Эндометриоидная аденокарцинома при беременности: клинический случай

Аннотация

Злокачественные опухоли при беременности встречаются в 0,07-0,1% случаев от числа всех беременностей. Эндометриоидная аденокрацинома является крайне редкой патологией при беременности. Однако существует актуальность онкологической настороженности в отношении эндометриоидной аденокарциномы у женщин репродуктивного возраста, в том числе на фоне беременности.

Полный текст

Эндометриоидная аденокарцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью тела матки. В структуре онкологической заболеваемости данная патология занимает третье место после рака молочной железы и рака шейки матки. Около 70% случаев эндометриоидной аденокарциномы диагностируется в пери- и постменопаузальном возрасте от 45 до 74 лет, более редко опухоль встречается у молодых женщин репродуктивного возраста. Самый молодой пациентке из описанных случаев заболевания было 14 лет [1]. Возникновение заболевания в молодом возрасте наиболее часто связывают с гиперэстрогенемией и формированием железистой гиперплазии эндометрия с преобладанием процессов пролиферации над процессами апоптоза. Длительное воздействие эстрогенов при отсутствии овуляции способствует развитию и прогрессии рака эндометрия [2]. Среди женщин репродуктивного возраста высокую ча- стоту гиперплазии эндометрия (12-49%) имеют пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Относи- тельный риск развития рака эндометрия у женщин с СПКЯ, по сравнению с женщинами без данной патологии, состав- ляет 2,89 [3]. По данным исследования «случай-контроль» у 12 070 больных с СПКЯ рак эндометрия встречается в 4 раза чаще, чем у женщин без данной патологии [4]. Разви- тию эндометриоидной аденокарциномы у больных с СПКЯ способствуют изменения в эндометрии: сверхэкспрессия эстрогеновых α-рецепторов и рецепторов андрогенов [5-8], коактиваторов ядерных рецепторов семейства р-160 [5], увеличение антиапоптических белков и повышение со- отношения Bcl-2/Вах [9, 10], прогестеронорезистентность [11]. Немаловажное значение в этиологии неопластических процессов в эндометрии имеют вирусные агенты, подав- ляющие апоптоз с последующим ускорением патологиче- ской трансформации поврежденных клеток [12, 13]. В про- цессе повышенной пролиферации нарушается контроль за генетически обусловленной дифференцировкой клеток, что является основой атипической гиперплазии эндомет- рия с высокой долей вероятности трансформации данного состояния в неопластический процесс в слизистой обо- лочке матки. Многие разновидности неоплазий эндометрия в началь- ной стадии возникают на фоне гиперпластических про- цессов с явлениями атипии или состояний cancer in situ. Ха- рактер жалоб и клинических симптомов при раке не имеет цессов эндометрия, и зачастую их ранняя диагностика осуществляется не по клиническим, а по морфологическим критериям. Стоит отметить, что часть злокачественных новообразований может возникать de novo, без предшествующих гиперпластических процессов [14, 15]. Частота встречаемости эндометриоидной аденокарци- номы в репродуктивном возрасте составляет 8%, и паци- ентки детородного возраста, имеющие нереализованную детородную функцию, нуждаются в проведении органосо- храняющего лечения [16]. Злокачественные опухоли при беременности встре- чаются в 0,07-0,1% случаев от числа всех беременностей. В их структуре лидируют рак молочной железы - 26%, рак шейки матки - 26%, лейкемия - 15%, лимфома - 10%, мела- нобластома - 8%. Эндометриоидная аденокрацинома является крайне редкой патологией при беременности, в литературе описано около 20 случаев этой патологии у бере- менных в возрасте от 26 до 40 лет [17]. В связи с этим представляет интерес клинический случай повторной беременности на фоне эндометриоидной аде- нокарциномы. принципиальных отличий от других патологических про Больная О. 35 лет обратилась в НИИ акушерства, гинеко- логии и репродуктологии в марте 2015 г. с жалобами на уве- личение массы тела с 2002 г. (после срочных родов), нере- гулярный менструальный цикл (МЦ) с задержками до 3-6 мес, кроме того, имелись 2 самопроизвольных выкидыша при беременности раннего срока в течение последнего года. При объективном осмотре: рост - 160 см, масса тела - 100 кг, индекс массы тела - 39,1; максимальная масса тела зафиксирована в 2014 г. - 106 кг. У пациентки диагностиро- ван сахарный диабет типа 2. Для снижения массы тела по- лучала метформин, соблюдала диету, на фоне чего масса тела снизилась на 13 кг, и затем после отказа от курения за- фиксировано снижение массы тела еще на 7 кг. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет по 4 дня через 28, умеренные, безболезненные, МЦ регулярный до 2002 г. В анамнезе 4 беременности: первая (в 1997 г.) за- кончилась искусственным абортом при сроке беременно- сти 8 нед, без осложнений; вторая (в 2002 г.) завершилась срочными родами и рождением живого доношенного мальчика массой тела 3250 г и длиной 50 см. Лактация в течение 6 мес. После родов МЦ восстановился через 8 мес, однако был нерегулярный, с задержками до 6 мес, обраще- ний к врачам не было. В 2012-2013 гг. дважды в связи с маточным кровотече- нием на фоне отсутствия менструаций в течение 4-5 мес выполнялись выскабливания полости матки. Результат ги- стологического исследования соскобов: гиперплазия эндо- метрия. Рекомендовано наблюдение в динамике, медика- ментозная терапия не назначалась. После оперативного вмешательства МЦ не восстано- вился. При гормональном обследовании, выполненном на 5-й день МЦ, получены следующие результаты: 17-ОНР - 0,50 нг/мл; свободный тестостерон - 3,3 пг/мл; андростен- дион - 2,4 нМ/л; лютеинизирующий гормон - 7,59 мЕД/мл; фолликулостимулирующий гормон - 4,82 мЕД/мл. Третья беременность наступила спонтанно и закончи- лась в августе 2014 г. неполным самопроизвольным выки- дышем при сроке беременности 5-6 нед. При гистологиче- ском исследовании соскоба из полости матки выявлены: децидуальное превращение стромы эндометрия, гиперпла- зия желез, феномен Ариас-Стеллы и участки высокодиффе- ренцированной аденокарциномы эндометрия. В связи с полученными результатами гистологические микропрепа- раты консультированы онкоморфологом в Городском кли- ническом онкологическом диспансере, в результате диаг- ноз высокодифференцированной аденокарциномы эндо- метрия не был подтвержден. Четвертая беременность наступила спонтанно на фоне нерегулярного МЦ через полгода после предыдущей бере- менности, и в марте 2015 г. в связи с неразвивающейся беременностью раннего срока было выполнено выскабливание полости матки. При обращении в НИИ АГиР им. Д.О.Отта, было прове- дено гистологическое исследование гистологических пре- паратов соскобов из полости после двух самопроизволь- ных выкидышей при беременности раннего срока. В образцах полученного материала (март 2015 г.) вы- явлено: неполноценная гравидарная перестройка компакт- ного слоя эндометрия с железами секреторного типа; зона плацентарного ложа с умеренной степенью инвазии тро- фобласта; железы спонгиозного слоя со слабовыраженной гравидарной трансформацией, слабосформированные клубки спиральных артерий; в отдельных фрагментах спонгиозного слоя железы с избыточным ветвлением и хаотичным расположением. Единичные ворсины хориона с редукцией кровеносного русла, тканей эмбриона не об- наружено. Заключение: гистологическая картина нарушен- ной беременности раннего срока, не исключена веро- ятность атипической гиперплазии эндометрия, необходим дифференциальный диагноз с высокодифференцирован- ной аденокарциномой эндометрия (рис. 1). При пересмотре гистологических препаратов (от августа 2014 г.) в отделении патоморфологии НИИ АГиР им. Д.О.Отта выявлено: неполноценная гравидарная пере- стройка компактного слоя эндометрия с очаговым отеком и неравномерно эктазированными железами с гиперхром- ными ядрами; зона плацентарного ложа с умеренной сте- пенью инвазии трофобласта; железы спонгиозного слоя со слабовыраженной гравидарной трансформацией, слабо- сформированные клубки спиральных артерий; выявляются фрагменты спонгиозного слоя с хаотичным ветвлением желез и повышенной пролиферативной активностью эпи- телия; ворсин хориона не обнаружено; гистологическая картина не исключает наличие высокодифференцирован- ной аденокарциномы эндометрия. Консультация онкоморфолога была выполнена в Город- ском клиническом онкологическом диспансере: в микро- препаратах от 2014 г.: эндометриоидная аденокарцинома grade 1 в фрагментах децидуальной ткани и гравидарном эндометрии с признаками обратного развития после нару- шенной беременности. В гистологических препаратах от 2015 г. - мелкие комплексы эндометриальной аденокарци- номы grade 1 без признаков лечебного патоморфоза в де- цидуальной строме, гравидарный эндометрий, элементы плодного яйца (ворсины хориона, трофобласт). Пациентка направлена в Городской онкологический дис- пансер, где в связи с выявленной эндометриальной адено- карценомой в мае 2015 г. была произведена пангистерэкто- мия. Из протокола операции: при вскрытии брюшной поло- сти - матка не увеличена, серозная оболочка гладкая. Яич- ники, маточные трубы визуально не изменены, печень гладкая, желчный пузырь без особенностей. Большой сальник жирового строения, без патологических образований. Пара- аортальные и параметральные лимфатические узлы не уве- личены. Операция выполнена без технических трудностей. При гистологическом исследовании операционного ма- териала диагностирована эндометриодная аденокарци- нома (adBl) эндометрия grade 1 без инвазии в миометрий. Истмическая часть эндо-, экзоцервикс, маточные трубы ти- пичного строения. В яичниках обнаружены белые тела, ки- стозно расширенные фолликулы яичников. Послеоперационный диагноз: «эндометриоидная адено- карцинома 1А-стадии» (pTlaNxMOGl). Учитывая диагноз и стадию заболевания, дальнейшее лечение не показано, па- циентке рекомендовано динамическое наблюдение по ме- сту жительства. Молекулярно-биологические механизмы взаимодей- ствия патологически измененного эндометрия и бластоци- сты с последующим развитием беременности на фоне аде- нокарциномы эндометрия не изучены, так как относятся к разряду казуистических случаев. Описанное клиническое наблюдение представляет ка- зуистический случай повторных беременностей, которые наступили с интервалом в 6 мес у 35-летней женщины на фоне эндометриоидной аденокарциномы. Особенностями явилось сочетание нескольких факторов риска эндомет- риоидной аденокарциномы у одной пациентки: ожирения, нарушения МЦ, гиперплазии эндометрия. Следует отметить сложности морфологической диагно- стики у данной пациентки, даже в условиях специализиро- ванного патоморфологического отделения. Таким образом, существует актуальность онкологиче- ской настороженности в отношении эндометриоидной аденокарциномы у женщин репродуктивного возраста, в том числе на фоне беременности.