Vliyanie vnutrimatochnoy levonorgestrelsoderzhashchey rilizing-sistemy Mirena® na metabolicheskie parametry u zhenshchin s gormonozavisimoy patologiey matki i povyshennoy massoy tela

Full Text

В последние годы наблюдается рост гинекологических заболеваний и "омоложение" контингента оперируемых женщин. Одно из ведущих мест среди гинекологических заболеваний занимает миома матки, эндометриоз и патология эндометрия, часто им сопутствующая. Лечение указанной патологии может быть хирургическим и консервативным. В связи с необходимостью длительного применения для лечения данной патологии гормональных средств широко обсуждается вопрос о влиянии гестагенов на организм женщины, а также влиянии их на метаболизм липидов, особенно у женщин с избыточной массой тела [1]. При применении гестагенов часто встречается синдром непереносимости гестагенов (СНГ), который проявляется в симптомокомплексах: психопатоло гическом – беспокойство, депрессия, раздражительность, эмоциональная ла бильность, физикальном – акне, себорея, головные боли, напряжение молочных желез и метаболическом – избыток массы тела с перераспределением жировой ткани, нарушение карбогидратного метаболизма (инсулинорезистентность), нарушение липидного обмена [2]. Метаболические побочные эффекты прогестагенов отмечаются обычно при длительном применении достаточно высоких доз препаратов. Механизмы их развития окончательно не выяснены, но профилактика этих эффектов необходима. Это особенно важно при лечении пациенток с нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, ожирением, а также при повышенном риске развития этой патологии. Именно для данной категории больных особенно важен тщательный выбор типа прогестагена, его оптимальной дозировки, длительности лечения и пути введения [2, 3]. В последние годы для лечения гормонозависимой патологии матки и контрацепции широко используют левоноргестрелсодержащую рилизинг-систему Мирена ® . Мирена ® представляет собой Т-образную пластиковую внутриматочную систему, импрегнированную сульфатом бария для обеспечения рентгеноконтрастных свойств. Вокруг вертикального стержня системы расположен цилиндрический резервуар, содержащий смесь 52 мг левоноргестрела (ЛНГ) и диметилсилоксанметилвенисилоксан кополимера. Мембрана, покрывающая цилиндр, регулирует выделение ЛНГ со скоростью 20 мкг в сутки, который через 15 мин после введения поступает в системный кровоток, после чего в плазме крови остается постоянно в концентрации 0,3–0,6 нмоль/л. Лечебный эффект Мирены ® обусловлен специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий в результате блокады прогестероновых рецепторов в эндометрии [3]. Мирена ® зарегистрирована как средство для лечения идиопатической меноррагии и прогестагенный компонент для эстрогензаместительной гормональной терапии [2, 3]. Актуальность решения проблемы переносимости гестагенов обусловлена дальнейшим совершенствованием знаний и правильным выбором метаболически нейтрального гестагенного компонента для лечения гинекологической патологии, особенно у женщин с ожирением; поиском оптимальных доз и путей введения гестагенов для профилактики развития синдрома непереносимости гестагенов при длительном применении гестагенов у пациенток с гормонозависимой патологией матки. Целью нашего исследования явилось изучение влияния внутриматочной системы Мирена ® на метаболические и физикальные параметры у пациенток с гормонозависимой патологией матки и ожирением. Материалы и методы Обследованы 57 женщин 32–44 лет (средний возраст – 36,1±1,9 года), не имеющих противопоказаний для использования внутриматочных и гестагенных видов контрацепции и нуждающихся в лечении гормонозависимой патологии матки и эндометрия гестагенами. Избыток массы тела (средний индекс массы тела – ИМТ=28,5±2,3 кг/м 2 ) имели 43 (75%) пациентки; 7 (12,5%) пациенток – ожирение I степени (ИМТ=31,5±2,4 кг/м 2 ) и 7 (12,5%) – нормальный вес (ИМТ=23,3±0,9 кг/м 2 ), которые и составили контрольную группу. Всем пациенткам проводились измерение антропометрических параметров (объем талии – ОТ, объем бедер – ОБ, ОТ/ОБ) и исследования липидного спектра крови – общего холестерина (ОХС), фракций липопротеинов (ХС ЛПВП; ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности (КА) до введения Мирены ® , через 3, 6, 12 мес. В пределах доверительного интервала (ДИ) нормативных значений ОХС (3,88–6,47 ммоль/л) все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (ХС<5,2 ммоль/л) – 50 пациенток и 2-я группа (ХС 5,2–6,47 ммоль/л) – 7 пациенток. В исследование не включали пациенток с сахарным диабетом и нарушением функции щитовидной железы. Показаниями для введения Мирены ® являлись следующие заболевания: аденомиоз (49% случаев), интерстициальная миома матки с размерами узлов не более 3 см (40%), железистая гиперплазия эндометрия (после РДВ; 29,8%), гиперполименорея (65%), сочетанная патология (31,4%). Результаты и обсуждение Анализ динамических показателей липидного спектра крови у пациенток выявил, что исходный уровень ОХС в сыворотке крови у пациенток 1-й группы в среднем составил 4,09±0,08 ммоль/л, что соответствовало нормативным значениям. У пациенток 2-й группы исходное содержание общего холестерина было умеренно повышено и составило 5,59±0,16 ммоль/л. За время наблюдения у пациенток 1-й группы при применении контрацепции происходило повышение уровня ОХС с 3-го месяца, которое носило транзиторный характер и к 12-му месяцу достоверно не отличалось от исходных показателей, в то время как во 2-й группе отмечено достоверное снижение показателей ОХС начиная с 6-го месяца наблюдения и достигало нормативных значений к 12-му месяцу наблюдения ( p >0,05). Исходный уровень триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови составлял в 1й группе 0,83±0,05 ммоль/л, а во 2-й – 1,02±0,10 ммоль/л. Эти показатели не превышали нормативных значений, и отличие между группами было статистически недостоверным ( р >0,05). Исходный уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови у пациенток в 1-й группы составлял 1,63±0,07 ммоль/л, что соответствовало норме, во 2-й – 2,05±0,07 ммоль/л, что достоверно превышало нормативное значение. В процессе использования систимы Мирена ® у пациенток 1-й группы статистически достоверных изменений в уровне ХС ЛПВП в течение 12 мес наблюдения не выявлено ( p >0,05). У пациенток 2-й группы с 3-го месяца отмечено достоверное снижение уровня ХС ЛПВП ( p <0,05). К концу 12-го месяца между группами наблюдения достоверных различий в содержании ХС ЛПВП не отмечено ( p >0,05). Уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови составил в 1-й группе 2,13+0,13 ммоль/л, а во 2-й – 2,71±0,24 ммоль/л. Эти показатели не превышали нормативных значений ( p >0,05). За время исследования в обеих группах отмечено достоверное увеличение концентрации ХС ЛПНП: в 1-й группе на 3 и 6-м месяце, которое затем снижалось к 12-му месяцу и не отличалось от исходного уровня ( p >0,05); во 2-й группе отмечено постепенное повышение уровня ХС ЛПНП, которое к 12-му месяцу наблюдения достоверно отличалось от исходного уровня ( p <0,05). Однако эти значения не выходили за пределы нормативных показателей. При изучении динамики изменения КА на фоне контрацепции ВМС Мирена ® установлено, что исходно КА в 1-й группе составлял 1,78±0,15, во 2-й – 1,80±0,17. Эти показатели не превышали нормативных значений и достоверно не различались ( p >0,05). В течение 12-месячного наблюдения у пациенток 1-й группы отмечено достоверное повышение КА на 3-м месяце в пределах нормативных значений и снижение его до исходного уровня к 12-му месяцу. У пациенток 2й группы КА достоверно изменялся к 12-му месяцу. Отмечены достоверные различия КА между группами. Однако показатели КА в обеих группах не превышали нормативных значений в течение всего наблюдения ( p >0,05). При оценке физикальных параметров у пациенток никаких отклонений за 12 мес использования ЛНГ ВМС не выявлено. Выводы При анализе динамических показателей липидного спектра крови у пациенток с нарушением жирового обмена было выявлено, что наиболее выраженные изменения наблюдались во 2-й группе: отмечено снижение показателей ОХС и ХС ЛПВП с 6-го месяца и повышение уровня ХС ЛПНП к 12-му месяцу. Несмотря на достоверные изменения уровня липидов, все показатели за период наблюдения находились в пределах нормы. Мирена ® не оказывает системного влияния на организм, ее основной эффект обусловлен преимущественно локальным воздействием ЛНГ на эндометрий. Концентрация ЛНГ на фоне ЛНГ ВМС в крови намного ниже, чем при применении любого другого гестагенного препарата, поэтому у пациенток не отмечалось проявлений синдрома непереносимости гестагенов в виде психопатологических и физикальных симптомокомплексов. Результаты проведенного изучения липидного обмена на фоне применения Мирены ® позволяют сделать вывод, что ее применение в течение года не сопровождается развитием патологической гипер- или дислипидемии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.

About the authors

O I Lineva

M V Glukhova

References

Supplementary files