Surgical treatment of genital prolapse in combination with endometrial hyperplastic processes in postmenopausal women

Full Text

Введение

Пролапс тазовых органов в общей популяции встречается у 40% женщин в возрасте от 45 до 89 лет; у 14% из них имеется выпадение матки [1]. Старший возраст, наследственность, патология соединительной ткани, большое количество родов в анамнезе и их осложнения, тяжелый физический труд, наличие хронических заболеваний кишечника и легких, крупные образования малого таза являются факторами риска формирования генитального пролапса [2, 3]. Частота пролапса половых органов возрастает с увеличением продолжительности жизни [4]. Наибольшее количество операций приходится на возраст от 60 до 69 лет (42,1 на 10 тыс. женщин). Несомненно, что такие факторы, как степень выраженности генитального пролапса, сексуальная активность, наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, влияют на доступ и объем хирургического вмешательства.

История хирургического лечения женщин с разной степенью выраженности опущения и выпадения тазовых органов начиналась с применения хирургических методик с собственными тканями вагинальным доступом. Эти операции доступны, относительно безопасны, исключают использование синтетических имплантатов и связанных с ними осложнений и имеют низкую себестоимость. Однако риск рецидива при использовании таких методик, по данным разных авторов, достигает 40%, а повторных операций – 17% в течение последующих 10 лет [5, 6]. Высокий процент рецидивов объясняется патогенезом генитального пролапса, в основе которого лежит дисплазия соединительной ткани. Использование заведомо несостоятельных собственных тканей компрометирует хирургические техники, применяемые для коррекции пролапса [7].

Сексуально неактивные пациентки пожилого и старческого возраста с генитальным пролапсом III и IV степени по классификации POP-Q имеют преимущество над более молодыми больными в том, что у них возможно применение такой классической операции, как техника срединной кольпорафии, предложенная в ΧIΧ в. французским гинекологом L. Le Fort и польским хирургом F. Neugebauer. Эта операция хорошо переносится возрастными женщинами, так как имеет низкую травматичность и может проводиться под регионарной анестезией. Поэтому выбор данной методики зачастую имеет преимущество над другими, когда сопутствующая соматическая патология повышает риски оперативного лечения и делает невозможным применение других хирургических вмешательств. Тем не менее данная методика имеет своих противников, утверждающих, что эта операция нарушает анатомию тазового дна и приводит к дисфункции смежных органов [6].

Появление гипоаллергенных синтетических эндопротезов позволило применить новые хирургические методики. Классические операции с использованием исключительно собственных тканей стали отходить на второй план. Апикальная поддержка имеет большое значение для стабильности тазового дна у женщин с выраженным пролапсом [8]. Фиксация влагалищной крестцово-остистой связки является одной из наиболее распространенных операций, выполняемых для восстановления потери апикальной поддержки, и считается эффективной и безопасной. Она показывает субъективный уровень успеха – 84–99% и объективный показатель успеха – 67–93% [9]. Влагалищная крестцово-остистая фиксация при помощи сетчатых имплантатов может выполняться в одностороннем или двустороннем порядке и должна сочетаться с реконструкцией II и III уровня поддержки тазового дна по DeLancey, когда речь идет о III и IV степени выраженности выпадения органов малого таза. Однако риск развития специфических mesh-ассоциированных осложнений остается высоким, поэтому в последнее время мы стали наблюдать расширение показаний к классическим вагинальным операциям [10]. При этом необходимо помнить, что коррекция генитального пролапса при помощи срединной кольпорафии и сетчатых протезов при сохраненной матке возможна только в отсутствие ее патологии, а так бывает далеко не всегда.

У пациенток в постменопаузе патологические процессы в органах малого таза, как правило, протекают бессимптомно, при этом риск развития злокачественных новообразований выше, чем у более молодых женщин [11]. В частности, к таким заболеваниям в пожилом и старческом возрасте относятся гиперпластические процессы эндометрия, обосновавшиеся на первых местах в структуре гинекологической патологии и представляющие медико-биологическую и социально-экономическую проблему [12].

В постменопаузе гиперпластические процессы эндометрия могут трансформироваться в аденокарциному в 10% случаев, атипическая гиперплазия – в рак эндометрия в 50% случаев [13–15]. Рак эндометрия занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации [16, 17]. Факторами риска его развития у пациенток в постменопаузе с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и полипами эндометрия являются поздняя менопауза, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием эстрогенов [18, 19]. Более чем в 50% случаев женщины в постменопаузе имеют избыточную массу тела с индексом, превышающим 25 кг/м², что увеличивает риск развития рака эндометрия на 200–400%, а значит, повышает и онконастороженность* [20].

Таким образом, старший возраст пациенток увеличивает вероятность сочетания различной гинекологической патологии. Высокая распространенность генитального пролапса и гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, отсутствие достаточного эффекта от консервативной терапии, а также высокая вероятность озлокачествления определяют актуальность проблемы корректировки стандартных подходов к оперативному лечению у данной категории пациенток.

Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения пациенток в постменопаузе с генитальным пролапсом III и IV степени по классификации POP-Q в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и оценкой их качества жизни.

Материалы и методы

В течение 2015–2022 гг. на базе гинекологического и консультативно-диагностического отделений ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» проведено обследование и оперативное лечение 51 пациентки пожилого и старческого возраста с пролапсом III–IV степени по классификации РОР-Q в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия. Результаты операции оценивались через 1–7 лет. При этом сформированы 2 группы: 1-я – 21 пациентка после одноэтапной влагалищной экстирпации матки (ВЭМ) с придатками и односторонней крестцово-остистой фиксации культи влагалища синтетическим эндопротезом-лентой в сочетании с реконструкцией II и III уровня поддержки тазового дна по DeLancey; 2-я – 30 пациенток после одноэтапной ВЭМ с придатками и срединной кольпорафии по технике, предложенной Лефором и Нейгебауэром [20].

Из исследования исключены пациентки со стрессовым недержанием мочи до оперативного лечения и хронической тазовой болью.

Всем женщинам проводилось стандартное обследование: сбор жалоб, данных анамнеза, жизни и заболевания, клиническое обследование. В дооперационном и послеоперационном периодах осуществлялся общий и гинекологический осмотр с определением степени выраженности генитального пролапса по классификации POP-Q. Отдельное внимание уделялось пальпации области крестцово-остистых связок для исключения неврологической патологии.

Помимо общеклинических методов обследования всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование органов малого таза и мочевого пузыря, определяли объем остаточной мочи. Исследования выполнялись на аппарате General Еlectric Voluson E10. Качество мочеиспускания определяли при помощи урофлуометрии. Осмотр урологом, неврологом и колопроктологом осуществляли по показаниям. Оценка качества жизни и субъективное отношение пациенток к оперативному лечению определялась по результатам ответов на урогинекологический вопросник PFDI-20.

Гистологическое исследование полученного операционного материала выполняли в патологоанатомическом отделении ГБУЗ «ГКБ им Ф.И. Иноземцева» по стандартной методике.

Статистический анализ данных проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 10). Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Результаты и обсуждение

 

Таблица 1. Анамнестические данные пациенток Table 1. Patient history
Показатель	Группы
	1-я группа (n=21)	2-я группа (n=30)
Возраст, лет	63,12±4,32	74,2± 3,28
Индекс массы тела, кг/м2	28,45±4,38	27,98±4,22
Количество родов	1,89±0,57	1,92±0,32
Сексуально активные женщины, абс. (%)	12 (57,1)	–
Гинекологические заболевания, абс. (%) • миома матки • лейкоплакия шейки матки • воспаления матки и придатков в анамнезе • гиперпластические процессы эндометрия в анамнезе	7 (33,3) – 7 (33,3) 15 (71,4)	8 (26,7) 2 (6,7) 9 (30,0) 18 (60,0)
Предшествующие операции, абс. (%) • передняя/задняя кольпорафия • гистероскопия, РДВ матки	5 (23,8) 19 (90,5)	6 (20,0) 27 (90,0)

 

Характеристика и анамнестические данные пациенток отражены в табл. 1.

Анализ возрастного состава показал, что средний возраст больных на момент оперативного лечения в 1-й группе составил 63,12±4,32 года, во 2-й – 74,2± 3,28 года. Средний возраст начала менопаузы – 49,4±6,6 года. В анамнезе одно и более раздельное лечебно-диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии по поводу гиперпластических процессов эндометрия выполнено у 15 (71,4%) пациенток в 1-й группе и 18 (60,0%) – во 2-й. Ранее часть пациенток получали гормональную терапию с положительным эффектом. В 1-й группе таких наблюдалось 11 (73,3%) человек, во 2-й – 11 (61,1%). Миома матки малых размеров выявлена у 7 (33,3%) пациенток в 1-й группе и 8 (26,7%) – во 2-й. Воспаления матки и придатков в анамнезе отмечены у 7 (33,3%) человек в 1-й группе и 9 (30,0%) – во 2-й.

Обращает на себя внимание большое количество предшествующих гинекологических операций в анамнезе, а именно передней, задней кольпорафии у 5 (23,8%) пациенток в 1-й группе и 6 (20,0%) – во 2-й. Иными словами, предложенные объемы оперативного лечения для коррекции генитального пролапса с применением mesh и срединной кольпорафии в нашем случае производились в том числе после неудачных операций собственными тканями.

Всем пациенткам в дооперационном периоде проведено РДВ матки под контролем гистероскопии. При морфологическом исследовании аденоматозные полипы на фоне железистой гиперплазии эндометрия (ГЭ) обнаружили у 7 (13,7%) человек, атипическую ГЭ – у 3 (5,9%), ГЭ без атипии – у 41 (80,4%), в 9 наблюдениях – в сочетании с полипами эндометрия. Несмотря на то, что у большинства больных при гистологическом исследовании не выявлено атипии, ГЭ в постменопаузе рассматривали как предраковое состояние, тем более когда речь шла о рецидиве заболевания. У 2 (6,7%) пациенток во 2-й группе при биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии выявили простую лейкоплакию шейки матки, представленную паракератозом и гиперкератозом без атипии клеточного строения.

Анализ соматической патологии у обследуемой категории больных имел большое значение для определения объема оперативного вмешательства и представлен по группам в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение соматических заболеваний в группах сравнения Table 2. Prevalence of somatic diseases in comparison groups
Соматическая патология	Группы
	1-группа (n=21)		2-группа (n=30)
Показатель	абс.	%	абс.	%
Гипертоническая болезнь	14	66,7	27	90,0*
Сахарный диабет 2-го типа	–	–	6	20,0
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	4	19,0	13	43,3*
ИБС	6	28,6	16	53,3*
Заболевания ЖКТ (хронический гастрит, холецистит)	3	14,3	6	20,0
Заболевания мочевыделительной системы (МКБ, хронический пиелонефрит)	2	9,5	3	10,0
Примечание. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, МКБ – Международная классификация болезней; указана достоверность различий для средних значений признаков с использованием параметрического критерия Стьюдента; *уровни значимости различий p<0,05.

 

Как видно из табл. 2, число пациенток с соматической патологией в 1-й группе в 1,7 раза меньше в процентном соотношении, чем во 2-й, что можно объяснить их старшим возрастом. В большинстве случаев среди женщин обследуемых групп имело место сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Пациентки 2-й группы отрицали половую жизнь, что являлось одним из критериев выбора объема оперативного вмешательства. В 1-й группе сексуально активных женщин отмечено более 50%, поэтому сравнение по данному критерию не представлялось возможным.

Продолжительность операций не имела достоверных различий и составляла 78±7,92 минуты (70–90 мин). При выполнении оперативного лечения не выявлено случаев интраоперационных осложнений и конверсий. Интраоперационная кровопотеря не превышала 129,34±8,56 мл (100–250 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений, и ни одна больная не сообщила о чрезмерной боли после операции. При этом следует отметить, что у пациенток 1-й группы при крестцово-остистой фиксации избавиться от кровотечений и послеоперационного болевого синдрома [21] стало возможным за счет более безопасной установки эндопротеза в 2,5 см от седалищной ости.

При морфологическом исследовании удаленных макропрепаратов у 2 (9,5%) пациенток 1-й группы выявили стромальную гиперплазию яичников, не диагностированную до хирургического вмешательства.

Эффективность оперативного лечения оценивалась на основании жалоб, объективных данных и информации, полученной при анализе ответов пациенток на вопросник PFDI-20. Жалобы во всех группах до операции оказались одинаковыми.

Гиперактивный мочевой пузырь в предоперационном периоде выявлен у 8 (38,1%) пациенток в 1-й группе и 15 (50,0%) – во 2-й. Он проявлялся никтурией, ургентностью и учащенным мочеиспусканием согласно положительным ответам женщин на 15 и 16-й вопросы опросника PFDI-20. Исчезновение симптомов гиперактивности в послеоперационном периоде отметили 4 (50,0%) из 8 пациенток 1-й группы и 4 (26,7%) из 15 женщин – 2-й. При развитии гиперактивности de novo у 2 (9,5%) пациенток 1-й группы и у 2 (6,7%) во 2-й назначали М-холинолитики, после чего у всех пациенток симптомы значительно уменьшились.

Запоры беспокоили пациенток во 2-й группе чаще, чем в 1-й, как до, так и после операции, при этом достоверных различий не выявлено (p>0,05). Анальная инконтиненция в виде недержания газов отмечалась в обеих группах чаще после операции: у 2 (9,5%) в 1-й и 3 (10,0%) во 2-й соответственно (p>0,05) по сравнению с дооперационным периодом, когда в 1-й группе данная жалоба беспокоила 1 (4,8%) пациентку и 2 (6,7%) – во 2-й (p>0,05).

 

Таблица 3. Симптомы пролапса гениталий до и после оперативного лечения Table 3. Symptoms of genital prolapse before and after surgery
Симптомы	Группы
	1-я группа		2-я группа
	до операции, абс. (%)	после операции, абс. (%)	до операции, абс. (%)	после операции, абс. (%)
Ощущение инородного тела в области промежности	21 (100)	–	30 (100)	–
Обструктивное мочеиспускание	10 (47,6)	–	16 (53,3)	–
Стрессовое недержание мочи	–	1 (4,8)	–	4 (13,3) *
Гиперактивность мочевого пузыря	8 (38,1)	7 (33,3)	15 (50,0)	11 (36,7)
Запоры	7 (33,3)	3 (14,3)	10 (33,3)	7 (23,3)
Анальная инконтиненция	1 (4,8)	2 (9,5)	2 (6,7)	3 (10,0)
Боль и дискомфорт	4 (19,0)	1 (4,8) *	7 (23,3)	–
Инфекции мочевыводящих путей	2 (9,5)	–	4 (13,3)	2 (6,7)
Диспареуния	6 (28,6)	1 (4,8)	–	–
Примечание. Указана достоверность различий для средних значений признаков с использованием параметрического критерия Стьюдента; * уровни значимости различий p<0,001.

 

В дооперационном периоде жалобы на боль и дискомфорт в нижних отделах живота предъявляли 4 (19,0%) пациентки в 1-й группе и 7 (23,3%) – во 2-й (табл. 3). После операции в 1-й группе 7 (33,3%) пациенток в течение 2–3 мес жаловались на боли незначительного характера в ягодичной и крестцово-копчиковой областях, не мешавшие обычной жизни. Одна (4,8%) из них отмечала дискомфорт в данной области в течение года после операции, что статистически значимо меньше, чем в дооперационном периоде (p<0,01). Дооперационное обследование области установки и одностороннее проведение эндопротеза-ленты через крестцово-остистую связку без жесткой фиксации к ней позволило не травмировать нервные окончания и сократить количество установленного имплантата, тем самым уменьшить жалобы на боли в послеоперационном периоде и диспареунию.

В исследуемых группах невозможно сравнивать анатомические результаты, так как после ВЭМ с придатками в сочетании со срединной кольпорафией у нас не выявлено случаев рецидива опущения и выпадения органов малого таза. Для пациенток 1-й группы рецидивом считали генитальный пролапс >2-й степени по классификации POP-Q.

При анализе показателей POP-Q у 19 (90,5%) пациенток 1-й группы в послеоперационном периоде отмечалось улучшение во всех отделах влагалища с сохранением его длины (TVL). В указанные сроки наблюдения (через 1–7 лет) рецидив генитального пролапса выявлен в апикальном отделе у 1 (4,8%) женщины, опущение передней стенки влагалища – у 1 (4,8%). Рецидив генитального пролапса их никак не беспокоил, так как стенки влагалища не выходили за пределы половой щели. Возможно, отсутствие жалоб у данных пациенток частично можно объяснить выраженным до операции пролапсом III–IV степени по классификации РОР-Q и проведенной хирургической коррекцией на трех уровнях поддержки по DeLancey (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели POP-Q до и после операции ВЭМ с придатками, крестцово-остистой фиксации культи влагалища синтетической эндопротезом-лентой в сочетании с реконструкцией II и III уровня поддержки тазового дна по DeLancey Table 4. POP-Q parameters before and after vaginal hysterectomy with appendages removal, sacrospinous fixation of the vaginal stump with synthetic band endoprosthesis combined with reconstruction of DeLancey's levels II and III of pelvic support
POP-Q	До операции	После операции	p
Аа	-0,19±1,21	-1,95±0,88	<0,01
Ba	2,89±1,13	-1,44±0,76	<0,001
C(D)	1,82±1,54	-8,13±0,92	<0,001
Ap	-2,32±0,74	-2,01±0,97	>0,05
Bp	-2,34±0,28	-2,54±0,45	>0,05
TVL	8,06±0,24	8,16±0,34	>0,05
Примечание. Здесь и далее в табл. 5: значения представлены в виде средней величины (см) ± стандартное отклонение.

 

Как видно из табл. 5, после операции выявлено статистически значимое (p<0,001) увеличение максимальной скорости потока (Qmax) и снижение объема остаточной мочи (Vом) в обеих группах наблюдения.

 

Таблица 5. Показатели урофлоуметрии до и после операции Table 5. Uroflowmetry values before and after surgery
Группы	Урофлоуметрия
	До операции		После операции		р
	Vом, мл	Qmax, мл/с	Vом, мл	Qmax, мл/с
1-я	32,54±31,2	14,24±7,21	5,3±12,97	25,62±3,28	<0,001
2-я	34,28±33,6	12,92±5,23	4,4±11,58	22,94±3,52	<0,001

 

У 2 (9,5%) пациенток 1-й группы выявлены mesh-ассоциированные осложнения в послеоперационном периоде в виде эрозий эпителия влагалища. В амбулаторных условиях они иссечены. При обследовании через 3–6 мес рецидива не обнаружено. Обе пациентки регулярно использовали местные эстрогенсодержащие препараты, что не предотвратило формирование эрозий.

Качество жизни пациенток и удовлетворенность оперативным лечением оценивались по результатам обработки вопросника PFDI-20 (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты анализа ответов вопросника PFDI-20 в обследованных группах Table 6. Results of the analysis of PFDI-20 questionnaire responses in the study groups
Группы	Опросник PFDI-20
	До операции	После операции	р
1-я	84,74±62,43	16,74±67,72	<0,001
2-я	83,86±54,28	15,24±86,36	<0,001
Примечание. Значения представлены в виде среднего балла ± стандартное отклонение.

 

После хирургического лечения значительное улучшение качества жизни отметили 19 (90,5%) пациенток в 1-й группе и 29 (96,7%) – во 2-й. В 1-й группе 2 (9,5%) женщины остались недовольны проведенным лечением. Одна из них выразила неудовлетворенность тем, что ей не разъяснили объем операции и возможные осложнения, вторая – стрессовым недержанием мочи de novo и установленным через 1 год среднеуретральным слингом. Во 2-й группе одна пациентка (3,3%) со стрессовым недержанием мочи de novo после хирургического лечения, отказавшаяся от установки среднеуретрального слинга. В целом 94,1% общего числа обследованных женщин оказались удовлетворены результатами лечения и готовы рекомендовать проведение таких операций другим пациенткам.

Заключение

Отдаленные результаты двух оперативных пособий (одноэтапная ВЭМ с придатками, односторонняя крестцово-остистая фиксация культи влагалища синтетическим эндопротезом-лентой в сочетании с реконструкцией II и III уровня поддержки тазового дна по DeLancey и одноэтапная ВЭМ с придатками со срединной кольпорафией по технике, предложенной Лефором и Нейгебауэром) у пациенток с генитальным пролапсам III и IV степени по классификации POP-Q в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия показали удовлетворительные результаты и могут успешно применяться у женщин пожилого и старческого возраста, как с рецидивом пролапса в анамнезе, так и без него.

Выбор объема и доступа оперативного лечения с учетом возраста, сексуальной активности, сопутствующей гинекологической и соматической патологии снижает количество осложнений и улучшает результаты хирургического лечения у данной категории больных.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

------------------------

*Радзинский В.Е., Семятов С.М., Димитрова В.И., и др. Способ хирургического лечения пролапса гениталий у женщин. Патент на изобретение RU 2469669C1; 20.12.2012. Заявка №2011132581/14 от 03.08.2011

[Radzinsky VE, Semyatov SM, Dimitrova VI, et al. A method of surgical treatment of genital prolapse in women. Patent for invention RU 2469669C1; 12.20.2012. Application No. 2011132581/14 dated 08.03.2011 (in Russian)].

About the authors

Albina Kh. Karanasheva

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: kar.albina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3410-2059

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Pr.Dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Svetlana A. Khlynova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: doc-khlinova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1554-3633

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Eleonora A. Markova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: markova.eleonora@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9491-9303

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Regina M. Fuzailova

Inozemtsev City Clinical Hospital

Email: fuzailovaregina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6741-5639

Obstetrician-Gynecologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files