, плаксивость, эпизоды несистем- ных головокружений, ощущение перебоев в работе сердца, сдавленности в грудной клетке, невозможность глубоко вдохнуть, потливость, инсомнию, эпизоды повышения/по- нижения артериального давления. Средний возраст менархе составил у обследованных па- циенток 13,5±0,3 года, средняя продолжительность мен- струального цикла - 28,1±1,7 дня, средняя длительность менструации - 5,5±0,9 дня. Менструальный цикл устано- вился сразу у 37 (80,4%) обследованных. Менструации были в основном регулярными и только у 9 (19,6%) больных - нерегулярными, продолжительностью 44-61 день. Обра- щает на себя внимание, что болевой приступ у женщин с тяжелой дисменореей сочетался у 84% девушек со рвотой, 71,5% - диареей, 19,7% - головокружением, 14,6% - голов- ной болью и у 10,9% - обмороками. При статистической обработке полученных результатов между выраженностью тазовой боли по ВАШ и величиной остальных параметров прослеживаются следующие корре- ляционные связи: с выраженностью тревоги по шкале Ши- хана (r=0,644, p<0,01), депрессии по шкале Гамильтона (r=0,824, p<0,01), расстройств вегетативной нервной си- стемы по опроснику Вейна (r=0,442, p<0,05), с удовлетво- ренностью функционированием репродуктивной системы (r=0,702, p<0,01) и общим качеством жизни по опроснику SF-36 (r=0,615, p<0,01). Математическое ожидание средней концентрации эстрадиола на 2-7-й день менструального цикла и проге- стерона на 22-23-й день менструального цикла составило 597,7±0,35 пмоль/л и 43,4±3,5 нмоль/л соответственно. Так как наблюдалась значительная гетерогенность внутри группы исследования по содержанию половых гормонов, при помощи кластерного анализа были сформированы 3 кластера/группы по преобладающему изменению кон- центрации гормонов: 1-я группа (n=19) характеризовалась гиперэстрогенией в I фазу цикла, 2-я группа (n=20) - гипо- прогестеронемией во II фазу цикла, 3-я группа (n=7) - ги- поэстрогенией в I фазу цикла. При дисперсионном анализе зависимости балла по шкале Гамильтона от группы по преобладающему измене- нию концентрации половых гормонов с кластеризацией по параметру наличия тяжелой дисменореи было полу- чено, что у данных пациенток балл по шкале Гамильтона достоверно выше и соответствует депрессивному рас- стройству средней степени тяжести (рис. 1). При дисперсионном анализе зависимости балла по опроснику Вейна от группы по преобладающему измене- нию концентрации гормонов с кластеризацией по тому же параметру получено: у пациенток с нарушением менструаль- ного цикла по типу дисменореи выраженность нарушений вегетативной нервной системы достоверно выше (рис. 2). Также кластеризация по параметру наличия тяжелой дис- менореи при дисперсионном анализе зависимости группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов от балла по ВАШ РФ помогла выявить, что наибо- лее недовольны функционированием своей репродуктив- ной системы пациентки из этой группы (рис. 3). Дисперсионный анализ зависимости балла по ВАШ от типа нарушения менструального цикла показал, что жен- щины с гиперэстрогенией в I фазу цикла без тяжелой дис- менореи оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ для оценки выраженности боли наименьшими значе- ниями. Обсуждение При физиологически протекающем процессе цикличе- ского отторжения эндометрия выделяют 5 стадий: мен- струально-постменструальную реэпителизацию, эндомет- риальную пролиферацию в ответ на стимуляцию эстрадио- лом, обильную эпителиальную секрецию в ответ на комби- нированное воздействие эстрадиола и прогестерона, пред- менструальную ишемию и собственно менструацию [4-6]. Одним из важных механизмов развития предменструаль- ной ишемии эндометрия является нейрогенный спазм ар- терий. Этот эффект связан с увеличением адренергических влияний на фоне повышения уровня прогестерона до значений, свойственных полноценной лютеиновой фазе цикла. Сенсибилизация α-адренорецепторов под влиянием прогестерона также способствует повышению сократи- тельной способности матки, которая наиболее высока в менструальные дни. В развитии данного ишемического со- стояния также важное значение имеет гуморальный меха- низм, включающийся в результате локального высвобожде- ния прессорных агентов в железистом эпителии и миомет- рии: вазопрессина, катехоламинов, окситоцина, брадики- нина, аргинина, релаксина. В результате происходит высво- бождение длинноцепочечных жирных кислот из фосфо- липидов мембраны клеток с последующей активацией фос- фолипазами каскада арахидоновой кислоты. В ткани на- капливаются продукты этого каскада: тромбоксаны, про- стациклины, лейкотриены и простагландины, действие ко- торых сопровождается отеком, еще большей вазокон- стрикцией эндометриальных спиральных артерий, стазом, коллапсом в них и десквамацией всех, кроме глубоких, слоев эндометрия [7, 8]. Данный ряд клеточных и тканевых реакций приводит к высвобождению алгогенных медиаторов (простагланди- нов, нейрокининов, брадикинина, гистамина, серотонина и прочих), которые служат непосредственными стиму- лами, возбуждающими ноцицепторы, и являются причи- ной их сенситизации, так как увеличивают проницаемость катионных каналов для ионов Na+, Са2+ и K+, что ведет к по- вышению возбуждения ноцицепторов и усилению ноци- цептивного афферентного потока [9]. Гистологически но- цицепторы представляют собой свободные или, точнее го- воря, неинкапсулированные нервные окончания. Они на- ходятся главным образом в адвентициальной оболочке мелких кровеносных и лимфатических сосудов близ их просвета, в соединительнотканных промежутках и в эндо- неврии [10]. В задних рогах спинного мозга кратковременные болевые стимулы вызывают непродолжительную активацию ноци- цептивных нейронов за счет действия глутамата на АМPА- pецептоpы, это физиологическая боль. Однако в случае по- вторяющейся продолжительной стимуляции происходит активация N-метил-D-аспартат-pецептоpов, приводящая к значительному увеличению возбудимости чувствительных нейpонов заднего рога спинного мозга (wind up-эффект). Также повышается активность близлежащих чувствитель ных нейронов, что проявляется расширением области ги- пералгезии (феномен вторичной гипералгезии) [11]. Восходящий поток ноцицептивной информации моду- лируется нисходящими антиноцицептивными влияниями (ядра шва в продолговатом, голубое пятно - в среднем мозге и пр.) на каждом этапе передачи болевого импульса вплоть до перцепции - субъективного эмоционального ощущения, за которое отвечает кора. Основные медиаторы антиноцицепции: β-эндорфин, мет- и лейэнкефалины, эндоморфин, динорфин (опиоидергическая система), серотонин (серотонинергическая система), норадреналин (но- радренергическая система), γ-аминомасляная кислота (ГАМК) и каннабиноиды. Недостаточность нисходящих противоболевых систем является одним из механизмов формирования хронических болей. Учитывая физиологическую модель событий, предше- ствующих десквамации эндометрия, следует, что, вероятно, в большинстве случаев основной причиной дисменореи является не избыток ноцицептивного входа, а недостаток супраспинальных модулирующих влияний антиноцицеп- тивной системы. Этим можно объяснить полученные зависимости при статистической обработке данных представленных клини- ческих наблюдений. А именно, у пациенток с тяжелой дис- менореей балл по шкале Гамильтона достоверно выше и со- ответствует депрессивному расстройству средней степени тяжести, а также достоверно выше выраженность наруше- ний вегетативной нервной системы по шкале А.М.Вейна. Дефицит основных медиаторов антиноцицепции - но- радреналина и серотонина - играет ведущую роль в раз- витии депрессии и психовегетативного синдрома. Боль- шинство норадренергических нейронов локализуется в области мозгового ствола - в голубом пятне. Норадренер- гические пути широко представлены в головном мозге и участвуют в формировании многих функций помимо контроля боли. Проекции в префронтальную кору моду- лируют настроение и внимание; в лимбическую область - психомоторную активность и утомляемость. Большин- ство серотонинергических нейронов локализуется в яд- рах шва ствола мозга. Серотонинергические проекции во фронтальную кору регулируют настроение. Проекции в базальные ганглии участвуют в контроле движений, фор- мировании обсессивно-компульсивного поведения. Про- екции в лимбическую систему формируют тревогу и па- нику, в гипоталамус - регулируют аппетит и пищевое по- ведение, в центры сна мозгового ствола - медленновол- новой сон [12, 13]. Норадреналином, дофамином, серотонином, ацетилхо- лином, катехолэстрогенами, опиоидами и ГАМК в аркуат- ных ядрах гипоталамуса обеспечивается пульсирующий цирхоральный характер секреции люлиберина и гонадот- ропных гормонов (гонадотропин-рилизинг-гормона). Ча- стота и, в меньшей степени, уровень импульсной секреции гонадолиберина влияют на концентрацию и соотношение лютеинизирующего/фолликулостимулирующего гормона в плазме крови, в результате чего нарушение синхронного действия гонадотропинов вызывает нарушение созревания фолликулов, расстройство овуляции и может быть причи- ной хронической ановуляции. Характер пульсирующего ритма гонадотропин-рили- зинг-гормона, лютеинизирующего и фолликулостимули- рующего гормона меняется в зависимости от фаз менстру- ального цикла, что объясняется особенностями изменения концентрации стероидных гормонов в яичниках и их влиянием на разные уровни гипоталамо-гипофизарной области. В настоящее время установлено, что эстрадиол по механизму «обратной связи» снижает амплитуду «выбро- сов» гонадотропинов в кровь на уровне аденогипофиза, в то время как прогестерон снижает частоту «пульсации», воздействуя на аркуатные ядра гипоталамуса [14]. Последовательное превращение прегненолона в проге- стерон, а затем в андрогены и эстрогены происходит при непосредственном участии лютеинизирующего гормона. Большая часть эстрогенов в организме женщины синтези- руется в яичнике и меньшая - в коре надпочечников за счет ароматизации андрогенов в эстрогены. В яичниках секреция эстрогенов регулируется гонадотропными гормонами гипофиза, в надпочечниках - адренокортикотропным гор- моном [15]. В экспериментальных работах на животных выявлена параллель между содержанием половых стероидных гор- монов в плазме крови и уровнем насыщения биоаминпози- тивных структур яичника моноаминами. Было показано, что нарастание эстрогенового фона и повышение гормон- продуцирующей активности яичников в фазу проэструса сопровождается значительным увеличением содержания серотонина и катехоламинов в структурах овариального внутриорганного комплекса биоаминового обеспечения. Потребность яичников в повышенных концентрациях мо- ноаминов перед овуляцией может объяснить снижение уровня биогенных аминов в крови и перитонеальной жид- кости в стадиях позднего диэструса и проэструса как отра- жение их полезной утилизации структурами гонад [16, 17]. С другой стороны, согласно экспериментальным и кли- ническим данным половые гормоны обладают значитель- ным модулирующим действием на функционирование как центральной, так и периферической нервной системы. Так, среди эффектов эстрадиола: активация глутаматер- гической трансмиссии посредством аллостерической сти- муляции N-метил-D-аспартат-рецепторов, увеличение вы- свобождения ГАМК в синапс, снижение чувствительности ванилоидного рецептора в нейронах корешков спинного мозга, уменьшение механической гипералгезии ноцицеп- тивных нейронов дорзальных ганглиев в эксперименте, снижение обратного захвата серотонина [18]. Это объ- ясняет результаты исследования касательно того, что жен- щины с гиперэстрогенией в I фазу цикла без тяжелой дис- менореи оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ для оценки выраженности боли наименьшими значе- ниями. Прогестерон оказывает анксиолитический, снотворный, противосудорожный эффект посредством модулирования работы рецепторов ГАМК. Другие взаимодействия между прогестероном и системами нейромедиаторов включают стимуляцию выпуска дофамина в ткани стриатума, стиму- ляцию высвобождения гонадолиберинов нейронами гипо- таламуса и блокированием опиоидных рецепторов. Проге- стины могут уменьшать уровень 5-гидроксииндол-уксус- ной кислоты и гомованилиновой кислоты, которые яв- ляются метаболитами серотонина и дофамина. Прогесте- рон участвует в ремиелинизации поврежденных нервных волокон. Так, в эксперименте после повреждения аксона и блокирования действия прогестерона ремиелинизация значительно замедлялась, а после его введения - ускоря- лась. Прогестерон и аллопрегненолон понижают высво- бождение субстанции Р и развитие нейрогенного отека у животных при экспериментальной черепно-мозговой травме. Субстанция Р и ее аналоги участвуют в регуляции центральных процессов - порога болевого воздействия, обучения, сна, устойчивости к стрессу [19-22]. Таким образом, существование тесной взаимосвязи между психовегетативным синдромом, болью и наруше- ниями менструального цикла, т.е. соотношения регулирую- щих его гормонов, очевидно. Описанные зависимости ней- роэндокринной системы при стартовом отклонении од- ного из параметров превращаются в патологические по- рочные круги, многократно усиливая действие исходного фактора, который уже перестает к тому времени играть свою решающую роль. В представленном наблюдении эта связь прослеживается достаточно четко даже на неболь- шой выборке. Тяжелая дисменорея, вероятно, является «желтым флажком» психосоциального неблагополучия па- циентки и требует разработки определенной стратегии те- рапии. Выводы: 1. Выявлена связь между наличием тревожных, депрес- сивных расстройств, расстройств вегетативной нерв- ной системы, выраженностью тазовой боли и гормо- нальным фоном у женщин с первичной дисменореей. 2. Для первичной тяжелой дисменореи характерны выра- женные проявления психовегетативного синдрома, от- личающиеся значимой субъективной оценкой интен- сивности боли. 3. Первичная тяжелая дисменорея, вероятно, является «желтым флажком» психосоциального неблагополучия пациентки и требует разработки определенной страте- гии терапии.

About the authors

S P Sergeeva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: svetlanapalna@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

L S Aleksandrov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: leonid.aleks@bk.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files