Arterial rigidity as a marker of development of cardiovascular diseases in women having hypertensive disorders during pregnancy in anamnesis

Full Text

Введение Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать лидирующее положение как в структуре заболеваемости, так и смертности. И если среди мужчин зафиксировано некоторое снижение смертности, то у женщин на 9% выше смертность по кардиологическим причинам в сравнении с мужчинами [1]. Длительное время особенности течения ССЗ у пациенток оставались недооцененными, но в последние годы отмечено повышение интереса исследователей к данной проблеме. Так, в 1976 г. организовано Международное общество по изучению гипертонии во время беременности (International Society study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP); в 1993 г. в США создан исследовательский центр здоровья женщин (Women's Health & Action Research Centre, University of Mississippi Medical Centre, Jackson, MS, USA); в Российской Федерации - Общество специалистов по проблемам женского здоровья. Высок интерес отечественных ученых к проблеме женского здоровья, вопросам сердечно-сосудистого риска в периоде постменопаузы, применению заместительной и менопаузальной гормональной терапии, особенностям течения ССЗ у женщин [2]. В последние годы проведены крупные исследования, посвященные вопросам женского здоровья: Nurses’ Health Study, Women's Health Trial, Women’s Health Study, Women’s Health Initiative, Study of Women’s Health Across the Nation, CREw-IMAGO; в России ЭССЕ-РФ, проект «Три возраста женщины». Американская кардиологическая ассоциация проводит программу Go Red for Women, целью которой является уменьшение ССЗ среди женщин во всем мире. Разрабатываются рекомендации по ведению пациенток после гипертензивных расстройств во время беременности (ГРБ), а именно гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) и преэклампсии (ПЭ) [3-5]. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует рассматривать ГРБ в качестве фактора риска ССЗ [4]. ГАГ - это повышение артериального давления (АД) после 20 нед беременности без значительной протеинурии. ПЭ - это повышение АД после 20 нед беременности в сочетании с массивной протеинурией, нередко с отеками и проявлениями полисистемной дисфункции [6, 7]. В основе ГАГ, ранней или поздней ПЭ (до или после 34 нед гестации) лежат различные патофизиологические механизмы, что приводит к формированию эндотелиальной дисфункции и разным последствиям для здоровья женщины [8, 9]. У женщин, имеющих ГРБ в анамнезе, в 2 раза выше риск развития ССЗ и смертности по кардиологическим причинам, а также в 4 раза выше риск развития артериальной гипертензии (АГ) в будущем по сравнению с женщинами с нормально протекавшей беременностью [10]. ГРБ приводят к развитию не только АГ, но и к метаболическим нарушениям, дислипидемии, развитию инсулинорезистентности, что в совокупности ведет к ускоренному повреждению органов-мишеней [11]. Оценка артериальной ригидности (АР) в настоящее время является ранним методом определения субклинического поражения органов-мишеней. Определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кфСПВ) признано «золотым стандартом» измерения АР, так как является неинвазивным, надежным и воспроизводимым методом [12]. Однако в работах различных авторов выявлена взаимосвязь кфСПВ с величиной среднего АД и частотой сердечных сокращений (ЧСС) во время проведения исследования. В связи с этим маркером «истинной» АР признан сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI), математически очищенный от влияния АД; кфСПВ и вклад отраженной волны, оцениваемой при помощи индекса аугментации, характеризуют глобальную эндотелиальную функцию [13]. Метод аппланационной тонометрии позволяет получить информацию об аортальном индексе аугментации, отраженной пульсовой волне и центральном АД (ЦАД), неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики и артериальной жесткости, что улучшает стратификацию пациентов по риску развития ССЗ [14]. Цель - изучение взаимосвязи различных показателей АР, факторов риска и метаболических изменений с наличием ГРБ в анамнезе у женщин различных возрастных групп. Материалы и методы Критерии включения: в исследование включены женщины в возрасте от 30 до 65 лет, с наличием одного и более факторов риска ССЗ, наличием или отсутствием ГРБ в анамнезе. Обследованы 90 женщин. Критериями невключения в исследование являлось отсутствие факторов риска ССЗ, беременность во время обследования, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий), пороки аортального клапана, значимые окклюзии артерий нижних конечностей. Все женщины разделены на 2 группы: 1-ю составили 45 женщин старше 30 лет с сохраненной менструальной функцией (средний возраст 41±5,9 года), во 2-ю группу включены 45 женщин в периоде постменопаузы, как с естественной, так и хирургической менопаузой (средний возраст 55,3±5,8 года). Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, определение антропометрических данных, суточное мониторирование АД с определением динамики ЦАД, определение кфСПВ на участке от сонной до бедренной артерий, неинвазивное определение показателей сосудистой жесткости методом объемной сфигмографии. Протокол исследования одобрен комитетом по этике при ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Помимо общеклинических методов (физикальное обследование с офисным измерением АД, ЧСС) проводились: 1. Анкетирование. Всем обследуемым предлагалась анкета, состоящая из 55 вопросов. В нее включены вопросы, направленные на выявление различных факторов риска ССЗ, имеющихся заболеваний и жалоб, социального статуса, уровня информированности о состоянии собственного здоровья, определение антропометрических показателей, особенностей гинекологического статуса. 2. Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы суточного мониторирования АД BPLab® с использованием технологии Vasotens (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород). Определялись параметры ЦАД: центральное систолическое давление, центральное диастолическое давление, центральное среднее гемодинамическое давление, центральное пульсовое давление. Параметры АР: средняя СПВ в аорте (PWVao) - патологическое значение выше 10 м/с; средний индекс аугментации, приведенный к ЧСС 75 уд/мин (Aix75); среднее значение индекса ригидности артерий (ASI) и риск ишемической болезни сердца; амбулаторный индекс ригидности сосудов (AASI) - патологическое значение выше 0,7. 3. Измерение СПВ осуществлялось неинвазивным допплеровским методом с помощью ультразвукового допплеровского аппарата Pulse Trace PWV (Micro Medical, Великобритания). Измерение проводилось синхронизированно с электрокардиограммой на отрезке от сонной до бедренной артерии не менее 3 раз с интервалом 2-5 мин. За расстояние, пройденное волной, принималось расстояние между точками регистрации волн, умноженное на 0,8. Патологическим принято значение более 10 м/с. 4. Определение показателей сосудистой жесткости методом объемной сфигмографии с использованием сфигмоманометра и сфигмографа VaSera VS-1500N (Fukuda Denshi, Япония). Основные параметры: CAVI, лодыжечно-плечевой индекс (R-ABI и L-ABI), индекс аугментации (AI), коэффициент Вайсслера (PEP/ET). Статистический анализ проводился при помощи программ SPSS Statistica 13.3, Microsoft Excel 2010. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне достоверности p≤0,05. Результаты В 1-й группе из 45 обследованных у 28 (62,2%) женщин беременность протекала с ГРБ. Во 2-й группе из 45 обследованных у 20 (44,4%) имеются ГРБ в анамнезе. В этой группе у 34 пациенток отмечено естественное наступление менопаузы, а у 11- хирургическая менопауза. Внутри обеих групп женщины с наличием и без ГРБ были сопоставимы по возрасту. В обеих группах у женщин, имевших ГРБ, значительно чаще встречалась отягощенная наследственность по ССЗ (p=0,02) в сравнении с пациентками с нормально протекавшей беременностью. У женщин 1-й группы с ГРБ чаще встречались изменения метаболического характера: достоверно выше средняя масса тела и индекс массы тела - ИМТ (p=0,002). В этой группе ожирение 3-й степени выявлено у 10,7% женщин; ожирение 1-й степени у женщин с ГРБ встречается в 3 раза, а 2-й степени в 2 раза чаще, чем у женщин без патологий беременности. Абдоминальное ожирение в 1-й группе также преобладает у женщин с ГРБ: отношение окружности талии к окружности бедер более 0,85 выявлено у 39,3% женщин с ГРБ и только у 23,5% пациенток без ГРБ. Во 2-й группе достоверных различий метаболических показателей у женщин с наличием и без ГРБ не получено. При этом необходимо отметить, что в 1-й группе диетические рекомендации соблюдают 31,1% женщин, во 2-й группе - 29,4%. Основные характеристики групп, показатели встречаемости факторов риска ССЗ представлены в табл. 1. Во 2-й группе у женщин с ГРБ значительно чаще (p=0,05) встречались аборты в анамнезе. Нарушения менструального цикла и другие дисфункции в 1-й группе с ГРБ возникали более чем в 2 раза чаще (p=0,01), чем у здоровых женщин. У женщин с ГРБ в обеих группах значительно чаще возникали осложнения в родах, такие как подъем АД, кровотечение или необходимость проведения ручного отделения плаценты (табл. 2). В ходе анализа показателей АР выявлено превышение среднего значения PWVao в 1-й группе с ГРБ (11,7 м/с), что на 0,8 м/с выше в сравнении с женщинами этой же группы без ГРБ (p=0,02). При этом достоверной разницы кфСПВ не получено. Женщины 1-й группы с ГРБ имели достоверно более высокий показатель AI (p=0,01), однако Aix75 не продемонстрировал достоверной разницы. Во 2-й группе у женщин вне зависимости от наличия или отсутствия ГРБ достоверной разницы показателей АР не получено (табл. 3). Другие исследуемые показатели АР не продемонстрировали различий в группах. Обсуждение Выявлено значительное достоверное преобладание метаболических нарушений, а именно збыточной массы тела и ожирения, включая его абдоминальный тип, у женщин, перенесших ГРБ. Это подтверждается литературными данными о том, что ГАГ и ПЭ могут являться факторами риска развития метаболического синдрома [15]. ГРБ способствует формированию эндотелиальной дисфункции и воспаления, ранним нарушениям углеводного и липидного обменов, что в сочетании с относительной гиперандрогенией приводит к повышению сердечно-сосудистого риска [16]. В нашем исследовании выявлена высокая встречаемость акушерско-гинекологических патологий у женщин с ГРБ. Наличие дисфункций и нарушений менструального цикла у женщин может являться предиктором развития ГРБ, которые могут приводить к жизнеугрожающим для матери и ребенка осложнениям в родах. Многочисленные исследования демонстрируют повышение показателей АР после перенесенных ГРБ в сравнении с женщинами с нормотензивными беременностями [17, 18]. Наиболее чувствительными в этом отношении считаются кфСПВ и AI. Результаты, полученные в нашем исследовании, согласуются с данными литературы. Однако необходимо заметить, что у женщин с ГРБ достоверного увеличения кфСПВ не получено, что может быть связано с зависимостью данного показателя от АД во время исследования, так как данный показатель определяется одномоментно в отличие от PWVao, который является среднесуточным показателем СПВ в аорте. Именно среднесуточный показатель PWVao продемонстрировал наиболее достоверный значимый результат в нашем исследовании. Также требует объяснения отсутствие взаимосвязи ГРБ в анамнезе с изменением АР у женщин во 2-й группе, что, по-видимому, связано с усилением роли менопаузы и утраты кардио- и вазопротективной функции эстрогенов при сравнении с ранее формирующимися нарушениями, связанными с беременностью. Крупный метаанализ, суммирующий данные 72 крупных исследований по АР, показал, что различия между группами с и без ГРБ были ярче выражены у более молодых женщин (до 40 лет), а наиболее значимые различия выявлены в показателях AI [18]. Индекс аугментации является чувствительным фактором, изменяющимся во время беременности (снижается в I и во II триместрах, повышается в III [19]) и характеризующим вклад отраженной волны в формирование АД. В связи с этим повышение системного сосудистого сопротивления и развитие эндотелиальной дисфункции при ГРБ приводят к значительному увеличению AI. Существуют также данные о нормализации эндотелиальной функции через 11 лет после перенесенной ПЭ [20]. Отсутствие различий во 2-й группе у женщин с и без ГРБ, вероятнее всего, связано с более значимым влиянием возраста, метаболических факторов риска и АГ на формирование АР у женщин более старшей возрастной группы. Выводы Выполненное исследование позволило выявить существенный процент встречаемости ГРБ среди женщин, что позволяет рекомендовать для раннего прогнозирования и профилактики ССЗ проведение суточного мониторирования АД, определение СПВ, а также других показателей сосудистой жесткости. Данные методы исследования информативны для раннего выявления субклинического поражения органов-мишеней. Изменение таких показателей АР, как AI и PWVao, полученные в ходе суточного мониторирования АД, является ранним маркером развития субклинического поражения органов-мишеней у женщин репродуктивного возраста, имеющих в анамнезе ГРБ. В целях ранней профилактики ССЗ целесообразно организовать преемственность работы женских консультаций и поликлинических служб. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области с целью определения количественных различий показателей АР у данных категорий женщин и разработки лечебно-профилактических мероприятий. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Elena Yu Maychuk

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Irina V Voevodina

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Svetlana V Yureneva

V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Alina V Perederko

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Olga S Ivanova

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: ivolgadoc@yandex.ru
Graduate Student Moscow, Russia

References

Supplementary files