Clinical Conference Round table on the materials of the XIX All-Russian Scientific and Educational Forum "Mother and Child" "Modern Woman: Quality of Life, Health and Beauty"

Abstract

.

Full Text

Председатель - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, заведующая научно-поликлиническим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России - Вера Николаевна Прилепская выступила с докладом «Внешность женщины и гормональная контрацепция». Основными целями XIX Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя - 2018», прошедшего осенью 2018 г. в Москве, стали улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в области акушерства и гинекологии, внедрение новых медицинских технологий, совершенствование знаний и навыков практикующих акушеров-гинекологов и врачей других специальностей, освещение достижений мировой и отечественной науки. Большая часть дискуссий была посвящена сохранению женского репродуктивного здоровья, а также повышению уровня жизни. Круглый стол «Современная женщина: качество жизни, здоровье, красота» открыла доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова», заслуженный деятель науки РФ Вера Николаевна Прилепская. Сегодня гормональная контрацепция занимает достойное место в репродуктивной медицине. С момента появления гормональной контрацепции препараты из этой группы стали рассматриваться как наиболее эффективные и приемлемые для предупреждения нежеланной беременности. Сегодня важнейшим направлением развития контрацепции становится постоянная модернизация состава препаратов, расширение спектра действия активных веществ и создание новых средств с различными неконтрацептивными лечебными эффектами. Внешность современной женщины является весьма значимым показателем качества жизни. В этом отношении большую роль играют эндогенные и экзогенные гормоны [1]. Если говорить о влиянии на кожу, то эстрогены и прогестерон стимулируют пролиферацию кератиноцитов и синтез коллагена, эстрогены подавляют лизис коллагена, апоптоз и таким образом предотвращают эпидермальную атрофию. Упругость и эластичность кожи достигается благодаря способности коллагеновых волокон растягиваться и снова возвращаться в изначальную форму. Эстрогены поддерживают достаточную увлажненность кожи за счет увеличения синтеза мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты в дерме. Доказано, что эстрогены и прогестерон предотвращают атрофию, сухость кожи и появление морщин, препятствуя хронологическому и фотостарению [2]. Снижение уровня эстрогенов, которое начинается задолго до менопаузы, заметно ускоряет инволюционные процессы и является одной из важных причин старения кожи [3]. По мере старения коллагеновый каркас теряет прочность, кожа истончается, снижается ее тургор; нарушается микроциркуляция тканей; уменьшается выработка гиалуроновой кислоты и эластина, что провоцирует снижение гигроскопических свойств кожи; изменяются барьерные влагосберегающие свойства эпидермиса. Возрастассоциированное снижение уровня половых гормонов вызывает замедление деления клеток эпидермиса и нарушение процесса ороговения этих клеток, по той же причине происходит нарушение активности меланоцитов, что проявляется избыточным синтезом меланина и появлением пигментных пятен [2]. Эстроген-гестагенные контрацептивы, содержащие аналоги эстрогенов и прогестерона, оказывают положительное влияние на кожу. Особого внимания заслуживает проблема гиперандрогении, кожным проявлением которой является андрогензависимая дермопатия: акне, гирсутизм, себорея и алопеция. Эти состояния встречаются у женщин в разные периоды жизни и вызывают психологический и социальный дискомфорт. Мишенями андрогенов в коже являются волосяные фолликулы и сальные железы [4]. Препаратам с антиандрогенными свойствами посвящено много публикаций, в частности, лечебный эффект препарата Белара в дерматологии освещают многочисленные исследования. Хотелось бы остановиться на его антиандрогенных эффектах, подтвержденных рядом исследований. Андрогены, связываясь с рецепторами в сальных железах, приводят к избыточной секреции кожного сала, вызывая себорею - состояние кожи, которое проявляется на отдельных участках усиленным салоотделением и изменением состава кожного сала [5]. Андрогены вызывают гиперплазию и гиперсекрецию сальных желез, происходят нарушение кератинизации эпителия фолликулярного канала и его закупорка роговыми чешуйками, что провоцирует расширение волосяного канала, а в дальнейшем - сужение его просвета. Закупорка протоков приводит к полному прекращению доступа кислорода в их полость; при активации пропионовокислых бактерий и стафилококков появляются воспалительные элементы угревой сыпи (acne vulgaris). Андрогены, стимулируя волосяной фолликул, ведут к избыточному росту стержневых и пушковых волос по мужскому типу, появлению гирсутизма. Самым негативно влияющим на качество жизни женщины фактором становится андрогензависимая алопеция - инволюция терминальных волос до волос пушкового типа с последующим их выпадением в лобной, центрально-теменной и височной поверхности головы. Косметические дефекты, в основе которых лежит андрогензависимая дермопатия, - причина глубоких психологических переживаний женщин вплоть до развития депрессивных состояний [4, 5]. Оптимальное соотношение половых гормонов - важное условие для сохранения здоровья кожи. Доказано, что поддерживать его способны, в частности, эстроген-гестагенные комбинированные контрацептивы с антиандрогенными свойствами, которые, подавляя эндогенную продукцию андрогенов, оказывают локальный антиандрогенный эффект. Этинилэстрадиол (ЭЭ), эстрогенный компонент некоторых пероральных контрацептивов, ингибирует периферические рецепторы к андрогенам, увеличивает содержание в крови глобулина, связывающего половые гормоны, и уменьшает уровень свободного тестостерона в крови. Следствием этого становится уменьшение салоотделения. Гестагенный компонент с антиандрогенным эффектом подавляет секрецию лютеинизирующего гормона и, следовательно, уменьшает обусловленную им продукцию андрогенов яичниками и надпочечниками. В целом комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют яичниковый стероидогенез и снижают выработку тестостерона и его предшественников, что также способствует снижению степени гиперандрогении. Некоторые из гестагенов влияют на активность 5a-редуктазы 1-го типа - фермента, контролирующего чувствительность клеток тканей волосяных фолликулов и сальной железы к воздействию эндогенных андрогенов [4]. Гестагены с антиандрогенным действием: ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон, хлормадинона ацетат (ХМА). К гестагенам с антиандрогенным эффектом относят, среди прочих, ХМА, входящий в состав препарата Белара. Средство характеризуется высокой контрацептивной эффективностью, метаболической нейтральностью, хорошей переносимостью, низким риском развития тромботических осложнений (см. таблицу). ХМА представляет собой производное прогестерона с антиандрогенными свойствами, обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и не обладает антиминералокортикоидным эффектом (см. таблицу). Антиандрогенные свойства ХМА реализуются посредством конкурирования с андрогенами за связывание с рецепторами клеток-мишеней в тканях волосяных фолликулов и сальных желез кожи, что приводит к снижению выраженности себореи, акне, алопеции, гирсутизма и других проявлений гиперандрогении. Кроме этого, ХМА снижает синтез андростендиона и дигидроэпиандростерона сульфата в яичниках и надпочечниках, тем самым непосредственно влияя на уровень циркуляции в крови этих андрогенов. Комбинация ЭЭ и ХМА ведет к активации выработки глобулина, связывающего половые гормоны, печенью, что способствует снижению абсолютного содержания циркулирующего свободного тестостерона крови [4]. Клинически доказано: при длительном применении (около 5 лет) препарат не влиял на артериальное давление, печеночные тесты, показатели гемостаза, липидного и углеводного обмена, не выявлено риска развития тромботических осложнений, атерогенных заболеваний, рака шейки матки [6, 7]. Лечебный эффект препарата в отношении андрогензависимой дермопатии показан в ряде исследований. Так, после 6 циклов приема Белары 92% пациенток отмечали снижение выраженности акне в зоне декольте, 86% - в области спины, на 63,6% снизилось количество папул и/или пустул на лице, на 54,8% - комедонов [8]. Согласно данным Н.В.Зильберберг и соавт., в группе пациенток, принимавших препарат Белара в течение 6 мес, наблюдалось статистически значимое увеличение увлажненности кожи в среднем на 33% (см. рисунок) [9]. Работа G.Plewig и соавт. [8] показала уменьшение симптомов гирсутизма к концу первого года приема препарата у 36% женщин. Прием препарата позитивно отражается и на состоянии волос: пациентки отмечали снижение жирности волос и процессов алопеции. Кроме того, после применения контрацептива (30 мкг ЭЭ + 2 мг ХМА) большинство женщин отмечали повышение самооценки и удовлетворения своим внешним видом (S.Anthuber и соавт., 2010) [10]. Результаты проведенного на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова» исследования, целью которого явилась оценка эффективности препарата Белара в отношении симптомов гиперандрогении (В.Н.Прилепская и соавт., 2015 [4]), показали, что уже через 1 мес приема большинство пациенток отметили улучшение состояния кожи на лице, через 3 мес снижение выраженности себорейного дерматита наблюдалось и в области лба; через 6 мес терапии у 69,7% женщин объем высыпаний значительно уменьшился, или они вовсе исчезли. Кроме того, субъективная оценка, полученная при помощи визуальной аналоговой шкалы, продемонстрировала, что после 1, 3 и 6 циклов 69, 93 и 98% пациенток соответственно были удовлетворены или очень удовлетворены эффектом терапии, что сопровождалось повышением самооценки и уверенности в себе. При этом контрацептивная эффективность препарата составила 100% [2]. При подборе контрацептива врачу стоит отдавать предпочтение тем препаратам, которые обладают высокой контрацептивной эффективностью, хорошей переносимостью, достойным профилем безопасности и могут быть подобраны с учетом индивидуальных потребностей пациенток, касающихся, в частности, их внешности.