Transvaginal echography in the diagnosis of localization foci of deep infiltrative endometriosis

Full Text

Неспецифичность клинических проявлений со значительным наслоением вторичных висцеральных изменений делает диагностику глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) затруднительной, что, в свою очередь, осложняет своевременную диагностику заболевания. Изучение типичной локализации эндометриоидных гетеротопий при глубоком эндометриозе представляет определенный интерес, поскольку эффективность хирургического лечения определяется полнотой деструкции очагов эндометриоза, что невозможно без четких знаний об их преимущественном расположении. Понятие ГИЭ является патоморфологической характеристикой и относится к очагам эндометриоза, прорастающим в глубину 5 мм и более от поверхности пораженной ткани. Понятие «инфильтративный эндометриоз» в официальной классификации, принятой в России, не введено [1]. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано С.Сhapron и соавт. [2] (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки) и P.Koninckx и соавт. (глубина инвазии более 5 мм) [3]. Считается, что глубокий инфильтрирующий эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников представляют собой конечные стадии развития эндометриоза [4]. Для эндометриоза ретроцервикальной локализации представлена клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [5]. Тяжесть заболевания в первую очередь определяется сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей и клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и клинической картиной конкретного варианта заболевания [6]. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область прямокишечно-маточного углубления, тканей передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет выраженного спаечного процесса указанных образований [7]. Множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза наблюдается в 59,9% случаев. Кишечник вовлекается в процесс в 6,7-35,1% (прямая и сигмовидная кишка поражается в 70-80% случаев, менее часто - тощая кишка, слепая и червеобразный отросток), органы мочевыделительной системы поражаются в 1-5% наблюдений (мочевой пузырь - 2%), брюшина заднего свода и широких связок - 23,1% [7-9]. Использовавшееся в клинической практике определение «глубокий эндометриоз ректовагинальной перегородки» на сегодняшний день не считается корректным. В настоящее время общепринят термин «глубокий ретроцервикальный эндометриоз» (РЦЭ) с указанием степени распространения патологического процесса [4]. Предоперационная оценка ГИЭ играет ключевую роль в принятии решения об объеме операции [10]. Устремленность врача на поиск распространения патологического процесса за пределы органов репродуктивной системы является залогом достоверной правильной диагностики наружного генитального эндометриоза [11]. Успех хирургического лечения эндометриоза зависит от адекватности объема первичной операции, что особенно важно для пациенток молодого возраста [12]. В связи с этим все большее внимание на сегодняшний день привлекает проблема предоперационной диагностики локализации патологического процесса с помощью разных методов исследования [4, 13]. Цель исследования - оценить чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике локализации очагов ГИЭ. Материалы и методы В исследование были включены 142 пациентки с ГИЭ, которым было выполнено оперативное вмешательство в хирургическом отделении (руководитель - кандидат медицинских наук В.Д.Чупрынин) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» в период 2014-2016 гг. Показаниями к оперативному лечению послужили клинические проявления ГИЭ и данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Критерии включения в исследование: • информированное добровольное согласие пациента; • репродуктивный возраст (от 18 до 44 лет); • ГИЭ с подтвержденным гистологическом заключением. Критерии исключения: • злокачественные опухоли малого таза и брюшной полости; • отказ от оперативного лечения ГИЭ; • пороки развития мочеполовой системы. На предоперационном этапе всем больным с целью определения локализации эндометриоидных инфильтратов была выполнена трансвагинальная эхография органов малого таза. Согласно критериям включения из 142 женщин 119 вошли в группу исследования. УЗИ проводилось в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.И.Гус) на ультразвуковом сканере Voluson E8 (General Electric, США) с использованием трансабдоминального конвексного мультичастотного датчика 4-8 МГц и трансвагинального датчика 5-10 МГц. Эхографическая оценка органов малого таза с целью диагностики эндометриоза выполнялась с определением размеров и положения матки, позиции шейки матки, эхогенности миометрия, величины и структуры М-эхо, ширины полости матки, оценки правых и левых придатков матки. Обращалось внимание на наличие или отсутствие инфильтратов малого таза. Особо тщательно исследовались состояние позадишеечной области, контуры задней стенки матки и прямой кишки. При выявлении в малом тазу объемных патологических образований оценивали локализацию, глубину инвазии, форму, размеры, внутреннюю структуру этих образований, болезненность при исследовании. Интраоперационно оценивались аналогичные параметры, и следующим этапом исследования выполнен сравнительный анализ полученных данных с результатами влагалищного УЗИ. Проведена оценка чувствительности и специфичности указанных методов с уточнением вспомогательных критериев информативности: точность или показатель диагностической эффективности. Количественную оценку характеристической кривой проводили путем расчета площади под ней (area under curve - AUC). При шкале значений AUC (отражающей качество диагностического теста) значение теста 0,9-1,0 принималось как отличное качество, AUC 0,8-0,9 - высокое, AUC 0,7-0,8 - хорошее, AUC 0,6-0,7 - среднее, AUC 0,5-0,6 - плохое (неудовлетворительное) качество [14]. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистической программы MedCalc Statistical Version 12.1, MS Excel и Statistica 6.0. Результаты Средний возраст пациенток с ГИЭ составил 34,4±7,0 года. Всем пациенткам проведена стандартная предоперационная подготовка с оценкой клинико-анамнестических данных, лабораторно-инструментальных показателей. На предоперационном этапе при трансвагинальной эхографии (n=119) у 25 женщин обнаружены эндометриоидные кисты правого яичника средними размерами: 3,0±0,3, 2,0±0,4, 2,8±0,3 см; у 21 - левого яичника со средними размерами: 2,9±0,2, 1,9±0,1, 2,5±0,2 см. У 13 женщин зарегистрированы двусторонние эндометриоидные кисты. Диффузно-узловая форма эндометриоза у 20 женщин. У 20 (16,8%) женщин при УЗИ определялся очаг РЦЭ, средние размеры которого были равными: 3,2±0,4, 1,8±0,4, 2,7±0,2 см. У 21 (17,6%) обследованной был обнаружен колоректальный эндометриоз. Эндометриоидный инфильтрат визуализировался в ректосигмоидном отделе толстой кишки и в среднем был длиной 2,2±0,2 см, шириной 1,32±0,2 см, толщиной 1,8±0,2 см. Эндометриоз аппендикса зарегистрирован в 1 случае. Эндометриоз мочевого пузыря отмечен у 19 (16,0%) пациенток. Инфильтрат мочевого пузыря в среднем был размерами 2,3±0,2, 1,9±0,2, 2,3±0,14 см. Согласован предполагаемый объем операции. На следующем этапе выполнено оперативное вмешательство. У 142 женщин иссечение очагов эндометриоза выполнено лапароскопическим доступом, у 18 - лапаротомным. В ходе операции РЦЭ диагностирован у 102 (71,8%) пациенток, колоректальный эндометриоз - 93 (65,5%), эндометриоз мочевыводящих путей - 43 (30,3%). Почти в 1/2 случаев РЦЭ сочетался с поражением ректовагинального пространства (52,1%) и эндометриозом стенки кишки (80; 56,3%), реже - с вовлечением в процесс мочеточников и мочевого пузыря (28; 19,7%). Аденомиоз зарегистрирован в 34 (24%) случаях, эндометриоидные кисты яичников - 33 (23,2%), из них двустороннее поражение было у 13 пациенток, правостороннее - 25, левостороннее - 21 (рис. 1). В структуре колоректального эндометриоза наиболее часто встречалось поражение эндометриозом прямой кишки (85; 60%), реже - сигмовидной (9; 6,3%), слепой - аппендикс (10; 7,0%) и тонкой (5; 3,5%). Прямая кишка чаще была вовлечена в процесс в ампулярном (верхнеампулярном) отделе (53; 62,4%), реже - в надампулярном или ректосигмоидном (32; 41,2%). В структуре поражений эндометриозом мочевыводящих путей чаще встречалось вовлечение в процесс мочевого пузыря (41; 28,9%), реже - мочеточников. Мы сопоставили и провели сравнительный анализ результатов диагностирования РЦЭ интраоперационно и при трансвагинальной эхографии (n=119); рис. 2. Выявили, что специфичность обнаружения РЦЭ при трансвагинальной эхографии была высокой и составила 94,7%, чувствительность - 32% (см. таблицу; рис. 3, а). Размеры ретроцервикального инфильтрата интраоперационно были больше в сравнении с параметрами, полученными при трансвагинальной эхографии (4,0±0,4, 3,0±0,4, 3,3±0,3 см против 3,23±0,38, 1,82±0,4, 2,7±0,2 см; р≤0,05). При оценке эндометриоидного инфильтрата при колоректальном эндометриозе чувствительность влагалищной эхографии была 88,9%, специфичность - 75,0% (рис. 3, б). Размеры инфильтрата кишки интраоперационно были достоверно больше в сравнении с данными УЗИ и в среднем составили: 4,4±0,6, 2,9±0,8 и 3,0±0,7 см против 2,1±0,4, 1,3±0,2 и 1,8±0,2 см при р=0,009, р=0,04. При оценке эндометриоза мочевыводящих путей отмечено, что чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике инфильтрата мочевого пузыря соответствовала 45,0% при высокой специфичности - 95,7% (рис. 3, в). Размеры инфильтратов мочевого пузыря интраоперационно были достоверно больше, чем по данным УЗИ, и в среднем составили: 2,9±0,02, 2,5±0,21 см и 2,34±0,2, 1,9±0,2 см соответственно при р=0,028, р=0,04. Заключение Предоперационная диагностика локализации, поражение смежных органов, размер эндометриоидных инфильтратов имеют большое значение для определения объема оперативного вмешательства у данной когорты пациенток. При недостаточной предоперационной диагностике и, соответственно, неверной оценке объема предполагаемой операции пациентке будет оказана неадекватная хирургическая помощь. Формирование операционной бригады играет ключевую роль в успехе операции. И при вовлечении в эндометриоидный процесс смежных органов (кишка, мочеточники, мочевой пузырь) оперативное лечение таких женщин будет выполнено в стационарах 3-го уровня с привлечением опытных хирургов, урологов, проктологов. Трансвагинальная эхография в диагностике локализации очагов ГИЭ обладает высокой чувствительностью в диагностике колоректального эндометриоза (88,9%) и эндометриоза мочевого пузыря (96%) при сравнительно невысокой специфичности исследования (35%). Размеры эндометриоидных инфильтратов кишки, РЦЭ, мочевого пузыря интраоперационно были большими в сравнении с данными, полученными при трансвагинальном УЗИ. При оценке точности метода диагностики обнаружено, что трансвагинальное УЗИ оценивает РЦЭ с точностью 41,5%, эндометриоз кишки - 37,7%, мочевого пузыря - 54,8%. Вывод. Комплексная оценка качества трансвагинальной эхографии, основанная на количественной оценке характеристической кривой путем расчета площади под ней, размеров инфильтрата и их локализации, показала, что изученное диагностическое исследование имеет среднее качество диагностики в визуализации очагов ГИЭ и является достаточно объективным методом. Качество диагностического исследования, безусловно, зависит от опыта и уровня подготовки специалиста, выполняющего данное исследование, а также характеристик ультразвукового сканера

About the authors

Danesh Sh Said

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

V D Chuprynin

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: v_chuprynin@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A I Gus

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

S S Lunkov

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: l_lunkov@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

M V Melnikov

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: m_melnikov@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A V Asaturova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a_asaturova@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N A Buralkina

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files