Estriol (local and systemic forms) in the treatment of atrophic vulvovaginitis

Abstract

Atrophic processes of the urogenital tract, and atrophic vulvovaginitis are an actual gynecological problem due to declining estrogen levels. Diagnosis of this condition is not difficult, based on characteristic clinical picture of the disease, but requires an examination of cytological control. Treatment is based on the shortfall of estrogen. This predominance of symptoms of urogenital atrophy requires estriol based treatment in its local forms.

Full Text

П роблема лечения атрофического вульвовагинита остается актуальной на протяжении длительного времени. Это обусловлено рядом причин: увеличением продолжительности жизни женщин и в связи с этим - длительности менопаузы, увеличением числа женщин с яв- лениями гипоэстрогении, возникающей вследствие раз- ных патологических состояний, приводящих к развитию атрофических процессов нижних отделов урогениталь- ного тракта (УГТ). К таким патологическим состояниям от- носится синдром преждевременного истощения или преж- девременной недостаточности яичников. Синдром яв- ляется состоянием необратимым [1], обусловленным гене- тическими факторами, нарушением процессов фермента- ции стероидогенеза, аутоиммунными процессами, рядом других факторов [2], которые приводят к гипоэстрогении и развитию атрофии УГТ. У молодых женщин атрофические процессы УГТ могут быть также обусловлены ятрогенными причинами: проведением химио- и рентгенорадиотера- пии, лечением антиэстрогенами, агонистами гонадотро- пин-рилизинг-гормонов, большими дозами глюкокорти- коидов и другими воздействиями, приводящими к сниже- нию выработки эстрогенов в организме женщины. Все это еще раз подтверждает необходимость выявления женщин группы риска по развитию атрофических процессов и своевременного начала лечения. Основные клинические проявления вульвовагинальной атрофии: сухость, жжение, зуд во влагалище, разного ха- рактера выделения, включая кровянистые, диспареуния, дизурические явления, учащенное мочеиспускание и т.д. Выраженность клинических проявлений зависит от дли- тельности постменопаузы или гипоэстрогенного состоя- ния. Так, через 7-10 лет после прекращения менструаций атрофические изменения слизистой оболочки влагалища наблюдаются почти у 1/2 женщин, а через 10 лет и более их частота возрастает до 73-75%. При отсутствии лечения могут возникать поверхностные трещины и кровоизлия- ния вследствие истончения влагалищного эпителия, по- теря подкожного жира в области больших половых губ, ат- рофия и ретракция крайней плоти клитора и уретры, сра- щение малых половых губ, сужение, стеноз вульварного кольца [3]. Повышение водородного показателя (pH) ваги- нального секрета увеличивает уязвимость к оппортунистическим организмам [4-6]. Длительное течение заболе- вания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам, значительному снижению качества жизни женщины [7, 8]. Несмотря на такую разнообразную картину проявлений, зачастую длительное течение заболевания, более 1/2 жен- щин по разным причинам не предъявляют жалоб лечащему врачу [9]. Постановка диагноза атрофического вульвовагинита, как правило, не составляет значительных трудностей и осно- вывается на проведении гинекологического осмотра, цито- логического исследования влагалищных мазков (Pap-smear test), по показаниям проводится исследование на выявле- ние инфекций, передаваемых половым путем (бактерио- скопическое, бактериологическое). При визуальном осмотре и кольпоскопическом исследовании характер- ными признаками атрофии слизистых оболочек нижних отделов УГТ, не осложненной инфекционным процессом, является отсутствие типичных признаков воспалительного процесса - отека и гиперемии слизистых оболочек, кото- рые обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста при вульвовагините. Обращает на себя внимание истонче- ние слизистой оболочки влагалища, ее легкая травматиза- ция, кровоточивость. При микроскопическом исследовании мазков влагалищ- ного содержимого обнаруживаются парабазальные клетки с крупными ядрами, смешанная флора, в некоторых слу- чаях - грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. Большое количество полиморфно-ядерных лейко- цитов свидетельствует о воспалении или присутствии ин- фекции. Цитологическая картина при атрофическом вульвоваги- ните и цервиците может быть схожей с таковой при ин- траэпителиальных повреждениях разной степени тяжести. Например, для атрофических мазков характерны клетки с увеличенными ядрами, которые встречаются и при LSIL (low grade squamous intraepithelial lesions) [10]. Дифференциальный диагноз следует проводить со сле- дующими заболеваниями: инфекционный, аллергический вульвовагинит, склерозирующий или красный плоский ли- шай (лихен), язвы или изъязвления вульвы/влагалища при экстрагенитальных, онкологических заболеваниях. Лечение атрофического вагинита должно быть диффе- ренцированным, индивидуально подобранным. Так, при появлении первых признаков атрофии симптомы и изме- нения, возникающие в слизистых оболочках УГТ, могут не требовать медикаментозной коррекции. При возникнове- нии сухости, дискомфорта можно рекомендовать женщи- нам использование увлажняющих мазей, гелей (любрикан- тов), которые уменьшают дискомфорт, оказывают увлаж- няющий эффект, восстанавливают pH влагалищного со- держимого. При этом следует помнить, что любриканты не оказывают лечебного действия в отношении процессов ат- рофии, не влияют на индекс созревания клеток [11]. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 5-7 лет, развиваются дистрофические и атрофиче- ские изменения, требующие медикаментозного лечения. Терапия атрофического вульвовагинита, не осложненного инфекционным процессом, предполагает восполнение ло- кальной и системной гипоэстрогении, которое может осу- ществляться негормональными и гормональными препара- тами системного и местного действия, препаратами расти- тельного происхождения (фитоэстрогенами) [12]. Методом выбора лечения атрофических процессов ниж- них отделов генитального тракта является гормональная те- рапия. В случае лечения молодых женщин она должна про- водиться (по крайней мере) до 51 года - среднего возраста в естественной мено- паузе [13, 14]. К системной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) относятся все пре- параты, содержащие эстрадиол, эстра- диола валерат, конъюгированные эстро- гены, пероральные формы эстриола; к местной ЗГТ - препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избира- тельной активностью в отношении УГТ. Препараты эстриола выпускаются в форме крема, таблеток, пессариев или эстрадиол- рилизинг-систем в виде колец [15]. Выбор системной или местной ЗГТ про- водится строго индивидуально и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы или гипоэстрогенного состоя- ния, ведущих жалоб, а также необходимо- сти профилактики и лечения системных проявлений. Местная терапия проводится при нали- чии изолированных урогенитальных рас- стройств, абсолютных противопоказаниях к системной ЗГТ или ограничениях в ее на- значении, нежелании пациенток прини- мать системные препараты, а также при первом обращении по поводу урогени- тальных расстройств в возрасте старше 65 лет [16]. Возможно проведение комбинирован- ной терапии местными и системными формами эстрогенов - такое лечение про- водится при возникновении выраженных атрофических проявлений на фоне прово- димой системной ЗГТ. Как правило, паци- ентки нуждаются в дополнительном при- менении локальных препаратов в первые 1-2 мес применения ЗГТ, что позволяет быстрее купировать симптомы урогени- тальной атрофии [17]. При атрофических вагинитах и церви- цитах предпочтителен локальный путь введения гормональных препаратов, поз- воляющий преодолеть этап первого про- хождения эстрогенов через печень и об- щее воздействие на организм женщины. Для местного лечения применяются пре- параты эстриола, который обладает изби- рательным действием на рецепторы ниж- него отдела половых путей, влагалища, практически не связывается с рецепторами эндометрия, не вызывает повышения риска пролифе- рации эндометрия и возникновения менструальноподоб- ной реакции. Благоприятное действие эстриола (в дозе 2-4 мг/нед) выражается в способности восстанавливать нор- мальное созревание клеток влагалищного эпителия и эпи- телия шейки матки, что выявляется при цитологическом исследовании мазков [18], уменьшать симптомы недержа- ния мочи, в том числе стрессового, явления дизурии [19], оказывает профилактическое действие в отношении реци- дивирующих инфекций мочевых путей [20]. Выпускается эстриол в свечах по 500 мкг, в виде вагинального крема, в таблетках по 2 мг. Местное лечение реко- мендуется начинать с ежедневного применения препарата (по свече ежедневно), постепенно снижая частоту приема до поддерживающей дозы (1-2 раза в неделю). Пациенткам с выраженными атрофическими изменениями кожи, на- ружных половых органов, слизистой вульвы более при- емлем эстриол в виде крема, который обладает дополни- тельным увлажняющим эффектом, а женщинам старше 65 лет и пациенткам с выраженным ожирением - эстриол в таблетках для приема внутрь. Схема применения препарата может варьировать в зави- симости от состояния женщины, быстроты снижения кли- нических проявлений, показателей изменения кариопикнотического индекса: для достижения клинического эф- фекта и исчезновения патологической симптоматики до- статочно, чтобы кариопикнотический индекс достиг 15-20%. Клинические проявления атрофического вульво- вагинита как правило исчезают через 2-3 нед после на- чала лечения. Под влиянием терапевтических доз эстриола активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, улучшается крово- снабжение нижних отделов генитального тракта, снижа- ется рН, нормализуется микрофлора влагалища, повыша- ется число лактобактерий [16]. Атрофический вагинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение анти- бактериальной терапии не приносит облегчения пациент- кам, а длительное применение антибактериальных препа- ратов может усугублять течение патологического процесса. В случае клинически и лабораторно подтвержденного сопутствующего воспалительного процесса, обусловлен- ного специфической микрофлорой (грибы, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы и др.), на первом этапе рекоменду- ется проведение атибактериальной терапии с последую- щим назначением локальной терапии эстрогенами (эстриолом). Учитывая отсутствие системного эффекта при местном применении эстриола, при соблюдении рекомендаций по лечению побочные реакции возникают редко. Препараты в поддерживающем режиме могут назначаться длительно. Женщинам, использующим вагинальные формы эстроге- нов, ежегодное исследование эндометрия при отсутствии дополнительных показаний проводить возможно, но оно не является обязательным [21]. Уровень эстрогенов в сы- воротке крови при местной терапии эстрогенами оста- ется более низким, чем в среднем у женщин в постмено- паузе (примерно в 5 пг/мл), т.е. находится на безопасном уровне в отношении развития пролиферативных процес- сов [22]. Эффективность лечения урогенитальных расстройств местными формами эстриола тем выше, чем раньше на- чато лечение, при этом его не следует прекращать сразу после облегчения состояния: пациентка должна получать поддерживающую терапию длительно. Применение эстриола per os оказывает достоверный по- ложительный эффект как на атрофические процессы сли- зистых оболочек вульвы и влагалища, так и на субъектив- ные симптомы менопаузы: более чем у 85% пациенток после 3 мес системного приема эстриола исчезают горячие приливы и бессонница [23], замедляются процессы потери костной массы [24]. При выраженных вегетососудистых симптомах климак- терия может быть рекомендовано назначение эстриола (Овестин) по 2 мг перорально от 2 до 4 раз в сутки (макси- мально 8 мг) в течение 4 нед. После купирования симпто- мов доза постепенно снижается до 1-2 мг/сут. Такое лече- ние позволяет обеспечить позитивную динамику в отно- шении климактерических симптомов, оказывает положи- тельное влияние на функциональное состояние сердечно- сосудистой системы и костной ткани, повышает работо- способность и значительно улучшает качество жизни жен- щины [25]. Таким образом, эстриол является высокоэффективным препаратом, применяемым для лечения атрофических процессов нижних отделов генитального тракта, способ- ствует усилению пролиферативных процессов слизистой оболочки влагалища, улучшению кровоснабжения, бы- строй нормализации вагинальной микрофлоры. Систем- ное применение эстриола оказывает положительное дей- ствие на патологические симптомы климактерия при од- новременном положительном влиянии на слизистые обо- лочки УГТ. Несмотря на то что эстриол практически не ока- зывает стимулирующего действия на процессы пролиферации эндометрия, лечение должно проводиться под на- блюдением с учетом ний, это делает его применение высокоэффективным и безопасным.
×

References

  1. Марченко Л.А., Тагиева Г.В., Ильина Л.М. Преждевременная недостаточность функции яичников: патогенез, диагностика и заместительная гормональная терапия. Гинекология. 2004; 6.
  2. Sukur Y.E, Kıvanзlı I.B, Ozmen B. Ovarian aging and premature ovarian failure. J Turk Ger Gynecol Assoc 2014; 15 (3): 190-6.
  3. Mehta A, Bachmann G. Vulvovaginal complaints. Clin Obstet Gynecol 2008; 51 (3): 549-55.
  4. Brizzolara S, Killeen J, Severino R. Vaginal pH and parabasal cells in post menopausal women. Obstet Gynecol 1999; 94 (5, Pt. 1): 700-3.
  5. Nilsson K, Risberg B, Heimer G. The vaginal epithelium in the postmenopause - cytology, histology and pH as methods of assessment. Maturitas 1995; 21 (1): 51-6.
  6. Сметник В.П. Руководство по климактерию. Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: МИА, 2001.
  7. Kao A et al. Dyspareunia in postmenopausal women: a critical review. Pain Res Manag 2008; 13 (3): 43-54.
  8. Lynch C. Vaginal estrogen therapy for the treatment of atrophic vaginitis. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18 (10): 1595-606.
  9. Bachmann G.A, Nevadunsky N.S. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am Fam Physician 2000; 61 (10): 3090.
  10. Selvaggi S.M. Atrophic vaginitis versus invasive squamous cell carcinoma on ThinPrep cytology: can the background be reliably distinguished? Diagn Cytopathol 2002; 27: 362.
  11. Van der Laak J.A, de Bie L.M, de Leeuw H et al. The effect of Replens on vaginal cytology in the treatment of postmenopausal atrophy: cytomorphology versus computerised cytometry. J Clin Pathol 2002; 55: 446.
  12. Mehta A, Bachmann G. Vulvovaginal complaints. Clin Obstet Gynecol 2008; 51 (3): 549-55.
  13. Mendoza N et al. Spanish consensus on premature menopause. Maturitas 2015; 80 (2): 220-5.
  14. Slopie R, Warenik-Szymankiewicz A. Premature ovarian failure: diagnosis and treatment. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41 (6): 659-61.
  15. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18 (4). CD001500.
  16. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Урогенитальные расстройства в климактерии: выбор гормональной терапии. Гинекология. 2009; 11 (6): 23-25.
  17. Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В. Шеечно - влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная гормонотерапия. Гинекология. 2006 (экстравып.); с. 6-8.
  18. Hustin J, van der Eynde J.P. Cytological evaluation of the effect of various estrogens given in postmenopause. Acta Cytologica1977; 21: 225-8.
  19. Schar G, Kochli O.R, Fritz M, Haller U. Effect of vaginal estrogen therapy on urinary incontinence in postmenopause. Zentralbl Gynakol 1995; 117: 77-80.
  20. Raz R, Stamm W.E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-6.
  21. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause/Society. North American Menopause Society. Menopause 2007; 14 (3, Pt. 1): 355-69.
  22. Lee J.S, Ettinger B, Stanczyk F.Z et al. Comparison of methods to measure low serum estradiol levels in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3791.
  23. Yang T.S, Tsan S.H, Chang S.P, Ng H.T. Efficacy and safety of estriol replacement therapy for climacteric women. Chin Med J (Taipei) 1995; 55: 386-91.
  24. Nozaki M, Hashimoto K, Inoue Y et al. Usefulness of estriol for the treatment of bone loss in postmenopausal women. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1996; 48: 83-8.
  25. Овсянникова Т.В., Леваков С.А., Куликов И.А. Монотерапия эстрогенами у женщин с хирургической менопаузой. Гинекология. 2014; 16 (6): 22-4.

Statistics

Views

Abstract: 55

PDF (Russian): 21

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies