Особенности клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса у женщин с неосложненным и осложненным течением беременности

Полный текст

На сегодняшний день в патогенезе многих заболеваний специалисты большое значение придают выраженности воспалительных реакций. Считают, что клиническими проявлениями воспалительных процессов у беременных могут быть угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и врожденные пороки развития у плода (ВПР) [1, 2]. Поэтому интересно было проанализировать особенности клинических проявлений воспалительных процессов при разных осложнениях беременности. Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса у беременных с физиологическим и осложненным течением гестации. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт наблюдения и историй родов у женщин с физиологической беременностью и разными осложнениями – 1-я группа (34 случая). Среди женщин с осложненной беременностью были больные с угрожающими выкидышами (УВ) в I триместре, получавшие в качестве лечения препараты магния и спазмолитики – 2-я группа (36 случаев); с угрозой прерывания во II, III триместрах – 3-я (51 случай); с диагностированной ФПН – 4-я (49 случаев); с гестозами (отеками, вызванными беременностью и нефропатией) – 5-я (49 случаев); родившие детей с фетопатиями и ВПР – 6-я (33 случая). Анализу подвергли особенности анамнеза и результаты стандартного обследования на основании общего анализа крови, сданной в I тримеcтре, по методике Кальф-Калифа [3] рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ (в условных единицах): (4 миелоциты* + 3 юные + 2 палочкоядерные + сегментоядерные) × (плазматические клетки + 1) ЛИИ = (лимфоциты + моноциты) × (эозинофилы + 1) *Все показатели приводятся в процентах. Нормативные показатели ЛИИ – от 0,62±0,09 до 1,6±0,5 условных единиц. Увеличение данного показателя свидетельствует о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов распада [4]. При обработке полученных данных вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (М) и ошибку средней (m). Достоверность различий между независимыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Взаимосвязь признаков определяли по коэффициенту линейной корреляции (r) Пирсона. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ Exell 2003 и Statistika 6.0. Полученные результаты. Возраст обследованных был от 18 до 41 года без статистически достоверных различий между группами. При анализе анамнестических данных оказалось, что все обследованные ранее болели инфекционно-воспалительными заболеваниями. Статистически достоверные различия в их частоте были выявлены только у обследованных 6-й группы, пациентки которой имели меньше экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний – 54 (163,33%) случая, в 1-й группе – 73 (214,71%), p<0,05. Реже болели только острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) – 3 (9,09%) наблюдения, в 1-й группе 6 (17,67%), p<0,05 и чаще – разными экстрагенитальными инфекционно-воспалительными заболеваниями: ангинами, пиелонефритами, циститами, бронхитами и др. – 30 (90,91%) случаев, в 1-й группе – 28 (82,35%), p<0,05. Указания на генитальные инфекционно-воспалительные заболевания в анамнезе встречались достаточно часто без статистически достоверной разницы между группами – от 18 (35,29%) случаев, p<0,5 в 3-й до 42 (85,71%), p<0,5 в 5-й при 23 (67,65%) в 1-й группе. Не было выявлено существенных различий и в количестве сделанных медицинских абортов [их частота колебалась от 14 (28,57%) случаев, p<0,5 у пациенток 4-й группы до 29 (59,18%), p<0,5 в 5-й при 17 (50,00%) в 1-й], замерших беременностей – от 3 (6,12%), p<0,5 в 5-й группе до 7 (14,29%), p<0,5 в 4-й при 3 (8,82%) в 1-й. Обращало на себя внимание большее число самопроизвольных выкидышей у пациенток 2-й – 7 (19,44%), p<0,05 и 4-й – 17 (34,69%), p<0,001 групп, в 1-й 1 (2,94%) случай. Иными словами, все обследованные имели отягощенный инфекционно-воспалительными заболеваниями соматический и гинекологический анамнез с наименьшим общим количеством перенесенных экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний у пациенток, родивших детей с ВПР. У всех женщин были в анамнезе медицинские аборты, замершие беременности и самопроизвольные выкидыши с наибольшим количеством самопроизвольных выкидышей у больных с угрозой прерывания в I триместре и у пациенток с ФПН. Результаты обследования при настоящей беременности показали, что клинические проявления и возбудителей инфекционно-воспалительного процесса также выявляли у всех обследованных. Клинические симптомы вульвовагинитов описывали в группе женщин и с физиологическим течением гестации – 11 (32,6%) случаев, и у больных с осложненным ее течением – от 6 (11,77%) случаев в 3-й группе, p<0,5 до 28 (57,14%) в 5-й, p<0,5; бактериурию выявляли у всех пациенток, реже в 6-й группе – 4 (12,12%) случая, в 1-й группе 13 (38,24%), p<0,05. Ряд возбудителей инфекционно-воспалительного процесса идентифицировали одинаково часто у всех обследованных, даже несколько чаще при неосложненной беременности: кандиды – от 6 (17,65%) случаев в 1-й группе до 14 (28,57%), p<0,5 в 4-й; условно-патогенную микрофлору в диагностически значимых титрах в моче – от 1 (3,03%) случая в 6-й, p<0,5 до 6 (11,77%) в 3-й, p<0,5 при 2 (5,88%) в 1-й группе; хламидии – от 3 (6,12%) случаев в 4-й группе, p<0,5 до 5 (15,15%) в 5-й, p<0,5 при 4 (11,74%) в 1-й группе. Других возбудителей воспалительного процесса выявляли преимущественно у пациенток с осложненным течением гестации, причем достоверно чаще у больных с гестозами и у женщин, родивших детей с ВПР: мико- и уреаплазмы в титре более 104 КОЕ/мл – от 6 (12,24%) случаев в 4-й, p<0,5 до 14 (28,57%), p<0,05 в 5-й группе и 11 (33,33%), p<0,001 в 6-й при 2 (5,88%) в 1-й группе; условно-патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах из цервикального канала – от 1 (1,96%) наблюдения в 3-й, p<0,5 до 4 (12,12%), p<0,05 в 5-й группах и 6 (12,24%), p<0,05 в 6-й при отрицательных результатах в 1-й группе. ОРВИ при беременности болели обследованные в разных группах, незначительно чаще женщины с осложненным течением гестации – от 4 (11,77%) случаев в 1-й до 13 (25,49%), p<0,5 в 3-й группе. При анализе результатов обследования на вирусные инфекции достоверной разницы в титрах антител (IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ) и краснухе между группами наблюдений выявить не удалось, но выявлены достоверные различия в индексах авидности (ИА) антител к вирусным инфекциям у обследованных 2-й группы – у них были повышены ИА IgG к ЦМВ – 86,23±14,61%, в 1-й группе – 70,30±14,74, p<0,05 и ВПГ – 99,46±9,69, в 1-й группе 89,9±11,81, p<0,05, что может быть проявлением реактивации или латентного течения этих инфекций. Таким образом, клинические проявления и возбудителей инфекционно-воспалительных процессов выявляли у обследованных разных групп. Ряд возбудителей воспалительных процессов идентифицировали практически одинаково часто при физиологическом и осложненном течении гестации (кандиды, условно-патогенная флора в моче и хламидии). Других выявляли чаще или только у женщин с осложненным течением беременности, причем с появлением статистически достоверной разницы в группах больных с гестозами и родивших детей с ВПР (мико- и уреаплазмы и условно-патогенную флору в цервикальном канале). Только у пациенток с угрозой прерывания в I триместре были выявлены косвенные признаки реактивации инфекций, вызванных ЦМВ и ВПГ. При сравнении ЛИИ оказалось, что наименьшие его показатели были у беременных 1-й (0,86±0,39 условных единиц) и 5-й (1,00±0,69 условных единиц, p>0,5) групп, незначительно повышенными во 2-й (1,41±1,11, p<0,05), 3-й (1,60±1,02, p<0,001) и 4-й (1,45±1,24, p<0,05) группах, наибольшими в 6-й (1,86±1,49, p<0,001) группе. Следовательно, более выраженную воспалительную реакцию в ранние сроки, оцениваемую по ЛИИ, имеют большинство женщин с осложненным течением беременности (исключение составляют больные с гестозами). Корреляционный анализ выявил средней силы связь между клиническими симптомами вульвовагинита и идентифицированными бактериальными возбудителями воспалительного процесса у женщин 1-й (r=+0,67), 3-й (r=+0,68), 5-й (r=+0,57), 4-й (r=+0,48) и 2-й (r=+0,42) групп и слабую (r=+0,11) у обследованных 6-й группы. Другими словами, у женщин с физиологическим течением беременности, угрозой прерывания в любом сроке, больных с гестозами и ФПН при наличии бактериальных возбудителей в большинстве случаев развивается типичный местный (урогенитальный) воспалительный процесс. У пациенток, родивших детей с ВПР, при наибольших показателях ЛИИ (при выраженной общей воспалительной реакции) чаще имеет место бессимптомное его течение, что, по-видимому, отражает особенности тканевых воспалительных реакций у этой категории пациенток. При анализе особенностей течения анализируемой беременности оказалось, что осложнения имели все обследованные. У женщин 1-й группы осложнения наблюдались достаточно часто – признаки инфекционно-воспалительного процесса, например, в этой группе при проведении ультрасонографии – ультразвуковом обследовании (УЗИ) выявляли в 7 (20,59%) случаях, но они не имели клинических проявлений и диагностировались только при проведении аппаратных методов исследования. Кроме того, эти осложнения практически не нарушали процессов нормального развития плода – в этой группе не было признаков перенесенной гипоксии у новорожденных, ВПР, масса тела детей была наибольшей (3612,48±392,16 г). Единственная описанная патология у новорожденных – это 2 (5,88%) случая задержки внутриутробного развития 1-й степени при массе тела у детей более 2 кг 800 г, не потребовавших лечения. Однако у этой категории пациенток обращала на себя внимание сравнительно большая частота видимых изменений в плаценте – наличие кальцинатов отмечено у 3 (8,82%) человек, некрозов и жировых перерождений – 5 (14,71%), т.е. 23,50% женщин с неосложненным течением гестации имели видимые морфологические изменения в последе. В остальных группах наблюдений описывали и клинические, и УЗИ с применением допплерометрии симптомы осложненного течения гестации. Кроме того, отмечали страдание плода: задержку внутриутробного развития – от 6 (11,76%) случаев, p<0,5 у детей участниц 2-й группы до 15 (30,61%), p<0,05 в 4-й; гипоксию у новорожденного – от 2 (5,55%) случаев, p<0,5 у пациенток 2-й до 9 (18,37%), p<0,05 у женщин 4-й группы; диагностировали ВПР – от 1 (2,8%) случая, p<0,5 во 2-й до 33 (100%), p<0,001 в 6-й группе. У всех детей от матерей с осложненным течением гестации масса тела была меньше, чем в 1-й группе, – от 3502,75±407,66 г, p<0,5 у женщин 2-й группы до 3226,00±533,75 г, p<0,001 в 4-й. Из всех групп наблюдений поражения плаценты незначительно чаще, чем в 1-й, описывали только у пациенток 4-й группы [здесь кальцинаты в плаценте выявлены у 17 (34,69%) человек, p<0,5; некрозы – у 4 (8,16%), p<0,5]. Реже всего поражения плаценты отмечали у женщин 6-й группы: кальцинаты – у 2 (3,1%), p<0,05; некрозов описано не было. Проведение корреляционного анализа показало, что в разных группах наблюдений различные инфекционные агенты имеют неодинаковое значение в формировании патологии плаценты и плода. У беременных 1-й группы выявлены корреляционные связи между формированием некрозов в плаценте и титром антител к ЦМВ (r=+0,56), краснухе (r=-0,39), высевом мико- и уреаплазм в титре более 104 КОЕ/мл (r=+0,36); кальцинатами в плаценте – высевом мико- и уреаплазм в диагностически значимом титре (r=+0,60), перенесенными при беременности ОРВИ (r=+0,50), титром антител к ВПГ (r=-0,46), хламидиозом (r=+0,36). Оказалось, что в этой группе наблюдений существуют прямые корреляционные связи между ЛИИ в I триместре и формированием кальцинатов (r=+0,37), ЛИИ в III триместре и образованием некрозов (r=+0,37) в плаценте. У женщин с физиологическим течением беременности многие инфекционные агенты, как бактерии, так и вирусы, могут вызывать поражение плаценты. Увеличивают риск поражения плаценты низкие титры антител к краснухе и ВПГ, что может быть проявлением особенности состояния или реагирования иммунной системы при беременности. В этой группе повышение активности воспалительных реакций и уровня эндогенной интоксикации, оцениваемые по ЛИИ, в I триместре коррелируют с формированием кальцинатов, а в III – с образованием некрозов в плаценте. У женщин 2-й группы в поражении плаценты (формировании кальцинатов) большее значение имели титры антител к краснухе (r=+0,48), а в поражении плода (формировании ВПР) – выявленные при беременности хламидиоз (r=+0,42), бактериальные инфекции (r=+0,36) и перенесенные ОРВИ (r=+0,27). В этой группе наблюдений повышение ЛИИ не коррелировало с развитием изменений в плаценте, но имело связь с поражением плода – выявлена корреляция между ВПР и ЛИИ в I (r=+0,48) и III (r=+0,54) триместрах, также был обнаружен один случай синдрома Дауна в сочетании с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки). У женщин 3-й группы в развитии поражений плаценты – образовании кальцинатов – большее значение имел ИА антител к ЦМВ (r=-0,62) и хламидиоз (r=+0,51); некрозов – титр антител к краснухе (r=-0,37). Формирование ВПР у плода в большей степени зависело от высева мико- и уреаплазм в диагностически значимом титре (r=+0,36). Показатели ЛИИ в I триместре имели выраженную корреляционную связь с формированием ВПР у плода (r=+0,67), а во II – с образованием кальцинатов в плаценте (r=+0,35). У пациенток 4-й группы формирование кальцинатов в плаценте коррелировало с титром антител к ЦМВ (r=-0,32); поражение плода – титром антител к краснухе (r=-0,27) и ВПГ (r=+0,23); ЛИИ в I триместре – с формированием ВПР у плода (r=+0,67), а ЛИИ во II триместре – с образованием кальцинатов (r=+0,35). У больных 5-й группы наличие в плаценте кальцинатов в большей степени зависело от титра антител к ЦМВ (r=-0,26); некрозов – от титра антител к ВПГ (r=+0,71), краснухе (r=-0,55), авидности антител к краснухе (r=-0,58), выявленных бактериальных возбудителей (r=+0,43); ВПР у плода – от титра антител к ЦМВ (r=+0,59), ВПГ (r=-0,38), наличия клинических проявлений вульвовагинита (r=+0,46), выявленных бактериальных возбудителей (r=+0,41), авидности антител к краснухе (r=-0,39). ЛИИ в I триместре коррелировал с формированием кальцинатов в плаценте, во II – формированием ВПР у плода (r=+0,58), а в III – и с формированием некрозов в плаценте (r=+0,41), и с ВПР у новорожденного (r=+0,36) – в этой группе было по одному случаю миокардиодистрофии у плода и врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки). У беременных 6-й группы наличие кальцинатов в плаценте в большей степени зависело от высева мико- и уреаплазм в диагностически значимом титре (r=+0,29) и авидности антител к ЦМВ (r=+0,24), формирование ВПР у плода – от авидности антител к ВПГ (r=+0,91), высева мико- и уреаплазм в титре более 104 КОЕ/мл (r=+0,55). ЛИИ в I триместре имел корреляционную связь средней силы с формированием ВПР (r=+0,41), а во II – сильную связь с формированием кальцинатов в плаценте (r=+0,76). У женщин с осложненным течением беременности так же, как и у обследованных с физиологическим течением гестации, морфологические изменения в плаценте могут вызывать разные инфекционные агенты как бактерии, так и вирусы. Кроме того, у этой категории пациенток при воспалении помимо поражения плаценты происходит еще и поражение плода. При разных осложнениях гестации значимость разных возбудителей в развитии поражений различна – у женщин с угрозой прерывания в I триместре большее значение имеет краснуха, выявленные при беременности бактериальные инфекции, хламидиоз и перенесенные ОРВИ; у пациенток с угрозой прерывания во II, III триместрах – мико- и уреаплазмы, высеянные в диагностически значимом титре, и хламидии; у больных с ФПН – ВПГ; у пациенток с гестозами – ЦМВ, ВПГ, выявленные бактериальные инфекции при беременности, мико- и уреаплазмы. У беременных, родивших детей с ВПР, – ЦМВ, ВПГ и мико- и уреаплазмы в диагностически значимых титрах. Обращает на себя внимание, что увеличивают риск поражения плаценты и плода низкие титры и низкая авидность антител к вирусным инфекциям. Таким образом, при физиологическом течении беременности бактериальные возбудители в большинстве случаев вызывают типичную местную воспалительную реакцию; действие инфекционных агентов и эндогенная интоксикация приводят к поражению только плаценты, что в I триместре проявляется формированием кальцинатов, а в III – некрозов. При этом формируются полноценные компенсаторные механизмы и практически не нарушается развитие плода. Следовательно, для здоровых беременных характерна минимальная по силе системная воспалительная реакция, достаточно выраженные локальные воспалительные реакции без нарушения тканевых функций, надежно действующие с ранних сроков беременности местные механизмы защиты плода от повреждений при инфекционно-воспалительных процессах. У женщин с осложненным течением гестации действие инфекционных агентов также приводит к появлению анатомических изменений в плаценте. Кроме этого, у пациенток с любыми осложнениями беременности происходит еще и нарушение функции плаценты – синдром задержки развития плода (СЗРП), регистрируются случаи угрожающей асфиксии плода в родах и признаки гипоксии у новорожденных. Выявленные положительные корреляции между инфекционными агентами, ЛИИ и поражением плаценты и ВПР у ребенка позволяют говорить о том, что инфекционно-воспалительные процессы у женщин с осложненным течением гестации приводят еще и к поражению плода. Следовательно, у женщин с осложненным течением беременности действие инфекции и повышение степени эндогенной интоксикации обусловливают развитие анатомических поражений плаценты и плода, функциональных нарушений в матке и структурах фетоплацентарного комплекса (развитие клинических симптомов угрозы прерывания беременности, ФПН, СЗРП, угрожающей асфиксии плода в родах и гипоксии у новорожденного). Для всех женщин с осложненным течением беременности при инфекционно-воспалительных процессах характерны развитие более выраженных по силе и распространенности воспалительных реакций, появление клинических симптомов, нарушения тканевых функций (повышение тонуса матки, формирование плацентарной недостаточности), недостаточно эффективные местные механизмы защиты плода от повреждения. Кроме этого, у женщин с разными осложнениями беременности есть свои особенности воспалительных реакций. У пациенток с угрозой прерывания в любом сроке образование кальцинатов и некрозов в плаценте коррелирует с возбудителями воспалительного процесса и не зависит от ЛИИ, а наличие бактериальных возбудителей имеет средней силы связь с клиническими симптомами урогенитального воспалительного процесса. Следовательно, для этой категории пациенток характерно малосимптомное течение воспалительного процесса (развитие тяжелых морфологических изменений в тканях при минимальной системной и умеренно выраженной местной воспалительной реакции). У пациенток, родивших детей с ВПР, обращают на себя внимание максимальные количественные характеристики общей воспалительной реакции и степени эндогенной интоксикации в I триместре, оцениваемые по ЛИИ, при самом низком коэффициенте корреляции между выявленными бактериальными возбудителями и клиническими симптомами урогенитального воспалительного процесса. Для этой категории пациенток характерны выраженные общие воспалительные реакции, минимальные местные проявления воспалительного процесса при развитии тяжелых морфологических изменений в тканях (формирование ВПР у плода). У больных с ФПН и женщин, родивших детей с ВПР, образование кальцинатов в плаценте коррелирует с ЛИИ не в I, а во II триместре, а ЛИИ в I триместре коррелирует с поражением плода. Другими словами, у этой категории пациенток эффективные местные механизмы защиты плода от повреждения инфекционными агентами формируются только ко II триместру. У большинства женщин с осложненным течением беременности (исключение составляют пациентки с гестозами) выявлены корреляции между ЛИИ в I триместре и формированием ВПР у плода. Следовательно, у беременных с угрозой прерывания в I триместре, у пациенток, имеющих в анамнезе преждевременные роды, ФПН и рождение детей с ВПР, воспалительные процессы любой этиологии в ранние сроки могут привести к поражению плода. Поэтому у этих категорий пациенток оправдано безотлагательное, с ранних сроков гестации, проведение этиотропной (антибактериальной, противовирусной) терапии при выявлении клинических симптомов или идентифицированных возбудителях воспалительного процесса. Выводы 1. Указания на перенесенные экстрагенитальные и генитальные инфекционно-воспалительные заболевания в анамнезе, клинические проявления и возбудители инфекционно-воспалительных процессов могут быть выявлены у женщин и с физиологическим, и с осложненным течением гестации. Поэтому перечисленные факторы не могут достоверно прогнозировать риск развития осложнений при настоящей беременности. 2. При беременности клинические симптомы и возбудители урогенитального инфекционно-воспалительного процесса могут быть идентифицированы у женщин и с физиологическим, и с осложненным течением гестации. Ряд возбудителей воспалительного процесса (кандиды, условно-патогенная флора в моче в диагностически значимых титрах и хламидии) одинаково часто выявляют у всех беременных; других (мико- и уреаплазмы, условно-патогенная микрофлора в цервикальном канале в диагностически значимом титре) – достоверно чаще при осложненном течении гестации. 3. Для больных с УВ в I триместре характерно повышение ИА антител к ЦМВ и ВПГ, что может быть признаком реактивации этих инфекций. 4. У пациенток с осложненным течением беременности (исключение составляют больные с гестозами) имеют место более выраженные воспалительные реакции и большая степень эндогенной интоксикации, оцениваемая по ЛИИ. Поэтому возможно использование этого показателя для прогнозирования развития основных осложнений гестации. 5. УЗИ-признаки неблагополучного течения беременности (участки сокращенного миометрия, низкое расположение хориона, многоводие, косвенные симптомы внутриутробной инфекции) практически одинаково часто выявляют и при физиологическом, и при осложненном течении гестации. Клинические симптомы (угрозы прерывания, угрожающая асфиксия плода в родах, гипоксия у новорожденных) достоверно чаще имеют пациентки с осложненным течением беременности, поэтому именно появление клинических симптомов характеризует осложненное течение беременности. 6. У беременных генитальные инфекции и воспалительные процессы приводят к развитию деструктивно-дистрофических (некрозы, кальцинаты, жировые перерождения в плаценте, ВПР у плода) и функциональных (угрозы прерывания, ФПН, СЗРП, угрожающая асфиксия плода в родах, гипоксия у новорожденного) нарушений в структурах фетоплацентарного комплекса, тяжесть и выраженность которых обусловлены особенностями реагирования организма. 7. У здоровых женщин патогенное действие инфекционных агентов во время беременности обусловливает только поражение плаценты. Морфологические изменения плаценты (формирование кальцинатов и некрозов) не приводят к нарушению ее функции, т.е. не развиваются клинические симптомы ФПН и не нарушается развитие плода. 8. При осложненном течении беременности воспалительные процессы приводят к формированию морфологических изменений в плаценте и у плода (ВПР), функциональных нарушений в плаценте (гипоксии и СЗРП) и обусловливают развитие клинических симптомов неблагополучного течения гестации (угрозы прерывания, ФПН, гипоксии у новорожденного). 9. Большинство пациенток с осложненным течением беременности (исключение составляют больные с гестозами) имеют несостоятельные местные механизмы защиты плода в ранние сроки от повреждения при инфекционно-воспалительных процессах. Поэтому у беременных с угрозой прерывания в I триместре, женщин, имеющих в анамнезе преждевременные роды, ФПН и рождение детей с ВПР, оправдано безотлагательное, с ранних сроков, проведение этиотропной (антибактериальной, противовирусной) и патогенетической (дезинтоксикационной) терапии при выявлении клинических симптомов и возбудителей воспалительного процесса, появлении косвенных признаков повышения активности воспалительных реакций (ЛИИ более 1,5 условных единиц).

Об авторах

Валерия Владиславовна Скрябина

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава РФ

Email: skryabina-vv@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера

Список литературы

Дополнительные файлы