Importance of complement system components in ovarian endometriomas. A comparative cohort study

Full Text

Эндометриоз – это сложное доброкачественное хроническое гормонозависимое гинекологическое заболевание с гетерогенными клиническими проявлениями [1, 2]. Этиология и патогенез эндометриоза до конца не выяснены. Одной из самых частых клинических форм эндометриоза является эндометриоз яичников в виде эндометриоидных кист [1, 3].

В настоящее время основным методом лечения эндометриоидных кист является их хирургическое удаление. Ранее лапароскопия и визуализация эндометриоидных гетеротопий считались «золотым стандартом» для подтверждения диагноза [4]. Однако в настоящее время такой подход пересматривается [5], поэтому проводится научный поиск различных дополнительных неинвазивных маркеров этого заболевания.

Эндометриома яичников имеет ряд ультразвуковых критериев, позволяющих отличить ее от других новообразований яичников [6]. В то же время в некоторых случаях необходимо дифференцировать эндометриому от других новообразований яичников – как доброкачественных, так и злокачественных. Выделяют 2 ультразвуковые формы эхоструктуры эндометриомы: классическую и неклассическую. При классической форме структура гомогенная, с гипоэхогенной мелкодисперсной взвесью (по типу «матового стекла»), округлая и без папиллярных разрастаний и слабой васкуляризацией по периферии [7]. В данном случае сомнений в постановке диагноза «эндометриома» практически нет. Но если образование имеет неклассическую форму эндометриоидной кисты, когда на фоне гомогенной структуры с гипоэхогенной мелкодисперсной взвесью появляются пристеночные включения различной формы или изменяется кровоток при цифровом допплеровском картировании, возникают сомнения, и необходима дифференциальная диагностика с другими образованиями придатков (тератомой, кистой желтого тела, папиллярной цистаденомой, фибромой яичника, текомой) [7, 8]. Своевременная и правильная диагностика является крайне важной, так как от нее зависит дальнейшая тактика.

Постоянные попытки найти высокочувствительный и специфичный биомаркер, который поможет выделить пациенток с эндометриозом или предсказать ответ на терапию, а также установить некоторые патофизиологические пути развития этого заболевания, отражены в большом количестве исследований, которые при этом дают весьма противоречивые результаты [4].

Нередко в контексте неинвазивной диагностики эндометриом упоминается маркер СА-125 [3, 6]. Это единственный неинвазивный маркер эндометриоза, который используется в клинической практике, однако чувствительность и специфичность у него невысокие. В настоящее время измерение этого показателя чаще применяется не для диагностики эндометриоза как такового, а для его дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями, оценки эффективности лечения и/или риска рецидива [3].

Проводились попытки использовать в качестве неинвазивных маркеров эндометриоза ряд цитокинов – интерлейкинов, фактора некроза опухоли, васкуло-эндотелиального фактора роста [9]. При этом наиболее существенные изменения данных показателей наблюдаются в перитонеальной жидкости, аспирация которой является инвазивной процедурой. Что же касается уровня интерлейкинов в других биологических жидкостях (крови, слюне, моче), при эндометриозе данные достаточно противоречивы [9, 10].

Перспективными для поиска неинвазивных маркеров эндометриоза считаются исследования в области микроРНК, геномики, метаболомики и микробиома. Однако эти исследования являются дорогостоящими, сложными для интерпретации и недоступными в реальной клинической практике. Поэтому данные наработки в настоящее время представляют лишь теоретический интерес и не выходят за пределы научных изысканий.

Таким образом, сегодня имеется большое количество разнонаправленных научных работ, посвященных неинвазивной диагностике эндометриоза [9]. Но эффективные биомаркеры эндометриоза, которые могли бы быть использованы в рутинной клинической практике, так и не обнаружены, следовательно, представляется целесообразным продолжать научные изыскания в этом направлении.

В патогенезе эндометриоза важную роль играет дисфункция иммунной системы. В реализации иммунного ответа непосредственное участие принимает система комплемента. Известно, что у больных эндометриозом повышены количество и активность перитонеальных макрофагов, которые определяют продукцию цитокинов, простагландинов, факторов роста и компонентов комплемента [11]. Несколько исследований показало изменение регуляции активации комплемента, приводящее к хроническому воспалению, характерному для эндометриоза [11, 12]. Следовательно, компоненты этой системы теоретически могут выступить в роли неинвазивных маркеров эндометриоза, в частности эндометриом. В последние годы появился ряд работ, свидетельствующих о возможной роли в патогенезе эндометриоза компонентов системы комплемента [13].

Цель работы – сравнение уровней компонентов системы комплементы (С3 и С4) у женщин с эндометриомами и другими доброкачественными образованиями яичников и определение возможности использования этих показателей для дифференциальной диагностики.

Материалы и методы

Проведено сравнительное когортное исследование. В исследование включены 100 женщин, которым проведено хирургическое лечение новообразований яичников (лапароскопия, цистэктомия). В 1-ю группу мы включили 60 женщин с диагнозом «эндометриоз яичников», 40 женщин с другими доброкачественными объемными образованиями яичников (зрелыми тератомами, кистами желтого тела, цистаденомами яичника) включены во 2-ю группу.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (18–45 лет), наличие доброкачественных объемных образований яичников, наличие показаний для проведения хирургического лечения, согласие пациентки на хирургическое вмешательство и на участие в научном исследовании, морфологическое подтверждение диагноза. Критерии невключения: наличие хронических воспалительных и/или аутоиммунных заболеваний. Критерии исключения: злокачественные новообразования яичников, наличие противопоказаний для проведения хирургического лечения.

Протокол исследования представлен на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО УГМУ, рекомендовано одобрить исследование (протокол №8 от 24.09.2021). Исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии, лабораторные исследования осуществляли в Центральной научно-исследовательской лаборатории, материал хранился на базе биобанка ФГБОУ ВО УГМУ.

Исследование компонентов С3 и С4 комплемента проводилось путем биохимического анализа сыворотки крови турбидиметрическим методом с использованием тест-систем Mindrey (Китай). Для выполнения анализа использовали биохимический анализатор Mindrey BS240 Pro (Китай).

Анализ крови проводился перед операцией и через 12 мес после оперативного лечения.

Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения R и RStudio (http://rstudio.org/). Нормальность распределения оценивалась с помощью показателя Шапиро–Уилка (функция shapiro.test), при p<0,05 распределение считалось отличным от нормального. Для количественных показателей при нормальном распределении мы вычисляли среднее значение со среднеквадратичным отклонением (М±SD), в случае, если распределение не соответствовало нормальному, мы указывали медианное значение с интерквартильным размахом (Ме [Q1; Q3]). Для качественных величин указывались абсолютные величины и относительные значения в процентах (%). Для оценки статистической значимости различий между группами мы использовали Т-критерий Стьюдента для независимых выборок (функция t.test) либо U-критерий Манна–Уитни (функция wilcox.test) (соответственно при нормальном или не нормальном распределении). Для связанных выборок (уровень показателя до и после операции внутри одной группы) мы использовали критерий Уилкоксона (функция wilcox.test). Для определения наличия статистически значимых различий по частоте встречаемости номинальных признаков использовался критерий хи-квадрат – χ² (функция chisq.test). Во всех случаях различия считались статистически значимыми при p<0,05. Дополнительно для оценки значимости различия показателей до и после операции внутри одной группы использовался параметр «размер эффекта».

Результаты

Средний возраст обследованных составил 31 [25, 8; 34, 9] год для 1-й группы и 29 [26; 34, 3] – для 2-й группы (p=0,755). По возрасту группы являлись клинически сопоставимыми.

Средний индекс массы тела (ИМТ) составил соответственно 23,3±3,95 и 27,8±4,45 кг/м² (p<0,001), т.е. во 2-й группе ИМТ в среднем оказался значительно выше.

В 1-й группе беременности в анамнезе имели 34 (56,66%) участницы, во 2-й группе – 23 (57,5%). Роды в анамнезе имелись у 28 (46,67%) женщин в 1-й группе и 18 (45%) – во 2-й группе. Различия статистически не значимы.

Ранее оперативное вмешательство среди участниц 1-й группы в анамнезе имели 20 (33,44%) женщин: 7 (11,67%) – аппендэктомию, 6 (10%) – холецистэктомию, 7 (11,67%) – кесарево сечение. Во 2-й группе отмечено всего 16 (40%) женщин, имеющих операции в анамнезе, среди них аппендэктомия, холецистэктомия и кесарево сечение имелись в анамнезе соответственно у 6 (15%), 5 (12,5%) и 5 (12,5%) участниц. Во всех случаях статистические различия не значимы (p>0,05).

Всего болевой синдром до операции в 1-й группе выявлен у 47 (78,33%), после операции – у 27 (45%) женщин. Во 2-й группе до и после операции имели болевой синдром соответственно 25 (62,5%) и 8 (20%) женщин. Различия до операции статистически не значимы: p=0,08 (χ²=2,98); после операции – статистически значимы: p=0,01 (χ²=6,59).

Различные виды боли и частота их встречаемости в исследуемых группах представлены в табл. 1. До операции статистически значимые различий выявлены по частоте встречаемости дисменореи. Через год после операции в группе пациенток, прооперированных в связи с эндометриомами, чаще наблюдались как дисменорея, так и диспареуния, что может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

 

Таблица 1. Наличие болевого синдрома в исследуемых группах Table 1. Presence of pain in the study groups
Жалобы		1-я группа		2-я группа		Х2	р
		Абс.	%	Абс.	%
До операции	ХТБ	31	51,67	16	40	1,31	0,252
	Дисменорея	24	40	7	17,5	5,67	0,017
	Диспареуния	27	45	15	37,5	0,55	0,457
После операции	ХТБ	11	18,33	5	12,5	2,16	0,142
	Дисменорея	10	16,67	0	0	7,41	0,007
	Диспареуния	15	25	3	7,5	4,98	0,026

 

Уровень компонентов комплемента (г/л) С3 и С4 до и после операции (через 12 мес) представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Уровень С3 и С4 в исследуемых группах (г/л) Table 2. Levels of C3 and C4 in the study groups (g/L)
Параметр		1-я группа	2-я группа	p
До операции	С3	1,25 [1, 14; 1, 39]	0,76 [0, 65; 0, 82]	<0,001
	С4	0,22 [0, 19; 0, 27]	0,14 [0, 12; 0, 17]	<0,001
После операции	С3	0,97 [0, 91; 1, 05]	0,65 [0, 45; 0, 75]	<0,001
	С4	0,17 [0, 16; 0, 2]	0,11 [0, 07; 0, 14]	<0,001

 

Распределение пациенток с различными уровнями С3 и С4 представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Плотность распределения пациенток с различным уровнем С3 (a) и С4 (b) в исследуемых группах (г/л).

Fig. 1. Density of distribution of patients with different levels of C3 (a) and C4 (b) in the study groups (g/L)

 

И до, и после операции С3 и С4 компоненты системы комплемента оказались существенно выше у женщин с эндометриомами яичников (по сравнению с другими образованиями яичников); p<0,001. Мы также сравнили уровень показателей до и после операции внутри каждой группы. В 1-й группе разница средних для С3 составила 0,285, размер эффекта – 1,631 (1,241–2,02), для С4 разница средних уровней – 0,047, размер эффекта – 0,738 (0,45–1,02). Во 2-й группе разница средних и размер эффекта для С3 составили 0,123 и 0,791 (0,431–1,14) для С4 – 0,03 и 0,719 (0,367–1,06).

Обсуждение

В нашем исследовании у женщин с эндометриомами отмечен более низкий ИМТ по сравнению с пациентками с другими доброкачественными объемными образованиями яичников – соответственно 23,3±3,95 и 27,8±4,45 кг/м². Это ожидаемо, поскольку известно, что именно низкая масса тела является фактором риска в отношении эндометриоза [14]. Кроме того, данные, полученные в предыдущих исследованиях, свидетельствуют о том, что низкий ИМТ – это фактор риска рецидива эндометриомы яичника после оперативного лечения [3].

По частоте встречаемости хронической тазовой боли (ХТБ) и диспареунии до операции нами не выявлено существенных различий между исследуемыми группами. Возможно, это объясняется тем, что и в той, и в другой группе значительное число женщин имели операции в анамнезе. При этом дисменорея значительно чаще встречалась в основной группе – соответственно у 24 (40%) женщин с эндометриозом яичников и лишь у 7 (17,5%) – без него (p=0,017). Это согласуется с научными представлениями о клинике эндометриоза – дисменорея является одним из основных его симптомов [2, 15]. Даже после операции частота дисменореи у женщин с эндометриомами сохранялась высокой – на этот симптом указывали 10 (16,67%) женщин, тогда как в контрольной группе ни у одной женщины через год после операции дисменореи не отмечено. Обращает на себя внимание также высокая частота диспареунии у женщин 1-й группы. До операции она встречалась у женщин с эндометриомами в 45% случаев (35 женщин), что сопоставимо с частотой диспареунии у женщин с другими образованиями яичников. При этом и через год после операции в 1-й группе 15 (25%) женщин страдали от диспареунии, тогда как во 2-й группе она отмечена лишь у 3 (7,5%) пациенток. Диспареуния при эндометриозе – это важная проблема, на которую необходимо обращать внимание. По некоторым данным, боль во время полового контакта встречается при данном заболевании у 50–70% женщин, при этом некоторые женщины рассматривают болезненный половой акт как вариант нормы и не обращаются за медицинской помощью долгое время, что приводит к психологическим расстройствам [16].

Если оценивать болевой синдром суммарно по всем видам боли (ХТБ, дисменорея, диспареуния), то до операции частота этого симптома в исследуемых группах являлась сопоставимой – боль отмечена у 47 (78,33%) и 25 (62,5%) женщин (p=0,08). При этом через год после операции именно у женщин с эндометриомами болевой синдром наблюдался намного чаще – он выявлен у 27 (45%) из них, тогда как в группе пациенток, прооперированных в связи с наличием иных доброкачественных объемных образований яичников, болевой синдром через 12 мес после операции определен лишь у 8 (20%); p=0,01. Таким образом, именно после оперативного лечения по поводу эндометриом яичников сохраняется высокий риск рецидива болевого синдрома. Вероятно, это объясняется тем, что эндометриоз является системным заболеванием, при котором имеются биохимические изменения в перитонеальной жидкости, такие как изменение цитокинового профиля и повышение уровня простагландинов, что и способствует болевому синдрому [17]. Это говорит о важности своевременного назначения гормонотерапии в послеоперационном периоде у женщин, прооперированных в связи с эндометриомами [2].

Нами показано, что уровень как С3, так и С4 оказался выше до и после операции у пациенток с эндометриомами яичников по сравнению с женщинами, имеющими какие-то другие доброкачественные новообразования яичников. Ранее в научной литературе уже встречались сообщения о более высоком уровне С3 у женщин с эндометриозом. В частности, в работе A. Hasan и соавт. (2019 г.) установлено, что уровень С3 в сыворотке крови женщин с эндометриозом оказался выше в сравнении со здоровыми женщинами [18]. Однако по уровню С4 в сыворотке крови рядом исследователей не выявлено значимых различий при наличии и отсутствии эндометриоза (возможно, из-за небольшого числа пациентов, включенных в исследование) [13]. Вероятно, этот показатель имеет меньшее диагностическое значение, чем С3.

Оперативное лечение приводило к значимому снижению С3 и С4 в обеих группах, однако степень выраженности данного эффекта оказалась больше в 1-й группе, т.е. у пациенток с эндометриомами оперативное удаление образования способствует более существенному снижению компонентов системы комплемента, чем у пациенток с другими доброкачественными объемными образованиями. Это может свидетельствовать о том, что оперативное лечение эндометриомы влияет на общий иммунологический фенотип.

Заключение

Уровень С3 и С4 у женщин с эндометриомами яичников выше по сравнению с пациентками, имеющими иные доброкачественные объемные образования яичников. После оперативного лечения эндометриом уровень С3 и С4 снижается, однако остается более высоким, чем у женщин, прооперированных в связи с другими новообразованиями яичников.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ (протокол №8 от 24.09.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Ural State Medical University (protocol №8 dated 24.09.2021). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Anna V. Chizhova

Ural State Medical University; City Clinical Hospital №14

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-0264

Graduate Student

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Elena V. Kudryavtseva

Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2797-1926
SPIN-code: 7232-3743

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Larisa G. Polushina

Ural State Medical University

Email: elenavladpopova@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg

Maksim A. Kopenkin

Ural State Medical University

Email: elenavladpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6092-3734

Graduate Student

Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files