Современный взгляд на терапию первичной дисменореи
- Авторы: Сасунова РА1, Межевитинова ЕА1
-
Учреждения:
- ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. РАМН В.Н.Кулакова», Москва
- Выпуск: Том 11, № 1 (2009)
- Страницы: 60-62
- Раздел: Статьи
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28001
- ID: 28001
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. При вторичной дисменорее болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний, чаще всего это эндометриоз, воспалительные заболевания половых органов, миома матки и др.Эффективность лечения первичной дисменореи напрямую зависит от нашего понимания механизмов, лежащих в ее основе. Антагонисты кальция подавляют выброс миометрием кальция, а β-миметики активируют маточные β2-адренергические рецепторы и снижают сократимость матки. Хирургическое удаление гипогастрального нерва, т.е. проведение пресакральной неврэктомии устраняет афферентную иннервацию из матки и является эффективным методом лечения ПД в 95% случаев. В некоторых случаях у этих больных отмечается существенный эффект плацебо. Центральные факторы (головной и спинной мозг) играют важную роль в патофизиологии боли при первичной дисменорее. На основании патогенеза развития ПД можно предположить, что нестероидные противовоспалительные препараты могут быть эффективными при этом состоянии. ПД эффективно устраняется ингибиторами синтеза простагландинов в 70–80% случаев и еще в 10% случаев пероральными контрацептивными препаратами.
Полный текст
Б оль внизу живота – самая рас- пространенная жалоба в гинеко- логической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как воз- никает при многих заболеваниях. Пос- кольку концентрация чувствительных нервных ганглиев в области таза неве- лика, болевые импульсы, идущие от ор- ганов малого таза, плохо дифференци- руются в центральной нервной систе- ме (ЦНС), и часто боль кажется ирра- диирующей. Иногда женщина чувству- ет боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациент- ку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуаль- ное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности. Органы таза иннервирует вегета- тивная нервная система. Висцераль- ная боль в брюшной полости локали- зована нечетко, так как сенсорные им- пульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три про- водящих пути, передающих сенсор- ную информацию от органов таза: Парасимпатические нервы пере- дают сенсорную информацию в спин- ной мозг через подчревное сплетение от многих органов, таких как верхняя треть влагалища, шейка матки, ниж- ний сегмент матки, задняя часть урет- ры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, карди- нальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наруж- ных половых органов. Симпатические нервы передают импульсы в спинной мозг через под- чревное и нижнее брыжеечное сплете- ния от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопи- евой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, черве- образный отросток, слепая кишка, тер- минальная часть толстой кишки. Верхнее брыжеечное сплетение пе- редает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников. Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщатель- ный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или посте- пенное); локализация, сопутствующие сим- птомы (например, жар, озноб, анорек- сия, тошнота, рвота или кровотечение); связана ли боль с менструальным циклом; представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимацион- ные мероприятия; имеется ли связь с беременностью. Практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с таким со- стоянием, как болезненные менструа- ции. У некоторых болевой синдром во время менструации выражен настоль- ко сильно, что женщина оказывается полностью нетрудоспособной. Часто- та дисменореи у женщин в возрасте 14–44 лет составляет 43–90%, из них – 10% нетрудоспособны от нескольких часов до 1–4 дней. Дисменорея подразделяется на пер- вичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации при отсутствии патоло- гических изменений со стороны по- ловых органов. При вторичной дисме- норее болезненные менструации обу- словлены наличием гинекологиче- ских заболеваний, чаще всего это эн- дометриоз, воспалительные заболева- ния половых органов, миома матки и др. [1, 4]. Основным клиническим признаком дисменореи является циклическая боль внизу живота, в области крестца и поясницы во время менструации. Для первичной дисменореи характерны: молодой возраст больных (16–25 лет), появление дисменореи через 1,5–2 года после менархе; наличие вегетососудистых сим- птомов: тошнота, рвота, диарея, пот- ливость, головная боль, обморок; отсутствие анатомических изме- нений при гинекологическом иссле- довании; характерные конституционные особенности: астеническое телосложе- ние, тенденция к снижению массы тела. Первичная дисменорея (ПД) – состояние, при котором болевые ощу- щения во время менструации не связа- ны со структурными аномалиями. Многочисленные исследования пока- зали роль нарушения сократительной способности матки, внутриматочного давления, маточного кровотока и поя- вления медиаторов боли в возникнове- нии первичной дисменореи. Болез- ненные сокращения матки у женщин с дисменореей связаны с интенсивной сократительной активностью миомет- рия, что приводит к повышенной про- дукции простагландинов в условиях гипоксии. Механическое давление или химические последствия гипоксии мо- гут активировать маточные афферентные волокна, которые проводят в пос- ледующем информацию в ЦНС таким образом, что это может провоциро- вать боль. Кроме гипоксии, повышен- ной сократительной активности матки и повышения внутриматочного давле- ния, существует ряд других факторов, которые могут оказывать существен- ное влияние на процесс возникнове- ния боли. Таким фактором может быть прямая активация маточных аффе- рентных волокон различными хими- ческими субстанциями (простаглан- дины и лейкотриены, фактор, активи- рующий тромбоциты, вазопрессин), которые влияют на метаболизм эйко- заноидов. Среди теорий, которые объ- ясняют развитие ПД, ведущее место принадлежит простагландиновой [3], согласно которой возникновение ПД связывают с высоким уровнем про- стагландинов F2α и E2 и/или увеличением соотношения фракций тромбоцитарного фактора (PGF2α/PGE2) в менструальном эндометрии [5, 6]. Во время лютеиновой фазы менструаль- ного цикла миометрий выделяет про- стагландины, являющиеся мощными стимуляторами сократительной функ- ции миометрия. Для возникновения болевого ощущения необходимо раз- дражение нервных окончаний биоло- гически активными веществами (БАВ), главным образом из группы кининов, простагландинов и ионами Са2+ и К+, в норме находящихся внутри клетки. Во время менструации нарушается про- ницаемость клеток и БАВ выходят во внеклеточное пространство. Отторже- ние ткани ведет к повышению их уров- ня в крови, что повышает сократитель- ную способность матки, способствует спазму сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамики в области малого таза в виде гипертензии (спазм сосудов и/или длительная вазодилата- ция и венозный застой) приводит к развитию гипоксии клеток. Накопле- ние аллогенных веществ ведет к раз- дражению нервных окончаний и воз- никновению боли. Усилению боли способствуют накопление в тканях ио- нов калия и высвобождение свободно- го кальция. Активность маточной мус- кулатуры характеризуется высоким ак- тивным и остаточным давлением и за- висит во многом от концентрации сво- бодного кальция в цитоплазме. Повы- шение его уровня стимулируется образованием простагландина F2α, причем данный процесс гормонозависим. Под влиянием повышенной концентрации простагландинов и ионов кальция и калия в матке может воз- никать ишемия других органов и тканей, что приводит к экс- трагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, кардиалгий и тахикардии. Диагностика ПД возможна только после тщательного гине- кологического осмотра и соответствующего инструменталь- ного исследования, которые позволяют исключить органиче- скую патологию тазовой области и, таким образом, дифферен- цировать первичную и вторичную дисменорею. Эффективность лечения первичной дисменореи напрямую зависит от нашего понимания механизмов, лежащих в ее ос- нове. Антагонисты кальция подавляют выброс миометрием кальция, а β-миметики активируют маточные β2-адренергические рецепторы и снижают сократимость матки. Хирургическое удаление гипогастрального нерва, т.е. проведение преса- кральной неврэктомии устраняет афферентную иннервацию из матки и является эффективным методом лечения ПД в 95% случаев. В некоторых случаях у этих больных отмечается су- щественный эффект плацебо. Центральные факторы (голов- ной и спинной мозг) играют важную роль в патофизиологии боли при первичной дисменорее. На основании патогенеза развития ПД можно предположить, что нестероидные проти- вовоспалительные препараты могут быть эффективными при этом состоянии. ПД эффективно устраняется ингибиторами синтеза простагландинов в 70–80% случаев и еще в 10% случа- ев пероральными контрацептивными препаратами. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вошли в лечебную практику достаточно давно. Так, уже в конце 70-х годов прошлого столетия использовались напроксен и индометацин. В то время они применялись пре- имущественно у тех пациенток, которым были противопока- заны гормональные контрацептивы. При использовании ин- дометацина хороший результат был получен у 71% пациен- ток, в отличие от 40% при использовании аспирина и 21% – плацебо. С медицинской точки зрения в то время дисмено- рею рассматривали как психосоматическое страдание, кото- рое требовало в большей степени вмешательства психоана- литика, чем медикаментозной коррекции. Недавние исследо- вания биохимии простагландинов и их роли в патофизиоло- гии ПД точно установили причину данного заболевания. Вы- яснилось, что в основе ПД лежат биохимические нарушения в отличие от вторичной, при которой имеют место морфоло- гические изменения. При ПД повышенная продукция про- стагландинов может быть снижена до нормального уровня использованием НПВП, блокирующих циклооксигеназу, уро- вень которой повышен во время менструации. Многочислен- ные клинические исследования продемонстрировали эффек- тивность этого класса препаратов, в частности фенаматов, производных индолуксусной и арилалкановой кислот. Ос- новной эффект НПВП заключался в снижении уровня про- стагландинов. В отдельных исследованиях установлено, что у некоторых женщин повышается продукция не PGF2α, а эндометриального лейкотриена. По данным литературы, в США 50% женщин детородного возраста страдают ПД, что обусло- вливает потерю 600 млн рабочих часов и 2 млрд. долларов ежегодно. Таким образом, эффективное, простое и безопас- ное лечение ПД не только улучшает качество жизни женщин, но и имеет положительный экономический эффект. На основании обзора, который был проведен по поиско- вым системам Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (2008 г.), Cochrane Central Register of Con- trolled Trials (первый квартал 2008 г.), MEDLINE (1966–2008 г.) и EMBASE (1980–2008 гг.), было установлено, что группа НПВП является наиболее эффективной в устранении боли при первичной дисменорее с учетом их побочных эффектов. Одним из препаратов группы НПВП, зарекомендовавшим себя с лучшей стороны, является Нимесил® (Берлин-Хеми АГ/ Менарини Групп, Германия), который включает действующее вещество нимесулид (100 мг) в виде быстрораствори- мых гранул (саше). Противовоспалительная активность пре- парата Нимесил® связана с ингибированием изофермента – циклооксигеназы (ЦОГ-2), регулирующей синтез простаг- ландинов в зоне воспаления. При высокой противовоспали- тельной активности препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желу- дочно-кишечного тракта. Кроме того, Нимесил® обладает антигистамин- ным и антиоксидантным свойствами. В обзорах представлены работы по использованию нимесулида в лечении первичной дисменореи. Авторами бы- ла исследована эффективность ис- пользования 200 мг в день нимесулида в сравнении с плацебо у 33 женщин с ПД. Проводилась оценка внутрима- точного давления, уровня простаглан- дина F в менструальной жидкости и интенсивность боли. Нимесулид зна- чительно снижал внутриматочное да- вление в период наибольшей болез- ненности, а уменьшение интенсивно- сти боли было тесно связано со сни- жением сократительной активности матки. Уровень простагландина F2 снижался с 382 до 94 нг/мл (p<0,001). Терапию оценили как очень эффек- тивную у 28 женщин из 33 при исполь- зовании нимесулида, при использова- нии плацебо – у 9 из 27 (p<0,01). При этом не было отмечено никаких по- бочных эффектов. В научно-поликлиническом отделе- нии ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова про- водилось исследование, целью которо- го явилась оценка эффективности и безопасности препарата Нимесил®. å‡Ú¡Î˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ В исследование были включены 60 молодых женщин в возрасте с 16 до 26 лет с жалобами на болезненные мен- струации. Им было проведено одно- моментное обследование состояния здоровья для исключения органиче- ской патологии, т.е. вторичной дисме- нореи (УЗИ органов малого таза, ма- зок на флору, ПЦР на инфекции, рент- ген позвоночника). Пациентки были рандомизированы на 2 группы по 30 человек. Пациенткам первой группы был назначен Нимесил® по стандартной схеме: 100 мг (1 пакетик) 2 раза в день после еды, в профилактическом режиме, за 2–3 дня до ожидаемой мен- струации, прием продолжался в тече- ние менструации; курс лечения соста- вил 7 дней. Женщинам второй группы была назначена витаминотерапия. Па- циенток обеих групп наблюдали в те- чение 6 менструальных циклов. êÂÁÛθڇÚ˚ Исследование показало, что приме- нение препарата Нимесил® при ПД очень эффективно, так как 24 женщи- ны из первой группы не предъявляли жалоб за все время наблюдения, ос- тальные 6 пациенток отмечали замет- ное снижение интенсивности болей и возникновение болевого синдрома не в каждом менструальном цикле. Ни од- на женщина не отметила никаких по- бочных эффектов при приеме препа- рата Нимесил®. Во второй группе 7 женщин (витаминотерапия) отмети- ли некоторое улучшение состояния. Ç˚‚Ó‰˚ Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что несте- роидный противовоспалительный препарат Нимесил® – высокоэффек- тивный и безопасный метод терапии первичной дисменореи и в настоящее время может считаться препаратом выбора при лечении первичной дис- менореи.×
Об авторах
Р А Сасунова
ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. РАМН В.Н.Кулакова», Москва
Е А Межевитинова
ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. РАМН В.Н.Кулакова», Москва
Список литературы
- Говорухина Е.М. Альгодисменорея. Акуш. и гин. 1980; (6): 58–61.
- Э. Делигеороглу, Д.И. Арвантинос. Некоторые подходы к изучению и лечению дисменореи, Вестн. Рос. ассоциации акуш. и гин. 1996; 4: 50–2.
- Бороян Р.Г. Простагландины: взгляд на будущее М. 1983; 96.
- Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. и др. Альгодисменорея: учебное пособие. М. 1988; 20.
- Ylikorkala O, Dawood M.Y. New concept in dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 833
- Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 102.
- Morrow C, Naumburg E.H. Prim Care. 2009 Mar;36(1):19–32.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)