Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения с учетом медико-социальных показателей и сезонного фактора

Полный текст

Введение Важнейшей характеристикой проблем качества и потенциала репродуктивного здоровья является проблема бесплодия. В России около 17% населения не могут иметь детей, число бесплодных браков достигает 7 млн. Число заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на органы репродукции, непрерывно растет [1–4]. В этой связи вопросы изучения репродуктивного здоровья являются актуальными и обусловливают возрастающий интерес к применению новых высокотехнологичных видов медицинской помощи. Последние два десятилетия ознаменовались существенными достижениями в области лечении бесплодия, разработаны и внедрены в клиническую практику методы вспомогательных репродуктивных технологий. Одним из наукоемких и высокотехнологичных методов лечения бесплодия является процедура ЭКО с последующим переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки. Успехи рассматриваемого метода лечения растут из года в год, однако только три из десяти женщин получают ожидаемую беременность и еще меньше из них уходят из роддома с ребенком [5–8]. Поэтому сегодня перед врачами и учеными стоит задача повышения результативности процедуры ЭКО. Одним из путей повышения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО наряду с созданием новых методов обследования пациентов, медицинских препаратов, культуральных сред, эмбриологических и генетических методик может стать определение факторов окружающей среды и выявления оптимальных условий для ее проведения [2, 9, 10]. Задачи 1. Изучить зависимость результатов лечения бесплодия методом ЭКО и медико-социальных показателей женщин: возраст, фактор и длительность бесплодия, число предыдущих неэффективных процедур ЭКО. 2. Провести анализ эффективности программ ЭКО в зависимости от периода календарного года (сезона, месяца) в климатических условиях Омска (Сибирский федеральный округ). Материалы и методы В рамках когортного проспективного исследования «Диагностика и лечение коагулопатий у беременных с осложнениями гестационного периода» (Грант Президента РФ МК-163.2011.7) на территории Омска (Сибирский федеральный округ) ретроспективно изучены 113 циклов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Лечебные программы проведены в период 2010–2011 гг. на базе отдела вспомогательных репродуктивных технологий бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №1». Критерием результативности процедуры ЭКО считали клиническую беременность, которая регистрировалась методом трансвагинальной эхографии, при наличии плодного яйца в полости матки на 21-й день после ПЭ. Группы исследования формировались в зависимости от эффективности проведенного лечения. В группу А вошли данные 30 (26,5%) программ ЭКО, завершившиеся клинической беременностью. Группу Б составили 83 (76,5%) неэффективных лечебных цикла. Среди эффективных программ одноплодная беременность диагностирована в 24 (80%) случаях, в том числе 1 внематочная беременность и 4 ранних самопроизвольных аборта. Долю многоплодных беременностей (20%) составили 5 двоен и 1 тройня. Циклы стимуляции суперовуляции проводили аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона и их антагонистами по длинному (39,8%) или короткому протоколам (60,2%), применяя схемы с Triptorelin 0,1 мг (Диферелин®; Ipsen, Франция) и Cetrorelix 0,25 мг (Цетротид®; Serono, Швейцария). Стимуляция суперовуляции осуществлялась рекомбинантными препаратами гонадотропинов: a-фоллитропином (Гонал-Ф®; Serono, Швейцария) или b-фоллитропином (Пурегон®; Organon, Нидерланды) в индивидуальной дозировке и типах протоколов. После того как лидирующие фолликулы достигали 17 мм, для индукции овуляции использовали рекомбинантный хорионический гонадотропин (Овитрель®; Serono, Швейцария). Яйцеклетки были получены путем трансвагинальной пункции через 36 ч после введения хорионического гонадотропина. Качество яйцеклеток оценивали с использованием инвертированного микроскопа (1Х71 Olympus; Гамбург, Германия) согласно опубликованной ранее методике, когда аномалии классифицировались как цитоплазматические и экстрацитоплазматические [4, 11]. Оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов проводили на средах Vitrolife (Швеция). Морфологию эмбрионов оценивали через 42–44, 68–70, 115–118 ч после инсеминации по общепринятым категориям, в основе которых лежит характер фрагментации эмбриона, форма и размер бластомеров. Оценка качества бластоцист проводилась по классификации Гарднера. В полость матки переносили от 1 до 3 эмбрионов. Эхографический мониторинг роста фолликулов и оценки эндометрия, контроль трансвагинальной пункции и регистрация клинической беременности осуществлялись с помощью ультразвуковой диагностической системы LOGIQ P5 (GE Medical Systems, США), а также внутриполостным датчиком (E8C) с диапазоном 4–11 МГц. Полученные данные обработаны с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных параметров проводилась критериями Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Распределения непрерывных количественных данных, являющихся приближенно нормальными, описывались центральной тенденцией и дисперсией: среднее, среднеквадратическое отклонение. Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили. Сравнения количественных и порядковых переменных проводились с применением непараметрических критериев Манна–Уитни, Уилкоксона, Z-критерия, в случаях категориальных переменных (абсолютных и относительных частот, долей) – критерия «хи-квадрат». Достигнутый уровень значимости (p) рассчитывался с учетом его критического значения (0,05), значимые результаты маркировались (*). Результаты и обсуждения При изучении медико-социальных параметров женщин выявлено, что возраст (рис. 1, а) и длительность бесплодия (рис. 1, б) не были связаны с результативностью применяемого лечения. Исследуемый контингент женщин был в возрасте от 26 до 46 лет, средний возраст составил 33,8±4,1 года. Продолжительность бесплодия среди обследуемых была от 1 года до 20 лет, в среднем 8,1±4,3 года. Работающие женщины (82,3%) не имели профессий, связанных с тяжелым физическим трудом и профессиональной вредностью. Пациентки группы А были в возрасте от 26 лет до 41 года, средний возраст − 33,5±3,6 года. При эффективном лечении длительность бесплодия была от 1 года до 17 лет и в среднем составила 8,8±4,9 года. В группе неэффективности программы ЭКО средний возраст пациенток был 34,0±4,3 года, а длительность бесплодия – 7,8±4,1 года. Впервые проводились 85,0% лечебных циклов ЭКО, повторно – 12,4%, в третий раз – 2,7%. Среднее количество попыток ЭКО в анамнезе обследуемых – 1,2±0,5. Структура бесплодия лечебных циклов ЭКО и ПЭ, рассматриваемых в исследовании, была следующей: женское бесплодие – 69,9%, сочетанное бесплодие – 22,1%, мужской фактор бесплодия – 2,7%, бесплодие неясной этиологии или необъяснимое – 5,3%. У женщин доминировало трубное бесплодие – абсолютный трубный (55,8%) и трубно-перитонеальный фактор (35,4%). Преобладали пациентки с вторичным бесплодием (65,5%), из которых 17,7% были повторнородящими, и 54,0% женщин имели в анамнезе искусственные и/или самопроизвольные аборты. Вместе с основными причинами бесплодия диагностировались эндометрит (30,1%), эндометриоз (20,4%), тромбофилия (13,3%), эндокринопатия (11,5%). Выявлены значимые отличия факторного распределения при разных результатах лечения бесплодия (табл. 1). Причины бесплодия в группе неэффективного лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ были следующие: женское – 75,9%, сочетанное – 18,1%, мужское – 1,2%, необъяснимое – 4,8%. Клиническая беременность в рамках программы ЭКО чаще наступала в случаях мужского и/или сочетанного фактора бесплодия (p=0,088). У контингента с эффективным лечением доля женского фактора бесплодия была меньше – 53,3% и больше наблюдалось случаев сочетанного (33,3%), мужского (6,7%) и необъяснимого бесплодия (6,7%). В обеих группах преобладали пациентки с вторичным бесплодием (рис. 2, а), но при эффективном лечении, в группе А, их доля была меньше – 60%, соответственно в группе Б – 67,5% (p=0,092). При неудовлетворительных лечебных программах ЭКО большинство женщин имели абсолютное трубное бесплодие − 62,7%, соответственно в группе А таких пациенток − 36,7% (p=0,039). Из 50 женщин с вторичным абсолютным трубным бесплодием клиническая беременность наступила только у 7 (14%). Таким образом, значимо реже клиническая беременность наступала у пациенток с вторичным абсолютным трубным бесплодием (рис. 2, б). Число предыдущих неэффективных лечебных циклов значимо не влияло на результаты процедур ЭКО и ПЭ (p=0,714). Так, программы ЭКО, проведенные впервые (96 циклов), были эффективны в 27,1% случаев. Среди них 21 беременность завершилась родами (15 одноплодных и 6 многоплодных), 4 прервались до 12 нед, в результате 1 процедуры диагностирована трубная беременность. Следует отметить, что все многоплодные беременности (6 циклов) наступили только в программах, проведенных в первый раз. Повторные программы (14 циклов) завершились рождением детей в 28,6% случаях. Все процедуры (3 цикла), проведенные в третий раз, оказались неэффективными. Условия внешней среды в период, включающий проведение процедуры ПЭ в полость матки, соответствовали среднемесячным показателям на территории Омска (Сибирский федеральный округ). Несмотря на то что лечебные программы регистрировались в широком диапазоне колебаний атмосферных факторов, обозначились определенные закономерности эффективности проводимого лечения (табл. 2). При изучении результатов лечебных циклов ЭКО с учетом месяца, проведения процедур ПЭ в полость матки наблюдалась тенденция повышения эффективности проводимого лечения с февраля (16,7%) по сентябрь (54,5%) и снижение результатов – с октября (28,6%) по январь (14,3%). Однако различия эффективности лечения в течение календарного года были значимы после сравнения абсолютных значений изучаемых результатов по сезонам. Частота наступления беременности в зависимости от сезона проведения процедур ПЭ была выше в летне-осенний период – от 33,3 до 41,7%, тогда как в программах, реализованных в зимне-весенний период, удовлетворительные результаты регистрировались реже – от 14,8 до 17,2% (p=0,038). Выводы По итогам проведенной работы можно сказать, что конечный желаемый результат – наступление клинической беременности в рамках программы ЭКО и ПЭ чаще можно ожидать у пациентов с первичным бесплодием (30,8%). Программы ЭКО, проведенные у женщин с вторичным бесплодием, чаще неудовлетворительные (24,3%), и еще реже беременность наступает при вторичном абсолютном трубном бесплодии (14,0%). Возраст, длительность бесплодия и число предыдущих неэффективных лечебных циклов не были связаны с результативностью применяемого лечения. Обобщая результаты, полученные при исследовании влияния климатических факторов окружающей среды на эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ в условиях Омска (Сибирский федеральный округ), можно сказать, что наибольшая эффективность программ ЭКО (33,3–54,5%) на изучаемой территории зарегистрирована в летне-осеннее время года. У пациенток с неудачными попытками лечения бесплодия методом ЭКО при анализе факторов, которые могли бы повлечь за собой неудовлетворительный исход лечебной программы, целесообразно учитывать факторы внешней среды, сложившиеся на момент неудачных циклов с целью выбора оптимальных условий для последующего лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Об авторах

Ирина Владимировна Медянникова

ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Email: medyannikova_i@mail.ru
канд. мед. наук, асс., каф. акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ

Людмила Геннадьевна Макаркина

БУЗ Омской области Клинический родильный дом №1

канд. мед. наук, зав. отд. вспомогательных репродуктивных технологий БУЗОО Клинический родильный дом №1

Татьяна Владимировна Ковешникова

БУЗ Омской области Клинический родильный дом №1

акушер-гинеколог, репродуктолог, отд. вспомогательных репродуктивных технологий БУЗОО Клинический родильный дом №1

Мария Сергеевна Сворова

БУЗ Омской области Клинический родильный дом №1

акушер-гинеколог, репродуктолог, отд. вспомогательных репродуктивных технологий БУЗОО Клинический родильный дом №1

Юлия Владимировна Ерисова

БУЗ Омской области Клинический родильный дом №1

врач клин. лабораторной диагностики, эмбриолог, отд. вспомогательных репродуктивных технологий БУЗОО Клинический родильный дом №1

Список литературы

Дополнительные файлы