Developing of short term pregnancy in patients with submucosal hysteromyoma (clinical observation)

Full Text

Сочетание разных гинекологических заболеваний и беременности всегда несет с собой риск отягощенного течения последней, в частности сопровождается более высокой частотой ранних репродуктивных потерь. Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна [1-3]. В настоящее время ведущими причинами признаны генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические, а также аномалии развития матки и ее органические заболевания, в том числе миома и генитальный эндометриоз. У больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания беременности преимущественно обусловлен плацентарной недостаточностью, возникающей как вследствие аномального кровоснабжения миометрия в области узлов, так и локального нарушения гормонального и иммунологического гомеостаза. В проведенном на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО в 2013-2015 гг. исследовании было показано, что среди пациенток, страдающих миомой матки, спонтанное прерывание беременности отмечается в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин [4]. Особенно это характерно для женщин с субмукозным или центрипетальным ростом узлов. В тех случаях, когда срок гестации превышает 5-6 нед, пациентки с кровотечением в I триместре беременности нередко нуждаются в проведении инструментального опорожнения полости матки [5, 6]. Однако при наличии субмукозного узла операция может осложняться трудностями удаления всех элементов плодного яйца, нарушением сократимости матки в постабортном периоде, а также требует направления пациентки на второй этап лечения в объеме гистерорезектоскопической, лапароскопической или лапаротомной миомэктомии. Обзор доступных литературных источников не выявил описания клинических ситуаций хирургического лечения пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне субмукозной миомы матки путем одновременного выполнения вакуум-аспирации с гистерорезектоскопией. Клиническое наблюдение Больная Ш., 38 лет, обратилась в клинику 09.03.2016. На момент обращения жалоб активно не предъявляла. Согласно данным анамнеза ранее пациентка проходила лечение по поводу вагинального кандидамикоза и эктопии шейки матки. При анализе соматического анамнеза наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает. Среди перенесенных заболеваний обращает на себя внимание рак щитовидной железы Т2N0M0 в 2006 г., по поводу которого выполнена струмэктомия. Пациентка снята с учета у онколога, наблюдается у эндокринолога, получает L-тироксин с целью медикаментозной коррекции гипотиреоза. Группа крови А (II) вторая, резус-фактор положительный. Миома матки впервые выявлена в 2016 г. Менструальный цикл пациентки не нарушен: менструации регулярные с 12 лет, по 4 через 28 дней, обильные, периодически болезненные. Последняя менструация - 04.01.2016. В анамнезе было 3 беременности, 2 из которых закончились срочными самопроизвольными родами в 2003 и 2006 г. Течение предшествующих беременностей и родов - без осложнений. При обращении в клинику диагностирована маточная беременность, не развивающаяся с 7-8 нед (при сроке гестации 8-9 нед). По поводу данной беременности пациентка ранее наблюдалась по месту жительства. Анализ крови на хорионический гонадотропин (ХГЧ) от 11.02.2016 показал его повышение до 20191 мМЕ/мл. По назначению акушера-гинеколога получала фолиевую кислоту (400 мг/сут per os) и Утрожестан (200 мг/сут вагинально). Ультразвуковое исследование (УЗИ) впервые было проведено 15.02.2016 и подтвердило наличие прогрессирующей маточной беременности сроком 6 нед 2 дня. Также при УЗИ была выявлена миома матки с субмукозным расположением узла по задней стенке диаметром 20¥18 мм. Пациентка проинформирована об акушерских рисках, возникающих при сочетании беременности и субмукозной миомы матки, однако, учитываявысокую заинтересованность женщины в сохранении беременности, продолжены наблюдение и поддерживающая витаминно-гормональная терапия, рекомендовано контрольное УЗИ в сроке 8-9 нед. Контроль концентрации ХГЧ проведен 02.03.2016 и составил 59025 мМЕ/мл. При УЗИ органов малого таза от 09.03.2016 матка расположена по центру, отклонена кзади, контуры ее ровные, четкие, увеличена в размере за счет беременности. Структура миометрия неоднородная, стенки симметричные, по правой боковой стенке, на уровне дна матки - интрамуральный миоматозный узел с неровными кальцинированными стенками, размерами 17¥13 мм, на глубине 3 мм; М-эхо - 32 мм, гравидарное, в полости матки ближе к правому маточному углу - плодное яйцо, один эмбрион, сердцебиение не определяется. Эмбрион расположен на узле, желточный мешок визуализируется, диаметром 4,5 мм, копчиково-теменной размер- 10,5 мм (соответствует 7 нед), в средней трети полости матки. Слева - субмукозный миоматозный узел размерами 32¥23 мм, исходящий из задней стенки, неоднородной структуры, с множественными мелкими анэхогенными зонами. Шейка матки не увеличена, структура однородная, цервикальный канал не расширен. Яичники: справа - 28¥18 мм, структура обычная, с мелкими фолликулами, расположен на обычном месте, слева - размерами 30¥18 мм, структура обычная, расположен высоко, на уровне дна матки. В позадиматочном пространстве свободной жидкости не выявлено (рис. 1-3). При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, половая щель сомкнута. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 7 нед беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Своды свободные, безболезненные. Выделения слизистые, скудные. На основании данных анамнеза, гинекологического осмотра, УЗИ малого таза выставлен диагноз: несостоявшийся выкидыш (О02.1) 7 нед. Миома матки с субмукозным ростом одного из узлов. Медикаментозно-компенсированный гипотиреоз после перенесенной в 2006 г. струмэктомии по поводу рака щитовидной железы Т2N0M0. Учитывая локализацию плодного яйца в проекции субмукозного миоматозного узла, а также увеличение его размеров и изменение структуры на фоне беременности, было сделано предположение о более высокой вероятности задержки остатков плодного яйца и риске нарушения питания в узле после выскабливания полости матки, с последующими воспалительными и геморрагическими осложнениями. В связи с этим принято решение о проведении одномоментной эвакуации погибшего плодного яйца и гистерорезектоскопической миомэктомии. После соответствующего предоперационного дообследования, не выявившего отклонений в состоянии пациентки, 09.03.2016 выполнена гистероскопия, удаление погибшего плодного яйца и резекция миоматозного узла. Ход операции: в асептических условиях под внутривенным наркозом шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами, низведена. В полость матки без расширения введен минигистероскоп. Цервикальный канал не деформирован, линейный, эндоцервикс гравидарно изменен. Область перешейка без особенностей. Полость матки расширена, деформирована миоматозным узлом 1-го типа диаметром 2 см, расположенным по задней стенке матки в средней трети. Над верхним полюсом узла располагается плодное яйцо. Эндометрий гравидарный. Устья маточных труб визуализированы, свободны. Цервикальный канал расширен до №10 Гегара. Под УЗ-контролем выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки, удалено плодное яйцо, гравидарный эндометрий, материал направлен на гистологическое исследование. При помощи резектоскопа петлевым электродом резецирован узел. Контроль гемостаза при пониженном давлении - кровотечения нет. Дефицит дилятационной среды - 90 мл. Течение операции - без осложнений. В послеоперационном периоде проводились инфузионная, антибактериальная и утеротоническая терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии через сутки после операции и через 7 дней приглашена на контрольный осмотр и УЗИ. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено. По данным УЗИ матка pасположена по центpу, отклонена кзади, контуpы ее pовные, четкие, размеры матки - 49¥51¥68 мм, структура миометрия неоднородная, стенки симметричные, не утолщены, по правой боковой стенке на уровне дна матки интрамуральный миоматозный узел с неровными кальцинированными стенками, размерами 17¥13 мм, на глубине 3 мм. М-эхо - 8 мм, слабо неоднородной структуры, с гиперэхогенными бесформенными структурами, без кровотока - сгустки крови, с ровными контурами (6-й день после оперативного лечения). Шейка - не увеличена, структура однородная, цервикальный канал не расширен. Яичники размерами: справа - 28¥12 мм, структура обычная, с мелкими фолликулами, расположен на обычном месте, слева - размерами 34¥13 мм, структура обычная, расположен высоко, на уровне дна матки. В позадиматочном пространстве свободной жидкости не выявлено (рис. 4). Через 1 мес после операции пациентка осмотрена повторно, выполнено УЗИ органов малого таза. Осложнений в течении послеоперационного периода не выявлено.

About the authors

N M Podzolkova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

V V Korennaia

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drkorennaya@mail.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

V V Agisheva

Swiss University Clinic

109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1

References

Supplementary files