Progesterone contraceptives: a place in practical gynecology (to practitioner aid)

Full Text

Вопросы планирования семьи и контрацепции были и остаются чрезвычайно актуальными. Это связано с изменением социально-экономической роли женщины в обществе, необходимостью долгосрочного планирования жизни, а также потребностью в максимально долгом сохранении репродуктивных возможностей. В настоящее время в науке и практике произошло смещение приоритетов в сторону повышения не только эффективности, но и безопасности лекарственных средств [1]. Впервые вопросы целесообразности применения гормональных контрацептивов были затронуты Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. в Атланте, США, и опубликованы в бюллетене под названием «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» [1]. В 2009 г. и 2015 г. они были пересмотрены и дополнены на основании доказательной медицины. Согласно рекомендациям ВОЗ возможность применения гормональных контрацептивов градируется на 4 класса: класс 1 - ограничений для применения препаратов нет, 2 - преимущества от использования превышают потенциальные риски, 3 - риски превышают потенциальную пользу препарата и 4 - применение контрацептивов сопряжено с неприемлемым риском для здоровья [2]. В табл. 1 приведены критерии безопасности применения прогестиновых оральных контрацептивов (ПОК), суммированные на основании рекомендаций ВОЗ и Центра по контролю за заболеваемостью (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) США [2]. Прогестеронсодержащие контрацептивы являются препаратами выбора для пациенток, которым противопоказано применение эстрогенов. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены таблетированные средства (дезогестрел), импланты (этоногестрел), внутриматочные спирали (левоноргестрел) и инъекционные гестагены (депо медроксипрогестерона ацетат) [2, 3]. Дезогестрел входит в состав пероральных препаратов в дозе 75 мкг (Лактинет®-Рихтер) [3]. Основным механизмом его контрацептивного действия является подавление овуляции, а суммарная эффективность выше, чем у комбинированных контрацептивов [3]. Противозачаточные таблетки, содержащие прогестины, способствуют увеличению вязкости цервикальной слизи, угнетают овуляцию и вызывают атрофию эндометрия [4]. Овуляция подавляется в 50-60% циклов на фоне левоноргестрела и этоногестрела и в 97% случаев - на фоне дезогестрела. Преимущественно контрацептивный эффект достигается за счет изменений свойств цервикальной слизи, которые происходят в течение нескольких часов после применения препарата и сохраняются в течение 20 ч [5-7]. Именно потому принципиально важным является соблюдение регулярности в приеме ПОК. Эффективность контрацепции на фоне приема ПОК (Лактинет®-Рихтер) очень высока, частота наступления беременности у пациенток в возрастной группе от 25 до 29 лет составляет 3,1 случая на 100 женщин-лет, 1,0 случая в возрастной группе 35-39 лет и снижается до 0,3 случая у женщин старше 40 лет. На фоне применения дезогестрела частота наступления беременностей значительно ниже, что связано с более выраженным подавлением овуляции (0,17 на 100 женщин-лет) [8]. Прогестеронсодержащие контрацептивы не должны расцениваться как препараты 2-го выбора при решении вопроса о планировании семьи. Показанием к их назначению являются [5, 8, 9]: • желание пациентки; • период лактации; • противопоказания к применению эстрогенсодержащих контрацептивов (мигрени с аурой, венозные тромботические осложнения, серповидно-клеточная анемия, цирроз печени, легочная гипертензия, курение); • возраст пациентки старше 35 лет в сочетании с курением более 15 сигарет в сутки; • ожирение, сахарный диабет. Прогестеронсодержащие контрацептивы обладают значимой безопасностью за счет отсутствия в их составе этинилэстрадиола. Они не оказывают существенного влияния на обменные процессы и могут назначаться пациенткам с системными и онкологическими заболеваниями [5, 10]. Препараты не вызывают увеличения массы тела [11] и не повышают частоту развития головных болей [12]. Дезогестрел практически не влияет на показатели свертывающей системы крови [13], артериальное давление [14] и липидный спектр [15, 16]. Результаты крупных эпидемиологических исследований и систематических обзоров не выявили статистического повышения риска инсульта, инфаркта миокарда или венозной тромбоэмболии на фоне применения контрацептивов с дезогестрелом [17-22]. Минимально влияние дезогестрела и на показатели углеводного обмена, что делает его препаратом выбора для пациенток с ожирением и сахарным диабетом [15, 16, 23-25]. По результатам только одного исследования было выявлено, что у лактирующих латиноамериканских женщин с перенесенным гестационным диабетом применение ПОК ассоциировалось с большей частотой развития сахарного диабета 2-го типа (скорректированный относительный риск 2,87, 95% доверительный интервал 1,57-5,27) [26]. В связи с этим рекомендовано проводить тщательный гликемический контроль у женщин данной группы. Противопоказанием для назначения прогестеронсодержащих контрацептивов являются [23]: • Наличие в настоящее время венозной тромбоэмболии. • Тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей функции печени). • Печеночная недостаточность в настоящее время или в анамнезе. • Установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли (рак молочной железы). • Кровотечение из влагалища неясной этиологии. • Установленная или предполагаемая беременность. • Повышенная чувствительность к дезогестрелу или какому-либо другому компоненту препарата. • Детский и подростковый возраст до 18 лет - в связи с отсутствием сведений, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата. • Непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Начинать прием таблетированных препаратов необходимо в 1-й день менструации (допустимо с 1 по 5-й дни). В связи с многофакторностью действия и быстротой наступления контрацептивного эффекта применение дополнительных (резервных) контрацептивов не требуется [10]. Из-за короткой продолжительности действия и периода полувыведения важно, чтобы таблетки принимались ежедневно в одно и то же время [23]. В случае если прием препарата начат после 5-го дня менструального кровотечения, применение резервной контрацепции (презерватив) необходимо в течение 2 дней. Также в случае пропуска и отсрочки в приеме очередной таблетки необходимо как можно скорее выпить пропущенный препарат и в течение 2 дней дополнительно предохраняться презервативом [23, 24]. Рвота или тяжелая диарея в течение 3 ч после приема прогестеронсодержащих контрацептивов могут снизить их эффективность, в связи с чем рекомендовано применение резервной контрацепции 2 дня [10]. На фоне ПОК не требуется проведение динамического наблюдения [10]. Пациентка должна быть осведомлена о наиболее частых побочных эффектах данного способа контрацепции и обращаться к врачу в случае их возникновения. К ним относятся ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, ретенционные кисты яичников, нагрубание молочных желез и акне [5, 11, 12]. В табл. 2 представлены частотные характеристики выявления данных эффектов. Ациклические кровотечения и длительное кровомазание являются наиболее распространенными нежелательными эффектами на фоне применения ПОК, но частота их развития наименьшая при использовании дезогестрела [13]. На фоне дезогестрела в 50% случаев сохраняется регулярный характер менструальноподобных кровотечений, в 25-30% формируется стойкая аменорея [13]. На российском рынке дезогестрел в дозе 75 мкг представлен в составе препарата Лактинет®-Рихтер. В сравнительном исследовании эффективности общий индекс Перля при приеме препарата Лактинет®-Рихтер составил 0,4. Лактинет®-Рихтер приводит к снижению концентрации эстрадиола в плазме крови до значений, характерных для ранней фолликулярной фазы, и не оказывает влияния на минеральный, углеводный, липидный обмен и показатели гемостаза [23]. При применении препарата Лактинет®-Рихтер в течение 56 дней частота овуляции не превышает 1%, после прекращения приема овуляция восстанавливается через 7-30 дней (в среднем 17 дней). Препарат не способствует выведению из организма витаминов и минералов, в связи с чем дополнительное их применение не показано. После приема внутрь дезогестрел быстро всасывается и превращается в биологически активный метаболит этоногестрел, абсолютная биодоступность которого достигает 70%. Средний период полувыведения этоногестрела около 30 ч, как при однократном, так и при многократном приеме. У кормящих матерей этоногестрел выделяется с грудным молоком в соотношении молоко/плазма крови 0,37-0,55. Таким образом, при примерном потреблении грудного молока в количестве 150 мг/кг в сутки новорожденный может получать 0,01-0,05 мкг этоногестрела на 1 кг массы тела в сутки. Лактинет®-Рихтер не влияет на качество (концентрации белков, лактозы или жиров) и количество грудного молока [25]. Заключение • Прогестеронсодержащие контрацептивы являются препаратами выбора для женщин, назначение которым эстрогенсодержащих средств противопоказано или может вызвать ухудшение состояния здоровья. Доза дезогестрела в них значительно ниже доз в любой комбинации оральных контрацептивов. Таблетки находятся в блистерах из 28 активных таблеток, которые принимаются непрерывно. • Контрацептивный эффект ПОК достигается прежде всего за счет изменения качества цервикальной слизи и атрофии эндометрия, также в некоторой степени оказывается влияние и на овуляцию. Из всех препаратов только дезогестрел подавляет овуляцию в 97% случаев, что и определяет его высокую эффективность и крайне низкие показатели индекса Перля. • Прогестеронсодержащие препараты подвергаются быстрому метаболизму и выводятся из организма через 30 ч. В связи с этим для сохранения контрацептивного эффекта крайне важен регулярный прием препаратов. На фоне пропуска в приеме дезогестрела, с учетом его подавления овуляции, использование резервной контрацепции также рекомендовано, но риск наступления беременности крайне мал. • Нерегулярные менструальные кровотечения - наиболее часто встречающееся нежелательное явление на фоне использования ПОК, частота их меньше в случае назначения дезогестрела. • Согласно рекомендациям CDC и ВОЗ, дезогестрел и другие ПОК являются приемлемым вариантом контрацепции для женщин с экстрагенитальными заболеваниями и тромботическими состояниями в анамнезе.

About the authors

Y E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S A Zalesskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files