Modern possibilities of ovarian endometrioid cyst treatment

Full Text

Эндометриоз, несмотря на столь пристальное внимание к нему в последнее время, остается одной из нерешенных проблем современной гинекологии и является одним из самых распространенных заболеваний у пациенток репродуктивного возраста, что подтверждается мнением большинства мировых ученых [1]. Выявить истинную частоту встречаемости данного заболевания очень тяжело ввиду наличия большого количества недиагностированных форм. Однако, согласно последним статистическим данным, им страдают от 2 до 10% женщин репродуктивного возраста и до 50% пациенток с бесплодием [1, 2]. В пользу необходимости своевременной диагностики и раннего комбинированного лечения, включающего эндоскопическую технику и медикаментозную терапию, говорит крупный метаанализ, в который вошли 12 682 пациентки, подвергшиеся лечению с 1980 по 2014 г. По результатам данного исследования был сделан вывод, что после своевременного адекватного хирургического лечения пациенток с эндометриозом отдаленные результаты применения методов вспомогательных репродуктивных технологий достоверно не отличаются от таковых у женщин без данного патологического процесса. Особняком стоят тяжелые формы инфильтративного эндометриоза, где прогноз значительно хуже [3]. Эндометриоидное поражение яичников является одной из наиболее распространенных форм наружного генитального эндометриоза, его частота встречаемости среди женщин репродуктивного возраста может достигать 64% [4, 5]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, разработку новых линий гормональной терапии, широкое применение высокотехнологичных методов хирургического лечения наблюдается рост заболеваемости эндометриозом с динамическим смещением в сторону более молодой популяции. Следует заметить, что у пациенток с эндометриоидными кистами яичников основная проблема сохранения овариального резерва состоит в том, что помимо прямого повреждающего воздействия на окружающие интактные структуры яичника вследствие механического растяжения ткани эндометриоидные кисты обладают токсическим потенциалом, представленным наличием в капсуле кисты свободных радикалов железа, активных форм кислорода, оксида азота, продуктов активации плазминогена (uPa, PAI-1, PAI-2, Д-димер), цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли a), матриксных металлопротеаз (MMP-1, TIMP-1), трансформирующего фактора роста b (активин-А, ингибин-В, фоллистатин), что находит свое отражение в гистологических наблюдениях, демонстрирующих значительное снижение пула примордиальных фолликулов в корковом слое пораженных половых желез. Часто капсула кисты спаяна с другими органами в области ворот яичника, основного места прохождения сосудов и нервов, питающих данный орган. Травматическое выделение капсулы эндометриоидной кисты, особенно при больших размерах образования, с последующей коагуляцией приводит к частичной, а, как показывают исследования, иногда и полной потере его функции, что очень негативно сказывается на поддержании овариального резерва [6]. Вследствие этого не прекращаются поиск и разработка новых хирургических техник удаления эндометриоидных кист, а также использование местных гемостатических препаратов, отличающихся быстрым и эффективным купированием кровотечения в месте аппликации и бережным воздействием на ткань яичника и его фолликулярный резерв. Новейшие данные литературы свидетельствуют о перспективности применения в этом направлении гемостатической системы PerClot. Данное средство, состоящее из очищенного растительного крахмала, не содержит компонентов животного происхождения, в связи с чем не вызывает биологических реакций, модифицировано запатентованным методом, результатом которого является ультра-гидрофильный рассасывающийся гемостатический порошок. Данный препарат создан для контроля кровотечений как на обширных поверхностях, так и на локальных участках, незамедлительно вступает в реакцию с жидкой составляющей крови, формируя гелеобразную матрицу и устраняя дальнейшее кровотечение. В месте его аппликации повышается концентрация тромбоцитов, эритроцитов, фибриногена, вследствие чего запускается процесс каскадного тромбообразования во всех поврежденных сосудах. Учитывая изложенное, целью нашего исследования явилось оценить эффективность методики удаления эндометриоидных кист с применением местной гемостатической системы PerClot для сохранения здоровой яичниковой ткани, а также выявить возможное системное действие данного препарата на гемостаз. Материалы и методы В настоящее исследование вошли 82 пациентки с эндометриоидными кистами яичников. Средний возраст наблюдаемых составил 25,4±5,3 года. Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила в среднем 2,9±1,9 года. Диагноз эндометриоза был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, гинекологического исследования (объективное бимануальное), эхографических, эндоскопических критериев, а в последующем подтвержден морфологически. Всем пациенткам было проведено эндоскопическое органосберегающее лечение в объеме удаления капсулы кисты. Разница в техническом выполнении гемостаза позволила разделить пациенток на две группы. Группу 1 составили 32 пациентки, которым произвели удаление капсулы кисты с последующей обработкой ложа гемостатической системой PerClot (рис. 1, 2). В зависимости от диаметра эндометриоидных образований пациентки были разделены на 2 подгруппы: одна подгруппа - с кистами менее 5 см, вторая - более 5 см в диаметре. Данный размер кист обусловлен последними данными литературы, где именно 5 см является решающей величиной по степени влияния на овариальный резерв [1]. Кисты имели односторонний или двухсторонний характер. Группу 2 составили 50 пациенток, которым произвели удаление эндометриоидной кисты по традиционной методике, включающей полную отсепаровку капсулы, а в качестве гемостаза использовалась биполярная электрохирургия. В зависимости от диаметра эндометриоидных образований пациентки были разделены на 2 подгруппы: одна подгруппа с кистами размерами менее 5 см, вторая - более 5 см в диаметре. Кисты имели односторонний или двухсторонний характер. В контрольную группу для изучения особенностей системы гемостаза вошли 40 здоровых женщин репродуктивного возраста, которые не имели в анамнезе тромботических осложнений. В план обследования больных входили изучение анамнеза, клинической картины заболевания, специальное гинекологическое исследование, клинико-лабораторное обследование (включающее расширенную гемостазиограмму), ультразвуковая оценка морфофункционального состояния яичников, биохимические маркеры овариального резерва: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В, эстрадиол. Также нами оценивались продолжительность операции и объем кровопотери. После проведенного оперативного лечения проводили морфологическую оценку удаленной капсулы эндометриоидной кисты в аспекте наличия интактной яичниковой ткани. В работе использовались унифицированные методы, сертифицированные анализаторы и наборы реагентов. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ. Нормальность распределения определяли с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (Sd). Производили расчет показателей структуры (в процентах). Для сравнения показателей в динамике лечения использовали парный критерий Стьюдента, для сравнения долевых показателей - угловое преобразование Фишера (tf). Для выявления связи между признаками определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение Средний возраст наблюдаемых составил 25,4±5,3 года. Возраст пациенток обеих групп колебался от 22 до 40 лет. Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила в среднем 2,9±1,9 года. Анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления заболевания отсутствовали лишь у 18% женщин, в этом случае диагноз был поставлен в результате профилактического осмотра и данных ультразвукового исследования (УЗИ). Как видно из табл. 1, при анализе генитальной патологии обращает на себя внимание высокий процент бесплодия (56,3-60%) у обследуемого нами контингента больных, а также наличие дисфункции яичников и синдрома хронической тазовой боли как основного клинического проявления данного заболевания. Нельзя не отметить, что у каждой пациентки отмечалось по 3-4 заболевания одновременно и среди них достаточно много заболеваний воспалительного характера. Достоверных различий в частоте генитальной патологии между группами не отмечено, т.е. группы были сопоставимы по возрасту и частоте гинекологической патологии. У пациенток 1-й группы продолжительность оперативного лечения ничем статистически не отличалась от времени, затраченного на операцию, у больных из 2-й группы - 42,1±9,2 мин и 47,3±12,3 мин соответственно, что говорит о том, что 2 данных методики сопоставимы по технике и сложности выполнения. Интраоперационных осложнений в обеих группах выявлено не было. Кровопотеря в 1-й группе пациенток составила 67,8±4,7 мл, а во 2-й - 56,4±4,4 мл, при этом отмечается достоверное различие результатов, однако не выявлено разницы в кровопотере в зависимости от размера эндометриоидных образований. Это также подтверждает утверждение, что большой диаметр кист не является показателем спаечного процесса в брюшной полости. В обеих группах исследования (n=82) клинический и интраоперационный диагноз эндометриоидной кисты яичника был подтвержден морфологически. При морфологической оценке операционного макропрепарата было отмечено наличие в 39% (n=32) клинических наблюдений помимо капсулы эндометриоидной кисты интактной яичниковой ткани. Нами было оценено морфофункциональное состояние яичников через 6 мес после оперативного лечения, для этой цели мы использовали биохимические маркеры и данные УЗИ. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что методика цистэктомии в сочетании с местным использованем гемостатического средства PerClot доказала свое преимущество при оперативном лечении эндометриоидных кист диаметром менее 5 см. При этом обнаружено достоверное различие показателей среднего объема яичников, АМГ, количества антральных фолликулов между двумя группами (р<0,05). При оценке показателей у пациенток с эндометриомами более 5 см статистически значимой разницы получено не было. Данный результат можно объяснить дополнительным использованием биполярной коагуляции даже в случае применения гемостатических систем, которое выполняется в большинстве ситуаций удаления капсулы кисты больших размеров. Обращает на себя внимание достоверное различие, выявленное при оценке показателей эндометриом больших и малых размеров (p<0,01), которое говорит о более неблагоприятном репродуктивном прогнозе у пациенток с кистами более 5 см, что подтверждает результаты, полученные ранее другими авторами [1]. Нами была оценена свертывающая система крови пациенток до лечения, на 3-й день после операции и через 2 мес после хирургического вмешательства. При лабораторном подтверждении нарушений в системе гемостаза (гиперкоагуляции, гиперагрегации тромбоцитов) им была назначена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), способствующая нормализации состояния системы гемостаза, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство само по себе является серьезным провоцирующим фактором для повышенного тромбообразования. Помимо неспецифической, пациенткам проводилась и специфическая профилактика ВТЭО препаратами низкомолекулярного гепарина, которые назначали за 12 ч до операции и далее - в течение 7 дней послеоперационного периода. Учитывая наличие специфической профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде, состояние гемостаза на 3-й день после операции не отражает истинной картины течения заболевания и не могло служить критерием влияния патологического процесса на систему гемостаза, поэтому мы сравнили состояние гемостаза до оперативного лечения и в отдаленном периоде (через 2 мес). При оценке показателей системы гемостаза обследуемой нами группы до оперативного лечения и спустя 2 мес нами получены следующие результаты (табл. 3). При анализе показателей гемостазиограммы пациенток обследуемой группы обращает на себя внимание, что у больных с эндометриоидным поражением яичников выявлено достоверное увеличение концентрации фибриногена (р<0,01), что согласуется с результатами, полученными нами ранее [7, 8], а также достоверное снижение активированного частичного тромбопластинового времени - АЧТВ (р<0,05) по сравнению с таковым в контрольной группе. Данные изменения свидетельствуют об активации коагуляционного звена гемостаза, что при снижении фибринолитической активности плазмы (ФАП) служит неблагоприятным гемостазиологическим фоном для проведения гормонального и хирургического лечения. После оценки системы свертывания крови в послеоперационном периоде было установлено, что в течение 2 мес после лечения у большинства пациенток показатели системы гемостаза достигли нормальных значений. Однако достоверной разницы между обеими группами выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии системного влияния на гемостаз при использовании препарата PerClot. Таким образом, нами сделан вывод, что методика местного использования гемостатика нового поколения PerClot позволяет быстро и эффективно купировать кровотечение в сочетании с малотравматичным воздействием на здоровую ткань яичника, тем самым позволяя сохранять его фолликулярный резерв, что особенно эффективно у пациенток с эндометриомами менее 5 см. Данная методика позволит улучшить репродуктивный прогноз и тем самым снизить процент бесплодия у женщин молодого возраста.

About the authors

I A Lapina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: doclapina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

M V Gavrilov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical Hospital №1 MEDSI

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1; 143442, Russian Federation, Moscow, p. Otradnoe, Piatnitskoe sh., 6-i km

A S Sdvigov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N S Ermolenko

Clinical Hospital №1 MEDSI

143442, Russian Federation, Moscow, p. Otradnoe, Piatnitskoe sh., 6-i km

References

Supplementary files