Estriol (local and systemic forms) in the treatment of atrophic vulvovaginitis

Full Text

П роблема лечения атрофического вульвовагинита остается актуальной на протяжении длительного времени. Это обусловлено рядом причин: увеличением продолжительности жизни женщин и в связи с этим - длительности менопаузы, увеличением числа женщин с яв- лениями гипоэстрогении, возникающей вследствие раз- ных патологических состояний, приводящих к развитию атрофических процессов нижних отделов урогениталь- ного тракта (УГТ). К таким патологическим состояниям от- носится синдром преждевременного истощения или преж- девременной недостаточности яичников. Синдром яв- ляется состоянием необратимым [1], обусловленным гене- тическими факторами, нарушением процессов фермента- ции стероидогенеза, аутоиммунными процессами, рядом других факторов [2], которые приводят к гипоэстрогении и развитию атрофии УГТ. У молодых женщин атрофические процессы УГТ могут быть также обусловлены ятрогенными причинами: проведением химио- и рентгенорадиотера- пии, лечением антиэстрогенами, агонистами гонадотро- пин-рилизинг-гормонов, большими дозами глюкокорти- коидов и другими воздействиями, приводящими к сниже- нию выработки эстрогенов в организме женщины. Все это еще раз подтверждает необходимость выявления женщин группы риска по развитию атрофических процессов и своевременного начала лечения. Основные клинические проявления вульвовагинальной атрофии: сухость, жжение, зуд во влагалище, разного ха- рактера выделения, включая кровянистые, диспареуния, дизурические явления, учащенное мочеиспускание и т.д. Выраженность клинических проявлений зависит от дли- тельности постменопаузы или гипоэстрогенного состоя- ния. Так, через 7-10 лет после прекращения менструаций атрофические изменения слизистой оболочки влагалища наблюдаются почти у 1/2 женщин, а через 10 лет и более их частота возрастает до 73-75%. При отсутствии лечения могут возникать поверхностные трещины и кровоизлия- ния вследствие истончения влагалищного эпителия, по- теря подкожного жира в области больших половых губ, ат- рофия и ретракция крайней плоти клитора и уретры, сра- щение малых половых губ, сужение, стеноз вульварного кольца [3]. Повышение водородного показателя (pH) ваги- нального секрета увеличивает уязвимость к оппортунистическим организмам [4-6]. Длительное течение заболе- вания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам, значительному снижению качества жизни женщины [7, 8]. Несмотря на такую разнообразную картину проявлений, зачастую длительное течение заболевания, более 1/2 жен- щин по разным причинам не предъявляют жалоб лечащему врачу [9]. Постановка диагноза атрофического вульвовагинита, как правило, не составляет значительных трудностей и осно- вывается на проведении гинекологического осмотра, цито- логического исследования влагалищных мазков (Pap-smear test), по показаниям проводится исследование на выявле- ние инфекций, передаваемых половым путем (бактерио- скопическое, бактериологическое). При визуальном осмотре и кольпоскопическом исследовании характер- ными признаками атрофии слизистых оболочек нижних отделов УГТ, не осложненной инфекционным процессом, является отсутствие типичных признаков воспалительного процесса - отека и гиперемии слизистых оболочек, кото- рые обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста при вульвовагините. Обращает на себя внимание истонче- ние слизистой оболочки влагалища, ее легкая травматиза- ция, кровоточивость. При микроскопическом исследовании мазков влагалищ- ного содержимого обнаруживаются парабазальные клетки с крупными ядрами, смешанная флора, в некоторых слу- чаях - грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. Большое количество полиморфно-ядерных лейко- цитов свидетельствует о воспалении или присутствии ин- фекции. Цитологическая картина при атрофическом вульвоваги- ните и цервиците может быть схожей с таковой при ин- траэпителиальных повреждениях разной степени тяжести. Например, для атрофических мазков характерны клетки с увеличенными ядрами, которые встречаются и при LSIL (low grade squamous intraepithelial lesions) [10]. Дифференциальный диагноз следует проводить со сле- дующими заболеваниями: инфекционный, аллергический вульвовагинит, склерозирующий или красный плоский ли- шай (лихен), язвы или изъязвления вульвы/влагалища при экстрагенитальных, онкологических заболеваниях. Лечение атрофического вагинита должно быть диффе- ренцированным, индивидуально подобранным. Так, при появлении первых признаков атрофии симптомы и изме- нения, возникающие в слизистых оболочках УГТ, могут не требовать медикаментозной коррекции. При возникнове- нии сухости, дискомфорта можно рекомендовать женщи- нам использование увлажняющих мазей, гелей (любрикан- тов), которые уменьшают дискомфорт, оказывают увлаж- няющий эффект, восстанавливают pH влагалищного со- держимого. При этом следует помнить, что любриканты не оказывают лечебного действия в отношении процессов ат- рофии, не влияют на индекс созревания клеток [11]. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 5-7 лет, развиваются дистрофические и атрофиче- ские изменения, требующие медикаментозного лечения. Терапия атрофического вульвовагинита, не осложненного инфекционным процессом, предполагает восполнение ло- кальной и системной гипоэстрогении, которое может осу- ществляться негормональными и гормональными препара- тами системного и местного действия, препаратами расти- тельного происхождения (фитоэстрогенами) [12]. Методом выбора лечения атрофических процессов ниж- них отделов генитального тракта является гормональная те- рапия. В случае лечения молодых женщин она должна про- водиться (по крайней мере) до 51 года - среднего возраста в естественной мено- паузе [13, 14]. К системной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) относятся все пре- параты, содержащие эстрадиол, эстра- диола валерат, конъюгированные эстро- гены, пероральные формы эстриола; к местной ЗГТ - препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избира- тельной активностью в отношении УГТ. Препараты эстриола выпускаются в форме крема, таблеток, пессариев или эстрадиол- рилизинг-систем в виде колец [15]. Выбор системной или местной ЗГТ про- водится строго индивидуально и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы или гипоэстрогенного состоя- ния, ведущих жалоб, а также необходимо- сти профилактики и лечения системных проявлений. Местная терапия проводится при нали- чии изолированных урогенитальных рас- стройств, абсолютных противопоказаниях к системной ЗГТ или ограничениях в ее на- значении, нежелании пациенток прини- мать системные препараты, а также при первом обращении по поводу урогени- тальных расстройств в возрасте старше 65 лет [16]. Возможно проведение комбинирован- ной терапии местными и системными формами эстрогенов - такое лечение про- водится при возникновении выраженных атрофических проявлений на фоне прово- димой системной ЗГТ. Как правило, паци- ентки нуждаются в дополнительном при- менении локальных препаратов в первые 1-2 мес применения ЗГТ, что позволяет быстрее купировать симптомы урогени- тальной атрофии [17]. При атрофических вагинитах и церви- цитах предпочтителен локальный путь введения гормональных препаратов, поз- воляющий преодолеть этап первого про- хождения эстрогенов через печень и об- щее воздействие на организм женщины. Для местного лечения применяются пре- параты эстриола, который обладает изби- рательным действием на рецепторы ниж- него отдела половых путей, влагалища, практически не связывается с рецепторами эндометрия, не вызывает повышения риска пролифе- рации эндометрия и возникновения менструальноподоб- ной реакции. Благоприятное действие эстриола (в дозе 2-4 мг/нед) выражается в способности восстанавливать нор- мальное созревание клеток влагалищного эпителия и эпи- телия шейки матки, что выявляется при цитологическом исследовании мазков [18], уменьшать симптомы недержа- ния мочи, в том числе стрессового, явления дизурии [19], оказывает профилактическое действие в отношении реци- дивирующих инфекций мочевых путей [20]. Выпускается эстриол в свечах по 500 мкг, в виде вагинального крема, в таблетках по 2 мг. Местное лечение реко- мендуется начинать с ежедневного применения препарата (по свече ежедневно), постепенно снижая частоту приема до поддерживающей дозы (1-2 раза в неделю). Пациенткам с выраженными атрофическими изменениями кожи, на- ружных половых органов, слизистой вульвы более при- емлем эстриол в виде крема, который обладает дополни- тельным увлажняющим эффектом, а женщинам старше 65 лет и пациенткам с выраженным ожирением - эстриол в таблетках для приема внутрь. Схема применения препарата может варьировать в зави- симости от состояния женщины, быстроты снижения кли- нических проявлений, показателей изменения кариопикнотического индекса: для достижения клинического эф- фекта и исчезновения патологической симптоматики до- статочно, чтобы кариопикнотический индекс достиг 15-20%. Клинические проявления атрофического вульво- вагинита как правило исчезают через 2-3 нед после на- чала лечения. Под влиянием терапевтических доз эстриола активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, улучшается крово- снабжение нижних отделов генитального тракта, снижа- ется рН, нормализуется микрофлора влагалища, повыша- ется число лактобактерий [16]. Атрофический вагинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение анти- бактериальной терапии не приносит облегчения пациент- кам, а длительное применение антибактериальных препа- ратов может усугублять течение патологического процесса. В случае клинически и лабораторно подтвержденного сопутствующего воспалительного процесса, обусловлен- ного специфической микрофлорой (грибы, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы и др.), на первом этапе рекоменду- ется проведение атибактериальной терапии с последую- щим назначением локальной терапии эстрогенами (эстриолом). Учитывая отсутствие системного эффекта при местном применении эстриола, при соблюдении рекомендаций по лечению побочные реакции возникают редко. Препараты в поддерживающем режиме могут назначаться длительно. Женщинам, использующим вагинальные формы эстроге- нов, ежегодное исследование эндометрия при отсутствии дополнительных показаний проводить возможно, но оно не является обязательным [21]. Уровень эстрогенов в сы- воротке крови при местной терапии эстрогенами оста- ется более низким, чем в среднем у женщин в постмено- паузе (примерно в 5 пг/мл), т.е. находится на безопасном уровне в отношении развития пролиферативных процес- сов [22]. Эффективность лечения урогенитальных расстройств местными формами эстриола тем выше, чем раньше на- чато лечение, при этом его не следует прекращать сразу после облегчения состояния: пациентка должна получать поддерживающую терапию длительно. Применение эстриола per os оказывает достоверный по- ложительный эффект как на атрофические процессы сли- зистых оболочек вульвы и влагалища, так и на субъектив- ные симптомы менопаузы: более чем у 85% пациенток после 3 мес системного приема эстриола исчезают горячие приливы и бессонница [23], замедляются процессы потери костной массы [24]. При выраженных вегетососудистых симптомах климак- терия может быть рекомендовано назначение эстриола (Овестин) по 2 мг перорально от 2 до 4 раз в сутки (макси- мально 8 мг) в течение 4 нед. После купирования симпто- мов доза постепенно снижается до 1-2 мг/сут. Такое лече- ние позволяет обеспечить позитивную динамику в отно- шении климактерических симптомов, оказывает положи- тельное влияние на функциональное состояние сердечно- сосудистой системы и костной ткани, повышает работо- способность и значительно улучшает качество жизни жен- щины [25]. Таким образом, эстриол является высокоэффективным препаратом, применяемым для лечения атрофических процессов нижних отделов генитального тракта, способ- ствует усилению пролиферативных процессов слизистой оболочки влагалища, улучшению кровоснабжения, бы- строй нормализации вагинальной микрофлоры. Систем- ное применение эстриола оказывает положительное дей- ствие на патологические симптомы климактерия при од- новременном положительном влиянии на слизистые обо- лочки УГТ. Несмотря на то что эстриол практически не ока- зывает стимулирующего действия на процессы пролиферации эндометрия, лечение должно проводиться под на- блюдением с учетом ний, это делает его применение высокоэффективным и безопасным.

About the authors

V N Prilepskaya

A V Ledina

Email: antoninaledina@yandex.ru

References

Supplementary files