Nefrologicheskie aspekty beremennosti (diagnostika, taktika, prognoz)

Full Text

При обследовании беременных нередко выявляются такие симптомы, как отеки, артериальная гипотония или гипертония (АГ), протеинурия, изменения мочевого осадка, дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), бактериурия и др. Наличие этих симптомов требует тщательного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных, поскольку ни один из них сам по себе не может рассматриваться как проявление какого-либо одного патологического процесса. При этом зачастую обследование, выполняемое в связи с беременностью, фактически является единственным за длительный период времени, что затрудняет трактовку полученных данных, и вместе с тем некоторые симптомы, такие как высокая АГ или массивная протеинурия, требуют экстренного принятия решения. При оценке выявленной симптоматики следует иметь в виду, что она может не только свидетельствовать о наличии осложнения беременности, но и возникнуть вследствие физиологических изменений, связанных с самой беременностью, а также быть проявлением ранее имевшегося, иногда диагностируемого лишь во время беременности либо впервые возникшего заболевания. Поэтому для оценки каждого симптома, так же как и для определения тактики ведения беременности, необходимо знакомство с изменениями анатомо-функционального состояния почек при физиологической беременности, заболеваниями почек, индуцированными беременностью, и особенностями течения хронических заболеваний почек во время беременности. Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности. При физиологической беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений, которые касаются регуляции общей и внутрипочечной гемодинамики, функции почечных канальцев, водно-солевого обмена и состояния мочевыводящих путей (табл. 1). Гемодинамика: повышенный синтез вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия ведет к снижению системного сосудистого сопротивления, усилению периферической вазодилатации, снижению артериального давления (АД) и увеличению пульсового давления. Уровень АД снижается уже с I триместра в среднем на 5–15 мм рт. ст., за счет такой физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ. Поэтому показатели АД, являющиеся нормальными для общей популяции, у беременных в I–II триместре свидетельствуют о наличии АГ (это необходимо учитывать при ведении беременности у больных с предсуществующей АГ). Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10–15 мм рт. ст. Одновременно на 30–40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс, уже на 6-й неделе беременности под влиянием оксида азота и вазодилатирующих простагландинов повышаются почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нормальные значения СКФ у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120–150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина (КР) в сыворотке крови оказывается более низким, чем до беременности (65 мкмоль/л в I триместре, 51 мкмоль/л во II триместре, 47 мкмоль/л в III триместре). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (80 мкмоль/л), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования. Канальцевые функции: на фоне повышения СКФ компенсаторно усиливается фракционная реабсорбция натрия, но не меняется реабсорбция глюкозы, белка, аминокислот, бикарбоната. Вследствие этого могут возникнуть небольшая глюкозурия, не связанная с нарушением толерантности к глюкозе (однако при постоянной выраженной глюкозурии требуется контроль гликемии), протеинурия (не должна превышать 0,3 г/сут, исследование с помощью тест-полосок требует подтверждения со сбором суточной мочи), аминоацидурия. Снижается почечный порог для бикарбоната, развивается бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи (последняя может способствовать развитию мочевой инфекции). Водно-солевой гомеостаз: уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды. Общее содержание воды в организме за время беременности увеличивается в среднем на 8 л, из которых треть распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, но часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается гиперволемия, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы, минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация (см. выше). Порог высвобождения аргинина-вазопрессина снижается, что ведет к его постоянному высвобождению и истинному снижению осмолярности плазмы до 10 мосм/кг, содержание натрия в сыворотке крови снижается до 132–140 ммоль/л (ограничение соли и назначение диуретиков приводит к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому при физиологической беременности рекомендуется свободный солевой режим, диуретики не показаны). В некоторых случаях в III триместре может манифестировать несахарный диабет с выраженной полиурией (центральный, протекавший до беременности в скрытой форме либо вследствие усиленного разрушения аргинина-вазопрессина). Анатомические изменения: увеличиваются объем, масса и размеры почек, длина почки может увеличиваться до 1 см. Дилатация собирательной системы, развивающаяся под влиянием прогестерона, может появляться уже с 8-й недели беременности и отмечается к 20-й неделе у 90% беременных. Более выраженные изменения отмечаются в правой почке (маточные вены, увеличенная матка, подвздошная артерия сдавливают правый мочеточник). Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек и иногда требует установки мочеточниковых стентов. В половине случаев дилатация собирательной системы подвергается обратному развитию в течение 48 ч после родоразрешения, однако может иногда сохраняться до 12 нед после родов (данные обследования, проведенного в период беременности, должны по возможности оцениваться в сравнении с обследованиями, выполненными до беременности). Заболевания почек, индуцированные беременностью. Наряду с физиологическими изменениями беременность может вызывать и патологические состояния: специфическую нефропатию, острую почечную недостаточность (ОПН), различные варианты инфекции мочевых путей (ИМП). ИМП. Выделяют следующие варианты ИМП: бессимптомная бактериурия, цистит, острый пиелонефрит, паранефрит, абсцесс почки, карбункул почки. Бессимпомная бактериурия – часто возникающая во время беременности проблема, что связано с физиологическими изменениями (глюкозурия, щелочная реакция мочи, дилатация ЧЛС – см. выше). Вместе с тем, за исключением определенных групп высокого риска (пациентки с сахарным диабетом – СД, ВИЧ-инфекцией, серповидно-клеточной анемией, предшествующей ИМП, аномалиями развития мочевых путей), распространенность бессимптомной бактериурии у беременных составляет 4–7%, что не отличается от ее распространенности у небеременных женщин, ведущих активную половую жизнь. Однако если вне беременности бессимптомная бактериурия отличается доброкачественным течением, у беременных без лечения в 30–40% случаев развивается цистит либо пиелонефрит. Поэтому у всех беременных необходимо регулярно выполнять посевы мочи на флору (для корректной оценки полученных результатов необходимо исследование средней порции мочи) и при выявлении роста флоры проводить соответствующее лечение (см. далее). Кроме того, эти пациентки нуждаются в наблюдении и обследовании и в послеродовом периоде. Острый пиелонефрит – осложняет до 1–2% всех беременностей. Патогенетической основой является нарушение венозного оттока в почке, обусловленное в свою очередь повышением внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушений уродинамики. Клинические проявления острого пиелонефрита, манифестирующего дизуриями, лихорадкой, болями в поясничной области, симптомами интоксикации, напряжением в надлобковой и поясничной области, пиурией, гематурией, лейкоцитозом, могут быть очень тяжелыми, вплоть до развития септического шока с явлениями ОПН, поэтому лечение должно проводиться в условиях стационара. Острый пиелонефрит ассоциируется с риском преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и рождения детей с малой массой тела (восходящая инфекция может приводить к развитию амнионита, синтезу провоспалительных цитокинов и повышению тонуса матки), а также повышает риск гибели плода и задержки умственного развития у детей. Паранефральный абсцесс, абсцесс или карбункул почки – редкие осложнения, которые должны входить в круг дифференциальной диагностики в случаях послеродовой лихорадки. Послеродовая ИМП ассоциирована с затянувшимися родами, родоразрешением методом кесарева сечения, преждевременной отслойкой плаценты и другими осложнениями, сопровождающимися катетеризацией мочевого пузыря. Лечение ИМП, использование антибактериальных препаратов у беременных. Антибактериальная терапия у беременных, как было отмечено, должна проводиться не только в случаях цистита и острого пиелонефрита, но и при наличии бессимптомной бактериурии, а также у беременных с урологической патологией и СД. Для ее адекватного проведения необходимо исследование посевов мочи, около 90% всех случаев ИМП обусловлено E. сoli, в остальных случаях могут выявляться Proteus, Clebsiella либо грамположительная флора. При лечении бессимптомной бактериурии и неосложненных циститов рекомендуются нитрофурантоин по 50 мг 4 раза в сутки (отменять за 2–3 нед до родов) или цефалексин по 500 мг 4 раза в стуки в течение 7–10 дней. Поскольку резистентность E. сoli к цефалоспоринам I поколения составляет около 15%, может назначаться также цефуроксим (цефалоспорин II поколения) по 500 мг 2 раза в сутки. При выявлении в посеве мочи стрептококков группы В (инфицирование этими микроорганизмами в предродовом периоде может вести к вагинальной колонизации и развитию неонатального сепсиса, поэтому лечение в таких случаях должно проводиться и в период родов) показан ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней. Лечение должно осуществляться с ежемесячным контролем посевов мочи. Лечение острого пиелонефрита рекомендуется начинать с применения цефалоспоринов, поскольку, как уже было отмечено, в большинстве случаев выявляется инфицирование E. сoli, резистентной к ампициллину (цефуроксим по 750 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 3–5 дней, затем по 250 мг 3 раза внутрь в течение 9–11 дней). Одновременно необходимо проводить активную регидратацию пациенток внутривенным введением физиологического раствора (лечение должно проводиться в стационаре). В менее тяжелых случаях возможно назначение цефтриаксона в дозе 1000 мг/сут внутримышечно в течение 2 дней, а затем цефалексина по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Альтернативные режимы лечения включают в себя ампициллин по 1000 мг 4 раза в сутки внутривенно в комбинации с гентамицином в дозе 3–5 мг/кг/сут, разделенной на 3 инъекции (с осторожностью, см. далее). Возможность применения антибиотиков различных групп. Цефалоспорины и ампициллин считаются безопасными для плода. Бисептол как препарат, содержащий триметоприм противопоказан в первой половине беременности из-за его антифолатной активности, сульфаниламиды нельзя применять в III триместре, так как они могут вызывать развитие ядерной желтухи новорожденных. Тетрациклины противопоказаны из-за их отложения в костной ткани плода и опасности развития печеночной недостаточности у матери. Аминогликозиды должны назначаться с осторожностью из-за нефротоксичности и ототоксичности для плода. Назначения фторхинолонов следует по возможности избегать, за исключением выявления микроорганизмов, резистентных к другим препаратам. АГ беременных, преэклампсия, эклампсия и другие проявления эндотелиальной дисфункии. АГ беременных, преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени и гемолитико-уремический синдром (ГУС)/тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) беременных считаются в настоящее время проявлениями эндотелиальной дисфункции с вовлечением многих органов и систем, в том числе головного мозга, печени, почек, кровеносных сосудов и плаценты. Развитие преэклампсии тесно связано с состоянием плаценты, и одним из наиболее ранних изменений, возникающим уже на 10-й неделе гестации, является нарушение инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки (причина этого нарушения до настоящего времени остается не вполне ясной, определенную роль отводят, по данным последних исследований, молекулам адгезии, интегринам и рецепторно-лигандным взаимодействиям фактора роста эндотелия сосудов). В результате артерии матки не претерпевают необходимой дилатации, происходит гипоперфузия плаценты и задержка роста плода, столь характерная для преэклампсии. Определенную роль отводят в настоящее время также продукции антиангиогенных факторов. Медиаторы АГ определены не полностью, полагают, что вазоконстрикция происходит в результате комплекса гормональных и сосудистых нарушений, в частности вследствие нарушения функции клеток эндотелия сосудов. Эндотелиальные клетки вырабатывают целый ряд модуляторов сосудистого тонуса и коагуляции, таких как оксид азота, простациклин и эндотелин. В ряде исследований показано, что при гипертензии беременных снижение уровня оксида азота и простациклина и повышение уровня эндотелина вызывают вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов и повышение внутрисосудистой коагуляции. Установлена роль в модулировании эндотелиальной дисфункции вариантов растворимого фактора роста эндотелия сосудов. Происходит также нарушение экскреции натрия, выраженное в различной степени. Объем плазмы ниже, чем при нормальной беременности, отмечается гемоконцентрация, которая может предшествовать появлению АГ, сердечный выброс также снижен, и высокое АД поддерживается за счет повышения периферического сопротивления сосудов. Наличие этих изменений в сочетании с гипоперфузией плаценты определяет необходимость исключения применения диуретиков при данной патологии. Развивается отек эндотелия клубочков, снижение почечного кровотока и СКФ предшествует появлению протеинурии. Как правило, снижение СКФ не превышает 25%, так что уровень ее остается соответствующим таковому до беременности, однако в некоторых случаях значительное снижение почечного кровотока, СКФ может приводить к развитию острого тубулонекроза или кортикального некроза. Протеинурия может быть умеренной или выраженной, в том числе достигать нефротического уровня. Отмечается также повышение уровня мочевой кислоты в крови в результате нарушения ее клиренса и повышение уровня кальция (природа последнего остается невыясненной). Морфологически в 85% случаев выявляется эндотелиоз клубочковых капилляров, считающийся полностью обратимым. Активация тромбоцитов возникает уже на ранних стадиях заболевания, что ассоциируется с тромбоцитопенией. Вазоконстрикция сосудов печени и гипоперфузия ее сосудистого русла могут приводить к развитию HELLP-синдрома. Патогенез судорожного синдрома недостаточно изучен, вазоконстрикция ведет к нарушениям электрической активности, ишемия и отек преимущественно теменных и затылочных долей, а также местные кровоизлияния могут играть определенную роль. Роль АГ как таковой в развитии судорог неоднозначна, поскольку судороги могут наблюдаться и у женщин с умеренным повышением АД. АГ беременных определяется как повышение АД, возникшее впервые во второй половине беременности и не сопровождающееся появлением протеинурии. Факторами риска АГ беременных являются первая беременность, возраст матери старше 40 лет, многоплодная беременность, а также АГ беременных и потеря плода с повышением АД в сроки менее 20 нед гестации в анамнезе и предшествующие заболевания почек. Повышение диастолического АД (ДАД) более чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с ранее зарегистрированным ассоциируется с осложнениями для матери и плода. Для профилактики развития преэклампсии женщинам с высоким риском АГ беременных назначается аспирин в дозе 75 мг/сут внутрь начиная с 12-й недели гестации. При АГ беременных досрочное родоразрешение не показано, медикаментозная терапия назначается при уровне ДАД>105 мм рт. ст. при повторных измерениях или появлении АГ в сроки ранее 28 нед гестации – рекомендуются b-блокаторы (лабеталол в дозе 50–100 мг 2 раза в сутки, атенолол 25–50 мг 1 раз в сутки). Преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия – быстропрогрессирующее, представляющее угрозу для жизни состояние, характеризующееся АГ, протеинурией и периферическими отеками. Преэклампсия может возникнуть внезапно или развиться у женщин с АГ беременных. Диагноз преэклампсии устанавливается у беременных с впервые возникшей на сроке более 20 нед гестации АГ в сочетании с протеинурией. Развитие генерализованных тонико-клонических судорог у таких больных рассматривается как эклампсия. Преэклампсию необходимо исключать у любой беременной при наличии впервые выявленной протеинурии и повышении АД. Поскольку отеки возникают у 60% женщин с физиологически протекающей беременностью, сами по себе отеки не являются признаком преэклампсии. Критерии диагностики преэклампсии: • Беременность более 20 нед (нормотензия на сроках менее 20 нед) • Протеинурия более 0,3 г/сут • Повышение АД (повышение ДАД>15 мм рт. ст. или САД>30 мм рт. ст. по сравнению с предшествующими показателями; или повышение ДАД>90 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом в 4 ч; или однократное повышение ДАД>110 мм рт. ст.) Факторы риска развития преэклампсии: • Первая беременность • Возраст матери старше 40 лет или 18 лет и моложе • Предшествующая преэклампсия • Семейный анамнез преэклампсии • Многоплодная беременность или водянка плода • Ожирение, СД, повышенная инсулинорезистентность, высокий уровень тестостерона • Хроническая гипертензия или предшествующее заболевание почек • Антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия или сосудистые заболевания Преэклампсия остается ведущей причиной заболеваемости и смертности как матери, так и плода, осложняет до 3–5% всех беременностей (эклампсия составляет около 0,05–0,1%) и в обязательном порядке требует родоразрешения. Уже подозрение на преэклампсию означает необходимость госпитализации пациентки. Важно произвести оценку степени зрелости плода: при возникновении преэклампсии незадолго до предполагаемого срока родов их следует ускорить, в противном случае, особенно если срок гестации менее 34 нед, возникает проблема сбалансированного подхода в отношении состояния матери и исхода для плода. При наличии признаков преэклампсии должен быть решен вопрос о возможности безопасного применения медикаментозной гипотензивной терапии в течение 24–48 ч после введения кортикостероидов (КС), которые назначают с целью ускорения созревания легких плода (если состояние матери представляется стабильным, возможно консервативное ведение). Нецелесообразно откладывать родоразрешение, если перфузия плаценты не отвечает потребностям плода. Такие проявления, как эклампсия, почечная или печеночная недостаточность, коагулопатия, требуют родоразрешения независимо от степени зрелости плода. Параметры, указывающие на необходимость экстренного родоразрешения: • АД≥210/110 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии • Протеинурия более 3 г/сут • Повышение уровня креатинина и мочевины • Тромбоциты менее 100 000/мкл • Повышение уровня аминотрансфераз • Ухудшение состояния плода • Значительная внутриутробная задержка роста плода или нарушение кровотока в пупочной артерии при допплерографии Особенности лечения АГ: • Необходимо избегать резкого снижения АД (пациентка находится в состоянии гиповолемии). • При АД>160/110 мм рт. ст. показан перевод в отделение интенсивной терапии и экстренное лечение с целью уменьшения риска внутричерепного кровоизлияния. Целевое АД: 140–150/90–100 мм рт. ст. • Желательно предварительное проведение инфузии коллоидных растворов, если пациентка получает инфузии сульфата магния, следует избегать назначения блокаторов кальциевых каналов. • Назначение лабеталола внутривенно болюсно медленно – 20 мг в течение 1 мин, затем с удвоением дозы каждые 10 мин до достижения кумулятивной дозы 300 мг. Можно также проводить инфузию лабеталола 5 мг/мл со скоростью 20 мг/ч, удваивая дозу каждый час до максимальной скорости 160 мг/ч. У пациенток с бронхиальной астмой назначение лабеталола нежелательно. • Назначение гидралазина 5 мг внутривенно болюсно медленно (в течение 5 мин), повторное введение каждые 20 мин до максимальной кумулятивной дозы 20 мг. Инфузию гидралазина можно проводить по 100 мг в 100 мл физиологического раствора в течение 2 ч, удваивая дозу каждый час до 20 мг/ч. • Мониторирование частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода, так как гипотензия может вызвать дистресс плода. Предвестники эклампсии: – чувство страха, тревоги, зуд кожи лица – головная боль, нарушения зрения («вспышки света» либо расплывчатость изображения) – боли в эпигастрии – гиперрефлексия – нарастание протеинурии Профилактикой судорог является родоразрешение. При возникновении судорог: – Введение 4 г сульфата магнезии на 100 мл физиологического раствора в течение 10 мин. Затем поддерживающая инфузия 1 г/ч (24 г сульфата магнезии на 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 мл/ч). – Лечение должно продолжаться до 24 ч после родоразрешения. – При повторном возникновении судорог может назначаться вновь болюсно 2 г сульфат магнезии либо диазепам внутривенно или ректально 5–10 мг. – Неконтролируемые судороги подлежат лечению в отделении интенсивной терапии с применением глубокой медикаментозной седации и искусственной вентиляции легких. HELLP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов) представляет угрозу для жизни, поскольку уровень тромбоцитов может быть существенно ниже 100 в 1 мм3, тогда как уровень аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы может превышать 1000 ЕД/л. Нарушения коагуляции и печеночная дисфункция выступают на первый план, тогда как АГ и протеинурия могут быть минимально выраженными. Наличие признаков HELLP-синдрома является показанием к родоразрешению. ГУС/ТТП – послеродовая почечная недостаточность в сочетании с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Беременность рассматривается как фактор риска развития ГУС/ТТП, однако неизвестно, является ли патогенез ГУС/ТТП аналогичным патогенезу этой патологии у небеременных. Встречается очень редко, проявляется в виде быстропрогрессирующей тяжелой почечной недостаточности и, в отличие от HELLP-синдрома, чаще возникает не в период беременности, а сразу после родов или в сроки до 6 нед после родов при благополучном течении самой беременности. Лечение включает в себя инфузии плазмы или процедуры плазмообмена и аналогично лечению ГУС/ТТП, не связанных с беременностью. Острая жировая дистрофия печени – редкое осложнение беременности, развивающееся в III триместре или сразу после родов и клинически проявляющееся анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, желтухой, энцефалопатией и ДВС, нередко в сочетании с АГ и протеинурией. Выявляются повышение уровня печеночных ферментов, гипогликемия, гипофибриногенемия, удлинение АЧТВ, часто развивается ОПН как следствие острого тубулонекроза. Требует экстренного родоразрешения. ОПН. Развитие ОПН у беременных в ранние сроки, помимо последствий септического аборта (рассмотрение этой патологии лежит за пределами данной публикации), может быть связано также с гиповолемией вследствие рвоты при токсикозе первой половины беременности. В поздние сроки беременности причинами ОПН могут являться преждевременная отслойка плаценты и разрыв матки (массивное кровотечение и гипотензия ведут к формированию ДВС, констрикции почечных сосудов, ишемии почечной ткани и развитию кортикального некроза), а также HELLP-синдром, ГУС/ТТП, острая жировая дистрофия печени, острый пиелонефрит (см. выше), и обструкция мочевых путей при мочекаменной болезни – МКБ (см. раздел «Мочекаменная болезнь и гематурия» ). Беременность у женщин с заболеваниями почек. Беременность может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы фоновой почечной патологии (табл. 2). Известно, что по мере снижения СКФ способность к зачатию снижается, а риск осложнений как для матери (необратимое снижение почечной функции), так и для плода (гибель плода, внутриутробная задержка роста, преждевременные роды) растет. Основным предиктором риска для матери и плода является повышение АД. С другой стороны, показано, что в большинстве случаев у женщин с заболеваниями почек, при отсутствии функциональных нарушений и АГ беременность протекает благополучно. Например, при хроническим гломерулонефрите (ХГН) в половине случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение болезни, возникшие осложнения в 2/3 случаев оказываются обратимыми и 85% беременностей заканчивается рождением живых детей. Имеются данные и о благоприятном течении и исходе беременности при диабетической нефропатии (ДН). Таким образом, решение вопроса о возможности вынашивания беременности и тактике ведения беременности требует более углубленного знакомства с особенностями взаимного влияния хронических заболеваний почек (ХЗП) и беременности. ХГН. Возможность негативного влияния беременности на течение ХГН связывают с развитием гиперфильтрации (см. выше), а также со значительной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов. Поскольку, как уже было отмечено, экскреция белка с мочой при беременности физиологически повышена, протеинурия у женщин с хроническими заболеваниями почечной паренхимы может значимо нарастать, достигая в трети случаев нефротического уровня. Само по себе это не обязательно свидетельствует об ухудшении течения основного заболевания. Считается, что если ХГН проявляется до беременности только протеинурией и/или изменениями мочевого осадка, беременность протекает нормально, специальное лечение таким пациенткам не требуется. Если заболевание протекает с нефротическим синдромом (НС), существенно повышается риск перинатальной гибели плода (до 23%), задержки развития плода, преждевременных родов (до 35%), присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери. Значительные трудности при развитии НС в период беременности представляет дифференциальная диагностика преэклампсии, возникновения ХГН de novo и обострения ХГН у женщин, ранее не обращавшихся за медицинской помощью. В таких случаях необходимо тщательное выяснение данных анамнеза, касающихся как периода до наступления беременности, так и во время беременности. Принципиальное значение имеет динамика клинико-лабораторных проявлений. Развитие преэклампсии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня, с присоединением тяжелой АГ. Напротив, при обострении ХГН протеинурия чаще нарастает постепенно и затем стабилизируется. Ведение беременных с НС предполагает в первую очередь восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище. Ограничение белка в диете не показано даже при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН). Ограничение поваренной соли не требуется, применение диуретиков должно быть исключено, так как у этих пациенток имеется исходная гиповолемия, обусловленная НС, и дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии. Кроме того, поскольку для беременных, как уже упоминалось, характерна гипотензия, диуретики могут провоцировать развитие коллаптоидных состояний и тромбоэмболических осложнений. Лишь у пациенток с сочетанием НС и АГ могут быть рекомендованы умеренное ограничение потребления поваренной соли с пищей и осторожное применение диуретиков для профилактики развития неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности. Помимо клинических проявлений, некоторое значение имеет также характер морфологических изменений почечной ткани. Было показано, что при некоторых морфологических формах ХГН, таких как мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и IgA-нефропатия, беременность может чаще провоцировать развитие обострений и сопровождаться большим числом осложнений, причем при ФСГС высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ. Вопрос о применении иммуносупрессивной терапии ХГН во время беременности изучен недостаточно, описаны немногочисленные случаи лечения КС беременных пациенток с ФСГС, протекавшим с НС. Эффективность терапии не отличалась от таковой при лечении обострений, не связанных с беременностью, побочные эффекты не зарегистрированы ни у женщин, ни у новорожденных. Поскольку важная роль в развитии осложнений беременности у больных с ХГН отводится эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности, с профилактической целью используются аспирин и гепарин. Подробнее мы рассмотрим эту терапию в разделе, посвященном системной красной волчанке (СКВ). Досрочное родоразрешение показано в случаях некорригируемого гестационного обострения ХГН или быстрого прогрессирования нефрита со снижением почечной функции (что встречается достаточно редко) и нарастанием тяжести АГ (развивается в 10–20% случаев). При этом любые проявления ХГН, будь то протеинурия, гематурия, почечная недостаточность или АГ, сами по себе еще не являются основанием для прерывания беременности. Значение имеет динамика этих показателей: лишь нарастание изменений, не поддающихся коррекции, может послужить причиной для досрочного родоразрешения беременных с ХГН. Причем если в I триместре в таких случаях оправдано прерывание беременности с последующим проведением активной патогенетической терапии, то во II–III триместре принять правильное решение достаточно сложно, оправдана попытка сохранения беременности и симптоматического, а в ряде случаев и иммуносупрессивного лечения. После 34-й недели беременности рекомендуется досрочное родоразрешение. Роль биопсии почки при беременности. Долгое время принято было считать, что беременность является относительным противопоказанием к выполнению этой процедуры, так как имелись сообщения о возникновении кровотечений и других осложнений биопсии у беременных. Однако эти сообщения относятся к периоду, когда биопсии выполнялись у пациенток с АГ, и понимание механизмов нарушений коагуляции у женщин с преэклампсией было недостаточным. В настоящее время показано, что если биопсия выполняется у женщин с удовлетворительно контролируемой АГ и нормальными показателями свертывающей системы крови риск осложнений не превышает таковой у небеременных. Тем не менее чрескожная пункционная биопсия почки при беременности проводится редко, поскольку в целом морфологический тип гломерулярного повреждения имеет меньшее значение для исхода беременности, чем клинические проявления. Биопсия почки показана в случаях, когда имеет место внезапное и необъяснимое ухудшение функции почек задолго до окончания срока беременности. В такой ситуации биопсия необходима, поскольку при ранней диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита может оказаться эффективной агрессивная терапия («пульсы» КС, плазмаферез). Кроме того, биопсия показана при наличии НС. Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях провести курс лечения КС, не проводя морфологического исследования, однако более оправдано установление морфологического субстрата НС и, соответственно, вероятности эффекта от применения КС. Такой подход более безопасен – беременность сама по себе ассоциирована с гиперкоагуляцией, которая может усилиться при применении КС, поэтому их назначение должно быть подкреплено данными морфологического исследования почечной ткани. При умеренной протеинурии, не сопровождающейся АГ и нарушением почечной функции, а также при изолированной микрогематурии, целесообразно отложить проведение биопсии на послеродовой период. При сроке беременности более 30 нед выполнение биопсии почки противопоказано, поскольку на таких сроках при развитии НС и/или прогрессирующем снижении почечной функции решение о родоразрешении должно быть принято как можно быстрее и базироваться на клинических данных. СКВ. Влияние беременности на течение СКВ с поражением почек оценивать трудно из-за специфических особенностей этого заболевания. Хорошо известно, что чаще всего СКВ поражает женщин детородного возраста, причем не менее чем у 50% развивается поражение почек и как сама беременность, так и ее прерывание могут являться провоцирующими факторами развития заболевания de novo или его обострения. При этом дебют СКВ или ее обострение в период беременности иногда ошибочно принимается за пиелонефрит беременных или нефропатию беременных. Проведение дифференциального диагноза между активной СКВ и преэклампсией затруднено, однако впервые возникшая тяжелая АГ и повышение печеночных ферментов считаются более характерными для преэклампсии. Остронефритический синдром с наличием гематурии, эритроцитарных цилиндров в сочетании с гипокомплементемией, повышенными титрами антител к ДНК и внепочечными проявлениями СКВ свидетельствует в пользу последней (табл. 3). Большинство больных СКВ в настоящее время получают иммуносупрессивную терапию, и течение заболевания не может рассматриваться вне связи с ее результатами. Для прогноза в отношении беременности имеет значение активность заболевания в течение предшествующих 6 мес, а в случае ремиссии – ее длительность (чем больше срок ремиссии, тем лучше прогноз), состояние почечной функции и уровень АД. При наличии активного процесса, как уже упоминалось, беременность может вызвать тяжелое обострение. У больных активной СКВ контрацепция должна проводиться механическими средствами или гормональными контрацептивами, содержащими только прогестерон. У пациенток, находящихся в ремиссии и не имеющих почечной недостаточности и АГ, беременность в большинстве случаев протекает вполне благополучно или сопровождается лишь незначительным и обратимым нарушением почечной функции, что подтверждается и нашими собственными наблюдениями. Пациенткам с СКВ следует рекомендовать планировать беременность не ранее чем через 6 мес после достижения ремиссии и лишь после полной отмены цитотоксических препаратов и снижения поддерживающей дозы преднизолона до менее 7,5 мг/сут. Лишь приблизительно в 10% случаев беременность может вызвать прогрессирование процесса в почках. Усиление КС-терапии с профилактической целью у больных СКВ в период беременности не оправдано, активное лечение проводится только при обострениях или впервые возникшем заболевании. Терапия циклофосфамидом может вызывать угнетение гонад (по данным литературы, в 60% случаев, особенно при суммарной дозе циклофосфамида свыше 10 000 мг) однако наши данные этого не подтверждают. Имеются сведения об успешном и безопасном применении циклоспорина А (Сандиммун Неорал) у пациенток с поражением почек при СКВ, протекающем с НС, в период беременности. В нашей клинике также имеется наблюдение благополучного течения последовательно двух беременностей, завершившихся нормальными родами, у пациентки с СКВ, получающей Сандиммун Неорал. Особую проблему представляет антифосфолипидный синдром, являющийся причиной спонтанных абортов, злокачественной АГ и разнообразных тромботических осложнений у пациенток с СКВ. В связи с этим у женщин с СКВ и наличием циркулирующих антител к фосфолипидам в случае наступления беременности показано назначение аспирина в дозе 80–325 мг/сут. Применение комбинации гепарина с аспирином рекомендуется для пациенток с высокими титрами антител или наличием тромботических эпизодов или привычных выкидышей в анамнезе. Узелковый полиартериит и системная склеродермия. Беременность у женщин, страдающих узелковым полиартериитом и системной склеродермией с поражением почек, как правило, протекает катастрофично, главным образом вследствие АГ, приобретающей злокачественный характер. Прогноз неблагоприятен для плода, материнская смертность также высока, даже при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Количество наблюдений, по данным литературы, крайне мало, в настоящее время считается показанным прерывание беременности у таких пациенток на максимально ранних сроках. СД. СД – одно из наиболее часто встречающихся в пренатальной клинике заболеваний. Многие пациентки страдают ювенильным СД (типа 1, инсулинозависимым, но может также встречаться и СД типа 2) и к моменту наступления беременности уже имеют по крайней мере субклиническую стадию ДН, т.е. морфологические изменения почечной ткани. Несмотря на это, беременность у женщин с СД при сохранной функции почек по большей части заканчивается благополучно, особенно если уровень глюкозы удается поддерживать в пределах нормальных значений в течение всего пренатального периода. Безусловно, у беременных с СД частота развития бессимптомной бактериурии и пиелонефрита повышена, могут иметь место затяжные или преждевременные роды, в 40% случаев масса плода больше, чем это соответствует сроку гестации, но другие осложнения беременности достаточно редки, даже несмотря на более высокую по сравнению с беременными без СД частоту развития преэклампсии. Беременность не оказывает неблагоприятного воздействия на возникновение ДН, если ее не было ранее. Влияние беременности на течение заболевания при наличии выраженных клинических признаков ДН аналогично тому, которое описано для других заболеваний почечной паренхимы (см. раздел, посвященный прогнозу). Уже при незначительном нарушении функции почек более чем у 50% беременных с СД в III триместре развивается АГ и нарастает протеинурия, которая может быть очень массивной. Наличие АГ до беременности значительно ухудшает прогноз. Важно отметить, что прогрессирующее ухудшение функции почек может быть ассоциировано с ограничением соли в диете и применением диуретиков. Хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит. Дилатация мочевых путей, возникающая при беременности, приводит к учащению обострений у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом. Таким пациенткам рекомендуется повышенное потребление жидкости и отдых в положении лежа на боку. Прогноз у беременных с интерстициальным нефритом не отличается от такового у беременных с гломерулярными заболеваниями (см. далее). Ухудшение функции почек также может быть связано с ограничением потребления соли в период беременности. Рефлюкс-нефропатия. Некоторые авторы считают, что беременность негативно влияет на течение рефлюкс-нефропатии, по мнению других – плохой прогноз связан лишь с предсуществующей АГ и почечной недостаточностью. Так или иначе, пациентки с рефлюкс-нефропатией требуют тщательного наблюдения в связи с повышенным риском обострения ИМП, в том числе контроля посевов мочи и адекватной антибактериальной терапии (см. выше). Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь взрослых. Поликистоз почек, если он не был диагностирован ранее, может оставаться нераспознанным у беременных. Для его выявления необходимо тщательное выяснение семейного анамнеза и проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Осложнения при незначительном нарушении функции почек редки, хотя отмечена повышенная склонность к развитию преэклампсии у беременных с поликистозом. Имеется также предрасположенность к ИМП, что требует частого исследования посевов мочи. АГ обычно сопровождает нарушение функции почек или предшествует ему, у таких пациенток риск, связанный с беременностью, выше. Известно, что у женщин с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью взрослых часто имеются кисты печени, эти кисты могут увеличиваться при повторных беременностях и применении оральных контрацептивов. Для некоторых семей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью взрослых характерна высокая частота аневризм мозговых сосудов, разрыв которых вызывает субарахноидальные кровоизлияния. Пациенткам с отягощенным по этой патологии семейным анамнезом необходимо проводить скрининговые исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ). При выявлении аневризмы беременная должна быть консультирована нейрохирургом, ей может быть рекомендовано воздержаться от естественного родоразрешения. Целесообразно медико-генетическое консультирование женщин, страдающих поликистозом, до наступления беременности: женщины должны быть информированы, что риск наследования заболевания у плода составляет 50%. При уже наступившей беременности возможно исследование амниотической жидкости для определения наследования заболевания у плода. Единственная почка, тазовая дистопия почек. Беременность у женщин с единственной почкой обычно протекает благоприятно. Однако если нефрэктомия была выполнена по поводу нефролитиаза или гнойного пиелонефрита, оставшаяся почка, как правило, инфицирована. Такие пациентки требуют регулярного наблюдения и выполнения посевов мочи как в период беременности, так и после родоразрешения. Тазовая дистопия ассоциирована с неблагоприятным прогнозом для плода вследствие ее частого сочетания с другими мальформациями урогенитальной сферы у матери. МКБ и гематурия. По современным данным, беременность мало влияет на течение МКБ. Вместе с тем у женщин, страдающих МКБ, частота спонтанных абортов повышена. Но эти данные касаются главным образом беременности при МКБ, не связанной с мочевой инфекцией. Течение заболевания при беременности у пациенток с инфицированными струвитными конкрементами изучено недостаточно. В любом случае ИМП при нефролитиазе требует длительного лечения (3–5 нед) и обязательного проведения антибактеральной терапии сразу после родоразрешения. МКБ – наиболее частая причина болей в животе, непосредственно не связанных с беременностью и требующих госпитализации. В случае необходимости оперативного вмешательства беременность не должна рассматриваться как препятствие к проведению рентгеновского исследования. При обструкции мочеточника камнями возможно развитие ОПН, показано стентирование или чрескожная нефростомия, в редких случаях – уретеролитотомия. Спонтанная макро- или микрогематурия часто возникает у беременных с МКБ без видимой причины и прекращается после родов. Возможно, гематурия является следствием разрыва мелких вен, расположенных вблизи расширенной лоханки. В таких случаях, если УЗИ и МРТ не выявляют серьезных изменений, уточнение природы гематурии может быть отложено на послеродовый период. АГ, не обусловленная преэклампсией. Беременность ассоциирована с повышенным риском у женщин, страдающих АГ. Осложнения включают развитие преэклампсии, отслойку плаценты, острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием ОПН, задержку внутриутробного развития плода, антенатальную гибель плода. Частота осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью АГ. В большинстве случаев осложнения возникают у женщин старше 30 лет или при тяжелом поражении органов-мишеней. У женщин с эссенциальной АГ без этих неблагоприятных факторов в 85% случаев беременность протекает без осложнений. Как уже упоминалось, АД в начале и середине беременности снижается, в том числе и у женщин, страдающих АГ. Если этого не происходит или уровень АД в начале беременности повышается, прогноз беременности неблагоприятный. Прогноз для плода при развитии преэклампсии у беременных с предсуществующей АГ хуже, чем при этом же осложнении у женщин с исходной нормотензией. Сочетание АГ с преэклампсией требует госпитализации и экстренного родоразрешения, так как является наиболее частой причиной геморрагических инсультов у беременных. Антигипертензивная терапия. При назначении гипотензивной терапии беременным в первую очередь необходимо учитывать безопасность матери, но, желательно, в то же время свести к минимуму воздействие препаратов на плод. Медикаментозная терапия показана у пациенток с ХЗП и/или с признаками поражения органов-мишеней (ретинопатия, гипертрофия миокарда) при уровне ДАД ≥90 мм рт. ст. У беременных без этих факторов лечение следует начинать при уровне САД ≥100 мм рт. ст. Данные о возможности применения различных групп антигипертензивных препаратов у беременных представлены в табл. 4. При тяжелой АГ перед родами и в родах рекомендуется применение гидралазина и лабеталола внутривенно (см. раздел «Преэклампсия»), показаны также блокаторы кальциевых каналов (у пациенток, не получавших ранее сульфат магния). Желательно воздерживаться от применения нитропруссида натрия, так как на животных было продемонстрировано отравление плода цианидами. Тем не менее при высоком риске для матери нитропруссид может быть препаратом выбора. Прогноз для матери и плода у женщин с ХЗП. В целом при определении тактики в отношении беременности у женщин с ХЗП следует придерживаться общего подхода: способность к зачатию и благополучному вынашиванию беременности зависит главным образом от наличия АГ и нарушения функции почек, а не от характера основного заболевания. Лишь при определенных нозологических формах, таких как системная склеродермия, узелковый полиартериит, СКВ с высокой степенью активности, тяжелые формы ХГН, такие как ФСГС, определяющую роль играет сам характер заболевания почек – этой категории больных беременность противопоказана. Во всех остальных случаях выделяют три категории пациенток с ХЗП: с сохранной или незначительно нарушенной функцией почек (КР ≤1,4 мг/дл), с умеренной почечной недостаточностью (КР 1,5–3 мг/дл) и с тяжелой почечной недостаточностью (КР ≥3 мг/дл). Прогноз для матери и плода в зависимости от состояния функции почек представлен в табл. 5. Важным прогностическим фактором при всех ХЗП является уровень АД. При отсутствии АГ естественное течение большинства известных заболеваний почечной паренхимы под влиянием беременности существенно не меняется, хотя частота развития преэклампсии у больных с некоторыми ХЗП выше, чем у беременных, не имеющих предшествующих заболеваний почек. Женщинам с хорошо контролируемым уровнем АД и незначительной почечной дисфункцией беременность не противопоказана, но такие пациентки требуют тщательного наблюдения и должны быть предупреждены, что может возникнуть необходимость прерывания беременности в случае ухудшения функции почек или развития неконтролируемой АГ. Женщинам с АГ и/или умеренным и тяжелым нарушением функции почек следует рекомендовать избегать беременности, поскольку при ее наступлении в 40% случаев либо развивается/усугубляется АГ, либо наступает внезапное и часто необратимое ухудшение почечной функции. У женщин с терминальной стадией ХПН, получающих диализное лечение, беременность не желательна. У таких пациенток лишь менее половины беременностей заканчиваются родами, причем часто преждевременными. Для женщин-реципиенток трансплантированной почки рекомендуется дифференцированный подход. В мировой литературе описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, более 90% из них завершились благополучно. Описанные осложнения как у матери, так и у плода связаны преимущественно с иммуносупрессией. Сюда относятся гипергликемия, тяжелая АГ, ИМП, сепсис, эктопическая беременность, разрыв матки, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, врожденные аномалии развития, надпочечниковая и печеночная недостаточность у плода, тромбоцитопения. Беременность не противопоказана пациенткам с почечным трансплантатом, удовлетворяющим следующим критериям: • Стабильная функция трансплантата в течение 1–2 лет • Отсутствие протеинурии или минимальная протеинурия • Отсутствие АГ или управляемая АГ • Отсутствие нарушений уродинамики трансплантата • КР <2 мг/дл, желательно ниже 1,4 мг/дл • Низкие дозы иммуносупрессантов: преднизолон 15 мг/сут или менее, азатиоприн 2 мг/кг/сут или менее, циклоспорин менее 5 мг/кг/сут

About the authors

E V Zakharova

References

Supplementary files