Teratomas of the ovaries in girls from the position of a surgeon

Full Text

Среди опухолей яичников герминогенные опухоли встречаются в 25,9% случаев. Подавляющее большинство (95%) из них представлено доброкачественными зрелыми кистозными тератомами. В 3-5% случаев встречаются злокачественные герминогенные опухоли. [1]. Зрелые тератомы относят к герминоклеточным опухолям [2], которые развиваются из плюрипотентного герминогенного эпителия гонад, способного подвергаться соматической и трофобластической дифференцировке и быть гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей. Данные опухоли содержат элементы всех трех зародышевых листков (эндодермы, мезодермы, эктодермы) [3]. Тератома закреплена с 1961 г. в Международной стокгольмской классификации как опухоль, зарождающаяся во время внутриутробного формирования органов и тканей. Тератомы у девочек, как и другие герминогенные опухоли, могут первично локализоваться в яичниках, а также располагаться экстрагонадно в связи с задержкой герминогенного эпителия на пути миграции последнего из стенки желточного мешка к месту закладки гонад на 4-5-й неделе эмбрионального развития. Опухоль локализуется в зоне, где нахождение подобных тканей нетипично с точки зрения анатомической нормы. Классификация опухолей В зависимости от степени дифференцировки тканей различают зрелые и незрелые тератомы. Зрелая тератома - это доброкачественная опухоль яичника, включающая исключительно элементы нормальных, свойственных взрослому человеку тканей. По строению зрелые тератомы подразделяются на кистозные и солидные. Кистозная тератома, внутренняя выстилка которой представлена многослойным плоским эпителием, обозначается как «дермоидная киста». Зрелая кистозная тератома - одна из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте; она может встречаться даже у новорожденных, в репродуктивном возрасте и в постменопаузальном периоде [4]. Это опухоль преимущественно односторонняя величиной от 0,5 до 40 см в диаметре овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, под которой чаще всего определяется одно- или многокамерная киста, заполненная крошковатыми желтыми сальными массами, в которые нередко включены волосы, складывающиеся в пряди или клубки. Нередко обнаруживаются зубы или фрагменты костной ткани. В составе кисты преобладают эктодермальные производные, включающие эпидермис, сальные и потовые железы, волосяные фолликулы и нервную ткань. Мезодермальные производные могут быть представлены гладкомышечной, костной, жировой и хрящевой тканью [5], энтодермальные - включают респираторный эпителий, слизистую оболочку желудка и кишечника, ткань щитовидной железы [6]. Солидная тератома представляет собой плотную опухоль, которая может иметь разный размер, а ее поверхность либо гладкая, либо бугристая. Такое образование не является однородным по строению, внутри него могут быть разного происхождения ткани и кисты с жидкостью или слизью. Отличается от дермоидных кист очень малым содержанием кистозного компонента [7]. Микроскопически зрелые тератомы солидного и кистозного строения существенно не отличаются друг от друга. Они состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно чередуются участки хорошо дифференцированного зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, формирующие органоидные структуры. Нередко встречаются структуры периферических нервов, апокринные железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга, жировая клетчатка, гладкие мышцы. Зрелая тератома является доброкачественной опухолью и метастазов, как правило, не дает, хотя имеются единичные сообщения об имплантации опухоли по брюшине при разрыве тератомы яичника, особенно в тех случаях, когда она содержит нервную ткань (глию). Незрелая тератома яичника - это злокачественная опухоль, содержащая в большем или меньшем количестве эмбриональные ткани и структуры. Чаще всего определяются ткани нервной системы на разных стадиях эмбриональной дифференцировки. Нередко выявляются элементы типа эмбрионального хряща и другие незрелые ткани [7], чаще всего имеет место сочетание зрелых и незрелых элементов в ткани опухоли. В тех случаях, когда опухоль состоит главным образом из зрелых тканей, дифференцировать незрелую тератому от зрелой бывает затруднительно. Незрелые тератомы обладают способностью к экстраорганной диссеминации и даже метастазированию. При этом и диссеминаты, и метастазы могут торпидно существовать годами, не вызывая значительных функциональных нарушений. Внезапное прогрессирование процесса с летальным исходом структурно может быть связано с появлением анаплазированных элементов на фоне созревшей опухолевой ткани [8]. Рис. 1. В группе исследования овариальная ткань захватывалась двумя зажимами на мезиальной стороне, определенной как передний верхний край яичника, где фимбрии маточной трубы плотно прилегают к трубному полюсу яичника (а; б). Затем капсула рассекалась ножницами (в). Киста энуклеирована атравматической диссекцией. Энуклеация дермоидов усиливается благодаря гравитации и массе самой кисты (г) [30]. Принципы диагностики и лечения Диагностика опухолей органов малого таза основана на ультразвуковом исследовании (УЗИ), которое в сочетании с допплерометрией позволяет оценить особенности кровотока в овариальных образованиях и провести более точную дифференциальную диагностику. В последнее десятилетие в лабораторную практику прочно вошли методы иммуноанализа, позволяющие определить синтезируемые опухолями специфические белки - опухолевые маркеры. Среди них наиболее распространенными в клинической практике являются карбогидратные антигены СА 125 и СА 19-9. Однако их повышение не всегда детерминировано злокачественным процессом [9]. Хирургическое вмешательство считают единственно обоснованным методом лечения доброкачественных опухолей яичников. Необходимость усовершенствования диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников является одной из самых трудных и важных задач медицинской науки в связи с высокой распространенностью заболевания и отсутствием в течение десятилетий заметного улучшения результатов лечения [10, 11]. Особый интерес мирового сообщества направлен на поиск адекватной и в то же время бережной техники хирургических вмешательств на яичниках с максимальным сохранением овариального резерва. Общеизвестно, что лапароскопическая цистэктомия является первой линией лечения кист яичников. В литературе имеются сведения о снижении овариального резерва после цистэктомии [12]. Проведены сравнительные исследования овариального резерва у пациенток с эндометриомами, тератомами и другими доброкачественными кистами. Уровень сывороточного антимюллерова гормона (АМГ) между группами до операции не отличался. Зарегистрировано, что темпы снижения уровня АМГ после операции у пациенток с эндометриомами (26,37±20,70%) и тератомами (28,25±22,16%) были значительно выше, чем у женщин с другими доброкачественными кистами (12,03±18,56%). Исследователи также утверждают, что снижение АМГ после операции достоверно не коррелирует с возрастом, индексом массы тела, размером кист [13]. Другие авторы также не смогли продемонстрировать какой-либо корреляции между сывороточной концентрацией АМГ и размерами образований яичников. Однако отмечено, что у пациенток с двусторонним поражением яичников уровень АМГ достоверно ниже, чем у пациенток с образованием одного яичника [14]. В работе H.Roman и соавт. (2015 г.) здоровую ткань яичника с фолликулярным аппаратом обнаруживали в 97% исследуемых гистопрепаратов и объем удаленной ткани был прямо пропорционален диаметру образования (р=0,015). Соответственно, чем больше образование, тем объем удаленной яичниковой ткани больше и, соответственно, более выраженное снижение овариального резерва [15]. Имеются исследования, в которых сообщается о значительном достоверном сокращении числа антральных фолликулов у пациенток с тератомами после операции. На основании полученных данных авторы также подтверждают, что лапароскопическая цистэктомия при доброкачественных образованиях яичников (не эндометриоидных) приводит к уменьшению овариального резерва яичников [16]. Есть сообщения о значительном сокращении объема яичников по результатам УЗИ спустя 3 мес после стандартной лапароскопической цистэктомии (средний процент сокращения 33%) [17]. Исследователи пришли к выводу, что основным фактором, ответственным за уменьшение ткани яичника, явилось повреждение его стромы. Имеются данные о значительном снижение овариального резерва, основанные на достоверном увеличении среднего значения фолликулостимулирующего гормона и значительном снижении числа антральных фолликулов и их среднего диаметра [18]. Нам встретилась работа, посвященная совершенствованию техники цистэктомии в связи с частым осложнением, возникающим во время лапароскопической диссекции дермоидных кист яичников - опорожнение содержимого во время энуклеации (54% случаев) [19] и химический перитонит (0,6%) [20]. Впервые предложена методика цистэктомии на основе более точного определения плоскости прикрепления капсулы кисты и ткани яичника. Авторы предложили рассекать ткань яичника медиальнее, ближе к воротам органа, и по проведенному опыту отметили, что основным преимуществом было снижение скорости опорожнения кисты в случае повреждения ее капсулы. На медиальной стороне яичника толщина кортикального слоя больше, что позволяет легче разделить капсулу от овариальной ткани. Это обеспечивает снижение риска разрыва кисты и кровотечений из мелких сосудов стенки яичников, что в итоге минимизирует коагуляционный гемостаз. Кроме того, несмотря на опасения авторов, предложенный метод не повлиял на уменьшение объема яичников из-за случайного удаления овариальной ткани и большей электрохирургической коагуляции в связи с близостью места разреза и ворот яичника. При сравнении с контрольной группой (стандартная цистэктомия) ни статистической, ни клинической разницы не было. Авторы утверждают, что при тератомах лапароскопическая цистэктомия при разрезе ткани на медиальной стороне яичника - это безопасный, эффективный метод с сохранением ткани яичника (рис. 1). Собственные данные Нами проведен анализ историй болезни всех девочек с тератомами яичников, прошедших стационарное лечение в 2015 г. в отделении детского и юношеского возраста на базе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. В 2015 г. по поводу новообразований яичников была прооперирована 61 девочка. Из них у 25 диагностированы тератомы яичников. У 24 пациенток тератомы были выявлены впервые, в 1 случае пациентка была прооперирована повторно в связи с рецидивом заболевания. Средний возраст составил 12,8±0,7 года. У 4 (16,0%) пациенток заболевание протекало бессимптомно и диагностировано при прохождении ежегодного профилактического осмотра. У большинства девочек клинические проявления заболевания заключались в нерегулярном ритме менструаций с задержками (8; 33%), периодическими тянущими болями внизу живота (17; 68%), в пояснице (2; 8%), увеличении живота (1; 4,0%); рис. 2. Из истории заболевания известно, что от момента появления первых симптомов до времени постановки диагноза проходило в среднем 5,5±0,7 мес (от 1 до 24 мес). При сборе клинико-анамнестических данных стало известно, что в анамнезе беременностей и родов мам девочек в 1 случае зарегистрировано осложненное течение беременности и родов (тяжелая преэклампсия), в 2 - отмечена патология новорожденных (острая гипоксия, недоношенность). Среди перенесенных заболеваний у изучаемой когорты пациенток отмечены простудные и детские инфекции. Хронические соматические заболевания диагностированы у 8 (32%) девочек (атопический дерматит - 25,0%, эпилепсия - 12,5%, хронический пиелонефрит - 12,5%, ожирение 2-й степени - 12,5%, кистозная трансформация правой почки - 12,5%). В гинекологическом анамнезе зарегистрирована сопутствующая гинекологическая патология у 9 (36%): у 3 - синдром поликистозных яичников, 2 - пороки развития половых органов (полное удвоение матки, аплазия нижней трети влагалища), 2 - параовариальные кисты, 1 - фолликулярная киста. Физическое развитие было гармоничным у 24 девочек, у одной индекс массы тела превышал референсные значения и был равен 29. Половое развитие соответствовало полу и возрасту у всех обследованных. Одним из наиболее значимых признаков полового развития девочек считается появление первой менструации. В возрасте препубертата находились 8 девочек. У других пациенток средний возраст менархе (n=17) составил 12,8±0,7 года. Менструации были регулярными у 9 (52,9%) пациенток со средней продолжительностью цикла 28,4±0,7 дня и длительностью менструаций 5,8±0,3 дня. У 1 девочки менструации протекали с болями внизу живота. Менструации были умеренными у 15 из них, скудными - у 2. У 8 (47,1%) девочек с тератомами отмечены нарушения ритма менструаций по типу задержек до 60-90 дней и у 1 - в виде эпизода маточного кровотечения. При поступлении в стационар общее состояние больных было удовлетворительным, сознание ясное. При объективном осмотре кожа и видимые слизистые розовой окраски, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Молочные железы симметричные, мягкоэластичные, без объемных образований. У 18 девочек живот мягкий, не увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. У 4 девочек живот был увеличен в объеме за счет образования, верхний полюс которого пальпировался в околопупочной области. У 1 пациентки при осмотре отмечалась резкая болезненность внизу живота больше слева. Симптомов раздражения брюшины не было. Физиологические отправления не нарушены. При гинекологическом осмотре наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Слизистая вульвы обычной окраски. Слизистая влагалища не гиперемирована, розового цвета, чистая. Отделяемое из влагалища светлое, слизистое. При бимануальном исследовании у 6 девочек образование яичников занимало всю полость малого таза и верхний полюс образования пальпировался на 1-2 см ниже пупка, пальпация была безболезненная, образование тугоэластическое, с уплотнениями. У 9 девочек пальпировалось тугоэластическое образование слева, чувствительное при осмотре, средними размерами 8,5±1,8 см в диапазоне от 2 до 25 см на 7,9±1,4 см от 2,0 до 20,0 см. У 9 пациенток аналогичное образование определялось больше справа размерами от 2,5 до 15 см. У 3 девочек определялись двусторонние опухоли средним размером слева от 4 до 15 см и справа от 6,5 до 15 см. У 11 (44,0%) девочек образования были размерами до 6 см, у 14 (56%) - более 6 см, из них гигантские образования зарегистрированы у 7 (28%) девочек (от 100 до 250 мм в диаметре); рис. 3. После осмотра у пациенток взята венозная кровь для стандартного предоперационного обследования и запланировано УЗИ органов малого таза. По данным УЗИ органов малого таза во всех случаях были признаки тератом. Обнаружено, что размеры тератом правого и левого яичников достоверно не отличались и в среднем составили: справа - 69,8±10,7; 58,7±8,5; 54,1±9,04 мм, слева - 41,27±7,2; 47,3±8,5; 54,1±9,04 мм. В основном образования были кистозными, с перегородками, неоднородными с гиперэхогенными структурами и утолщенной капсулой. Тератомы одинаково часто встречались как в правом, так и в левом яичниках. У 3 девочек тератомы сочетались с синдромом поликистозных яичников, 4 - с наличием гидатид, 2 - с пороками развития половых органов. Полученные анализы венозной крови стандартных лабораторных показателей соответствовали референсным значениям. Сывороточный уровень СА 125 в среднем составил 18,1±2,3 Ед/л (при референсных значениях от 0 до 35), СА 19-9 - 30,4±13,2 Ед/мл (0-37), раковоэмбрионального антигена - 1,03±0,2 нг/мл (<2,5), a-фетопротеина - 1,9±0,3 нг/мл (<15), НЕ4 - 52,0±3,9 пмоль/л (0-120). Исследования крови на онкомаркеры показали увеличение СА 19-9 в 2,5 раза выше нормы у 2 девочек, одна из них - с незрелой гигантской тератомой. В связи с болями внизу живота 1 девочка была прооперирована экстренно с подозрением на перекрут правого яичника. Пациентке проведены лапароскопия, деторсия правого яичника, цистэктомия. Другим пациенткам (n=24) выполнено плановое оперативное вмешательство: 21 - стандартная лапароскопическая цистэктомия с использованием биполярного коагулятора, механических ножниц, абластичным удалением опухоли и прецизионным гемостазом; 3 - операция произведена лапаротомным доступом в связи с гигантскими размерами образований (рис. 4). Последним выполнено срочное интраоперационное гистологическое исследование. В 1 случае по результату гистологического исследования диагностирована злокачественная герминогенная опухоль (незрелая тератома с элементами опухоли желточного мешка и эмбриональной карциномы) левого яичника с ослизнением и участками распада (рис. 5). Опухоль желточного мешка в составе тератомы является злокачественным компонентом, обусловливающим раннее возникновение рецидивов и метастазов опухоли [21]. В связи с этим выполнено удаление придатков на стороне поражения. Сохранение матки и противоположного яичника обязательно при любой стадии заболевания [22], так как у наблюдаемых больных отмечали отсутствие рецидива в противоположном яичнике и матке. Поэтому расширение объема хирургического вмешательства в данном случае прогностического значения не имеет [23]. Отечественные ученые рекомендуют проводить биопсию противоположного яичника [24]. Включенная в настоящее исследование пациентка проходила дальнейшее наблюдение и лечение в профильном учреждении. Другим девочкам также выполнена резекция яичника на стороне поражения. Среднее время операции (лапароскопия, резекция яичника) составило 65,7±6,0 мин у пациенток с односторонними тератомами с минимальным объемом кровопотери (от 10 до 70 мл). Средняя длительность оперативного вмешательства у девочек, выполненного открытым доступом, была 115,7±8,7 мин, объем кровопотери - от 50 до 100 мл. Результаты гистологического заключения. В составе зрелых тератом чаще встречались элементы кожи и ее придатков (27%), глия с нейронами (26%), хрящевая ткань (10%), реже - жировая ткань (6%), ткань зуба, эпителий кишечного тракта и дыхательных путей (по 3% соответственно). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Обсуждение Множество вопросов, касающихся этиологии, гистогенеза, лечебной тактики ведения пациенток с опухолями яичников, не имеют однозначного ответа. Тератомы яичника имеют преимущественно доброкачественный характер, однако их опасность заключается в бессимптомном развитии с увеличением времени постановки диагноза и, как следствие, в увеличении объема образования и более выраженном снижении овариального резерва после операции. В нашем исследовании у 12% пациенток отмечен неблагоприятный анамнез матерей пациенток (патология беременности - тяжелая преэклампсия, родов - гипоксия, недоношенность), что уже ведет к угнетению созревания половых желез плода и развитию гипопластических яичников с явлениями дистрофии, склероза и уменьшения количества фолликулов [25]. У 78% всей когорты девочек заболевание имело клинические симптомы (нарушение ритма менструаций, периодические боли внизу живота, пояснице) и проявлялось у всех пациенток с большим размером тератом (n=7), что говорит о возможном игнорировании заболевания. Большинству (78%) выполнена стандартная лапароскопическая цистэктомия. В 1 случае - аднексэктомия, в связи с диагностированием злокачественной герминогенной опухоли у 2 больных малоинвазивный доступ оперативного вмешательства был невозможен (гигантские размеры опухоли) и операция проведена через лапаротомный доступ. Снижение овариального резерва после оперативных вмешательств на яичниках - неопровержимый факт [26-29]. В связи с этим косвенно, основываясь на данных литературы, мы можем предполагать, что в нашем исследовании у всех девочек после операции в большей или меньшей степени был потерян пул примордиальных и растущих фолликулов. Причем у 28% пациенток снижение овариального резерва было выраженным в связи с двусторонним поражением яичников (n=3) и большими размерами тератом (n=7). Дальнейшее изучение овариального резерва - перспективное направление современной науки, так как на сегодняшний день нет однозначного объяснения причинам и патогенетическим механизмам формирования тератом, вследствие чего нет альтернативы хирургическому лечению таких больных. Усовершенствование техники оперативного вмешательства и видов применяемых энергий является актуальным направлением нацеленным на адекватный объем операции с одновременным максимальным сохранением яичниковой ткани и динамическим определением параметров овариального резерва, что обозначит прогноз фертильности и тактику ведения таких пациенток. Применять малоинвазивные хирургические технологии с минимальным травмированием ткани яичника позволит ранняя диагностика тератом и других опухолей яичников.

About the authors

N A Buralkina

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

V D Chuprynin

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: v_chuprynin@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

Yu S Golitsina

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: u_gоlicina@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

E V Uvarova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: e_uvarova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A Yu Zhurba

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: anastassia.zhurba@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A A Kuzemin

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: andkuzemin@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A V Asaturova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a_asaturova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N V Zaitsev

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a_asaturova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

V V Kometova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: v_kometova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

S S Lunkov

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: l_lunkov@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files