The role of iodine deficiency in women's reproductive health

Full Text

Йод относится к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное формирование и функционирование организма [1]. Дефицит йода остается глобальной проблемой для развивающихся стран и является самой распространенной предотвратимой причиной умственной отсталости в некоторых промышленно развитых странах, что создает угрозу для социально-экономического развития страны. Последствиями дефицита йода также являются эндемический зоб, задержка роста, неонатальный (врожденный) гипотиреоз, самопроизвольное прерывание беременности и младенческая смертность [1, 2]. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) понимают все патологические состояния, развивающиеся у населения вследствие дефицита йода в организме, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода, однако заболевания, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации [1, 3]. Последствия дефицита йода на разных этапах развития человека представлены в табл. 1 [1, 3]. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного (60%) и животного происхождения (34%), питьевая вода (3%) [1]. Запасы йода в организме должны ежедневно пополняться за счет поступления с пищей. Однако геологические процессы, глобальные изменения в атмосфере привели к тому, что большая часть йода сконцентрировалась в морской воде, а его запасы в пресной воде и почве значительно истощились. Недостаток йода в почве и воде в свою очередь приводит к снижению его содержания в продуктах питания. Снижение потребления йода, приводящее к ЙДЗ, является естественным экологическим феноменом во многих регионах. Дефицит йода особенно характерен для горных местностей, возвышенностей и равнин, реже он встречается в прибрежных районах. В Российской Федерации проблема профилактики йододефицита стоит крайне остро, так как в стране нет территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ [1, 3]. За всю жизнь человек потребляет около 3–5 г йода, что сопоставимо примерно с 1 чайной ложкой. Суточная потребность в нем колеблется от 100 до 250 мкг в зависимости от возраста, а у женщин – и от физиологического состояния [1]. Несмотря на столь кажущуюся малую потребность в йоде, отмечается недостаток его в рационе питания человека. В результате ежегодно в мире рождаются примерно 50 млн детей, не защищенных от повреждения мозга и тела вследствие йододефицита, и около 18 млн страдают от разной степени выраженности психических нарушений [4]. Учитывая серьезные последствия ЙДЗ, этой проблемой на международном уровне занимаются несколько организаций, включая ВОЗ, ЮНИСЕФ и созданный при их поддержке в 1985 г. Международный совет по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ), в который входит более 600 специалистов из более чем 100 стран мира. Одним из приоритетных направлений деятельности ЮНИСЕФ (в России работает с 1997 г.) является поддержка национальных усилий по профилактике и ликвидации ЙДЗ путем всеобщего йодирования поваренной соли. Цель ликвидации дефицита йода во всем мире была поставлена ЮНИСЕФ в 1990 г. С тех пор наблюдается значительный прогресс в решении этого вопроса в основном за счет программ всеобщего йодирования соли. Доступ к йодированной соли получили около 70% всех домашних хозяйств в мире. В 2013 г., согласно данным национальных отчетов, медиана экскреции йода с мочой у детей школьного возраста составила от 100 до 299 мкг/л, достаточное потребление йода населением обеспечено в 111 странах и нет ни одной страны с выраженным («острым») дефицитом йода. Тем не менее дефицит йода сохраняется в 30 странах, в том числе в 9 странах – умеренный. Недостаточный уровень обеспечения населения йодом, к сожалению, наблюдается и практически на всей территории России [5, 6]. К группам повышенного риска развития ЙДЗ относятся беременные и кормящие грудью женщины, а также дети в возрасте до 2 лет [1–3, 7]. Несмотря на то что в США и Канаде йодид, как правило, входит в рацион питания в достаточном количестве, опубликованные данные свидетельствуют о том, что у беременных в США все же имеется йододефицит [2]. По-видимому, последнее обстоятельство связано с несоответствием рекомендаций по потреблению йода в группах риска и повышением уровня потребности в нем. Йод в перинатальном периоде Йод является необходимым структурным компонентом тиреоидных гормонов. Этот микроэлемент практически полностью всасывается в тонком кишечнике, откуда поступает в ионизированной форме в плазму крови и энергозависимым путем переносится внутрь тироцита. В последующем йод в составе тиреоглобулина вступает в каскад биохимических реакций с высвобождением йодтиронинов – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) – в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы виде [3]. Концентрация йода в плазме крови при нормальном его поступлении в организм составляет 10–15 мкг/л. Часть поступившего в организм йода выводится почками (около 2/3), молочными, слюнными, потовыми железами, остальная часть переносится в щитовидную железу (ЩЖ). Общий внеклеточный пул йода в организме составляет 250 мкг. Он состоит из основного пула, поступившего с пищей и водой, и дополнительного пула из двух небольших «источников»: выделение йода тироцитами и дейодирование гормонов ЩЖ Т4 и Т3 в периферических тканях. ЩЖ при достаточном поступлении йода в организм секретирует 90–110 мкг Т4 и 5–10 мкг Т3. Главным физиологическим эффектом тиреоидных гормонов является регуляция и поддержание основного обмена. Однако гормоны ЩЖ оказывают и другие эффекты, особенно значимые в период закладки и созревания головного мозга. Они играют важную роль в формировании основных церебральных функций, поэтому дефицит йода, влекущий за собой дефицит функций ЩЖ, лежит в основе трагических необратимых последствий: мозг останавливается в развитии и подвергается дегенеративным изменениям, следствием чего является ухудшение интеллектуальных и двигательных функций [1]. Тиреоидные гормоны участвуют в развитии центральной нервной системы не только в неонатальном периоде, но и в первые 2–3 года постнатальной жизни. Самое тяжелое последствие дефицита йода в перинатальном периоде представляет собой крайнюю степень отставания в умственном и физическом развитии – эндемический кретинизм [1, 3]. В норме функция ЩЖ регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), секреция которого по принципу обратной связи определяется уровнем Т4 и Т3. Однако во время беременности происходят значительные изменения в функционировании ЩЖ в связи с появлением дополнительных факторов. К ним относятся: гиперпродукция хорионического гонадотропина человека, повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина, усиление почечного кровотока и клиренса йода, плацентарное дейодирование Т4 и отвлечение йода на фетоплацентарный комплекс. Увеличение уровня хорионического гонадотропина человека, достигающего максимума к 9–10 нед гестации, стимулирует ЩЖ на ранних сроках беременности в связи с тем, что его a-субъединица имеет сходное строение с ТТГ и, соответственно, аналогично влияет на секрецию Т4. Это вызывает повышение уровня свободного Т4 и подавление секреции ТТГ гипофизом, однако у большинства женщин эти изменения не приводят к клинически значимым отрицательным последствиям. Физиологическое увеличение уровня эстрогенов обусловливает нарастание концентрации тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к снижению уровня биологически активных фракций свободного Т4 и свободного Т3, но благодаря ответному повышению выработки ТТГ по механизму «обратной связи» концентрация свободных гормонов вновь своевременно восстанавливается. Усиление почечного кровотока начиная с ранних сроков беременности приводит к повышенной экскреции йода с мочой. Снижению уровня Т4 в крови беременной также способствуют чресплацентарная транспортировка йода к плоду и частичное проникновение гормонов ЩЖ через плаценту. Плод получает йодид калия за счет его высвобождения из йодтиронинов при их дейодировании дейодиназами 2 и 3-го типов, что приводит к локальному повышению Т3 в плаценте [1]. Однако потери йода матерью могут компенсироваться благодаря энтеральной резорбции йода. В целом описанные механизмы приводят к повышению потребности в йоде в период гестации на 100–150 мкг/сут. Рекомендации по потреблению йода в группах риска В 1996 г. ВОЗ и МСКЙДЗ были разработаны рекомендации по суточной потребности в йоде для групп риска йододефицита (табл. 2) [1, 8]. Однако обширный анализ литературы, касающийся патофизиологии ЩЖ в перинатальном периоде, проведенный F.Delange (2007 г.), позволил автору рекомендовать пересмотр существующих нормативов в сторону их увеличения: до 250–300 мкг/сут во время беременности, 225–350 мкг/сут в период лактации и 90 мкг/сут в неонатальном периоде [8, 9]. На основании этих данных ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендовали повысить норму потребления йода в группах наибольшего риска до 250 мкг/сут (ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007) [10, 11]. Об оптимальном поступлении йода в организм в критические периоды жизни можно судить по содержанию йода в моче (табл. 3). В случае если потребность йода не удовлетворена за счет продуктов питания, восполнение дефицита йода рекомендуется проводить с помощью лекарственных препаратов йодида калия (ВОЗ, 2001) [1]. Йододефицит в России Изучение проблемы йодного дефицита и его профилактики в РФ было инициировано директором Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) академиком РАН и РАМН президентом РАМН И.И.Дедовым. В 1990-х годах сотрудниками ЭНЦ были проведены масштабные эпидемиологические исследования, благодаря которым выяснилось наличие разной степени выраженности йододефицита во всех регионах РФ. Благодаря полученным данным в октябре 1999 г. вышло Постановление Правительства РФ №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» за подписью президента РФ В.В.Путина, а следом Постановление №17 «О преодолении дефицита микронутриентов» за подписью главного государственного санитарного врача РФ Г.Г.Онищенко. Постановление Правительства РФ №1119 послужило стимулом для расширения арсенала йодсодержащих веществ на рынке страны, однако значительную долю среди них составили не лекарственные средства, прошедшие все необходимые этапы изучения эффективности и безопасности, а биологически активные добавки с йодом и иные продукты, обогащенные йодом [1], которые в том числе рекомендуются беременным, кормящим грудью женщинам и детям младшего возраста. Поскольку в России не существует законов или иных нормативных актов о централизованной массовой профилактике ЙДЗ среди населения и не разработаны национальные рекомендации по суточной потребности в йоде в группах повышенного риска, для беременных и кормящих грудью женщин традиционно используются нормативы, рекомендованные ВОЗ в 2007 г. В связи с отсутствием эффективных региональных программ сотрудники ЭНЦ выступили с инициативой разработки мер по принятию государственной программы по профилактике ЙДЗ в РФ. Совместно с ЮНИСЕФ, Ассоциацией «Центр научно-технического сотрудничества предприятий соляной промышленности», Конфедерацией обществ потребителей (КонфОП), МСКЙДЗ был разработан и предложен к рассмотрению в Государственную думу РФ законопроект «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». С 2003 г. законопроект неоднократно рассматривался в Государственной думе РФ, однако до сегодняшнего дня он так и не поддержан Правительством РФ [1]. Тем не менее в рамках приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2007 №50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни» в РФ проведены контрольно-эпидемиологические исследования по оценке эффективности групповой йодной профилактики у беременных и кормящих женщин на фоне приема йодида калия в разных дозировках; предложены нормативы потребления йода и пересмотрены принятые подходы к йодной профилактике у беременных и кормящих женщин в сторону увеличения суточной дозы йода с целью профилактики ЙДЗ; впервые проведена оценка эффективности, безопасности и особенности йодной профилактики у беременных женщин с железодефицитной анемией [7]. Исследование, выполненное в Институте клинической эндокринологии ЭНЦ, позволило оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий ЙДЗ в группах повышенного риска и предложить пути их оптимизации. Исследование проводилось в трех регионах РФ, сопоставимых по особенностям питания: Нижний Новгород, Смоленск, Московская область. Регионы были выбраны на основании данных об уровне йодной недостаточности и включали как территории с наличием йодного дефицита (от легкой до средней степени тяжести), так и территории с его отсутствием (на фоне адекватно проводимой йодной профилактики) [5]. В исследование были включены 414 женщин в I триместре беременности (от 18 до 42 лет) и 256 новорожденных (98 из них были обследованы полностью). Все беременные получали калия йодид (Йодомарин®, Берлин-Хеми АГ) и были разделены на 2 группы в зависимости от суточной дозы препарата: 1-я получала 200 мкг/сут, 2-я – 300 мкг/сут. Участвовавшие в исследовании новорожденные находились на естественном вскармливании и также были разделены на 2 группы в зависимости от дозы калия йодида, получаемой матерью в период лактации (200 и 300 мкг/сут соответственно). Критериями исключения являлись: наличие у матери клинически значимых (более 1 см в диаметре) узловых образований ЩЖ по данным ультразвукового исследования, нарушение функции ЩЖ, наличие патологии ЩЖ в анамнезе и/или прием препаратов тиреоидных гормонов в течение последних 6 мес; наличие тяжелой соматической и/или акушерско-гинекологической патологии. Эффективность йодной профилактики оценивалась на основании критериев, рекомендованных ВОЗ для групп высокого риска по развитию ЙДЗ. Результаты исследования свидетельствуют о недостаточном йодном обеспечении беременных и кормящих женщин при использовании нормативов ВОЗ 1996 г. (калия йодид в дозе 200 мг/сут). Кроме того, было показано, что в регионах не обеспечивается выполнение приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2007 №50. Показатели экскреции йода с мочой не соответствовали нормальной йодной обеспеченности, а медиана йодурии во всех исследуемых регионах оказалась ниже порогового уровня (150 мкг/л): в Нижнем Новгороде – 140,8 мкг/л, Смоленске – 62,7 мкг/л, Московской области – 127,5 мкг/л. На этапе прегравидарной подготовки в регионах с доказанным йодным дефицитом потребление йодированной соли остается низким, а беременные не получают адекватной йодной профилактики. Между тем выполнение обоих этих условий является крайне важным, поскольку динамика йодурии в течение периода гестации напрямую зависит как от индивидуальной йодной профилактики во время беременности, так и от исходного состояния йодной обеспеченности в регионе [7, 12]. Оптимальное йодное обеспечение в период беременности и кормления грудью достигается только при проведении систематической йодной профилактики в дозе не менее 250 мкг/сут, рекомендуемой в настоящее время ВОЗ и МСКЙДЗ для данных групп риска [12]. При этом следует иметь в виду, что латентный дефицит железа (уровень сывороточного ферритина менее 15,0 нг/мл), выявленный у каждой 4-й беременной (22,3%), негативно влияет на эффективность йодной профилактики, снижая ее в 1,5 раза. Учитывая влияние железодефицитной анемии на эффективность йодной профилактики, оптимальное йодное обеспечение для данной категории беременных женщин должно составлять не менее 300 мкг/сут [14]. Йодная обеспеченность новорожденных напрямую зависит от йодной обеспеченности беременных женщин, а йодурия достигает оптимальных значений (более 100 мкг/л) только при потреблении беременной женщиной калия йодида в дозе не менее 250 мкг/сут. Йодная профилактика Сохраняющийся дефицит йода в РФ, наиболее остро отражающийся на здоровье беременных женщин и детей, свидетельствует о необходимости принятия и реализации закона, регулирующего йодную профилактику. Йодную профилактику необходимо назначать на этапе прегравидарной подготовки и продолжать во время беременности и период лактации [12]. С учетом состояния йодной обеспеченности населения России в настоящее время беременным и кормящим матерям в обязательном порядке необходима индивидуальная йодопрофилактика с применением препаратов калия йодида, зарегистрированных в качестве лекарственных средств (например, Йодомарин®, Берлин-Хеми/Менарини). Назначение фармакологических препаратов, содержащих строго фиксированную дозу йодида калия, позволяет эффективно восполнять возросшие потребности организма в этом микроэлементе и обеспечивает хорошую переносимость у матери и плода/новорожденного [12]. Исходя из сказанного беременная женщина и кормящая мать должны ежесуточно получать 250 мкг йодида калия. Учитывая неизбежное наличие йода в продуктах питания, дополнительный прием 1 таблетки Йодомарина 200 способен компенсировать йододефицит в любом регионе РФ. При наличии железодефицитной анемии доза препарата может быть увеличена. При искусственном вскармливании содержание йода 100 мкг/л и более в смеси достаточно для полноценного развития центральной нервной системы и умственного развития ребенка до 6 мес жизни, при отсутствии в смеси йода или содержании его менее 100 мкг/л необходимо восполнить рацион (например, при помощи 1 таблетки препарата Йодомарин® 100). В дальнейшем также необходимо следить за достаточным потреблением йода ребенком, при недостаточном содержании йода в продуктах детского питания и невозможности использовать йодированную соль целесообразен дополнительный прием калия йодида (например, 1 таблетки препарата Йодомарин® 100).

About the authors

R M Yesayan

A V Sekinaeva

N K Runikhina

E A Ushkalova

References

Supplementary files