К вопросу о тактике ведения пациенток с менопаузальным синдромом

Полный текст

Введение Организм женщины в целом и ее репродуктивная система в частности подобны цветку: они последовательно проходят разные периоды – от становления и полного развития до постепенного и неуклонного увядания. К сожалению, старение является неизбежным биологическим процессом. В современном мире важность роли женщины уже никто не оспаривает, в связи с этим особенно остро встает вопрос о качестве ее жизни во все возрастные периоды. Общемировые статистические данные констатируют увеличение продолжительности жизни современной женщины, следовательно, треть своей жизни она проводит в пери- и постменопаузе. В последние годы было проведено немало исследований, посвященных качеству жизни женщин в перименопаузальном периоде. Исследование их физиологического старения остается актуальной проблемой. Это связано и с увеличением продолжительности жизни, и с активной социальной позицией женщины в обществе, а также с увеличением числа климактерических расстройств, их разнообразным проявлением [1]. К одному из них относится менопаузальный метаболический синдром (ММС) [2]. Этот термин вошел в употребление с 1997 г., когда на основании анализа работ, посвященных влиянию менопаузы и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на инсулинорезистентность, показатели углеводного и липидного обмена, систему гомеостаза, распределение жировой ткани, C.Spencer и соавт. предложили выделить ММС как комплекс факторов риска ишемической болезни сердца, в основе которого лежит дефицит эстрогенов [3]. Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, гинекологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции – от 10,6% в Китае до 24% в США [4]. Этиопатогенетическим методом лечения климактерических нарушений в перименопаузе считается назначение ЗГТ. Сопутствующая патология, возникающая в этот период жизни женщины, не является противопоказанием к назначению ЗГТ, основной принцип которого заключается в индивидуальном подборе средств и дозировки препаратов [5]. Гормональный фон женского организма не является постоянной величиной, оказывая влияние не только на органы-мишени, но и на желудочно-кишечный тракт. Беременность, лактация, прием пероральных контрацептивов и ЗГТ напрямую воздействуют на желчный пузырь и желчевыводящие пути, приводя к снижению их перистальтики, способствуя застою желчи и дальнейшему камнеобразованию. Женщины с нарушением обмена жиров и/или углеводов, развившимся ММС, застойными явлениями в желчном пузыре исключаются из протоколов коррекции климактерических нарушений. Как правило, это связано с относительными или абсолютными противопоказаниями, а также предубеждением, что препараты для ЗГТ провоцируют дальнейшее нарушение обмена веществ, в частности ожирение, в то время как грамотно подобранная комплексная терапия способна оказать положительный эффект [6]. Лекарственные средства для ЗГТ, принимаемые перорально, непосредственно воздействуют на липидный спектр крови: проходя первичный пассаж через печень, они оказывают положительное влияние на синтез белкового компонента липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что приводит к снижению коэффициента атерогенности [7, 8]. Однако они же увеличивают уровень триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови [9, 10]. Для нивелирования негативных эффектов на липидный спектр крови, вызванных как дефицитом эстрогенов, так и применением ЗГТ, в последние годы стали использоваться лекарственные средства на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [11], которая представляет собой гидрофильную желчную кислоту, являющуюся естественным компонентом желчи человека и поэтому не обладающую цитологической токсичностью. Первоначально УДХК использовалась для медикаментозного литолиза и в лечении рефлюкс-эзофагита. Однако в ходе исследований последних лет было доказано, что на фоне приема УДХК происходит снижение уровня как общего холестерина (ОХС), так и холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови [12]. В исследовании G.Gabezas (2004 г.) была показана высокая эффективность комбинированного применения УДХК и статинов у пациентов с первичной гиперхолестеринемией [13]. Учитывая опыт эффективного применения УДХК в терапии нарушений липидного обмена, логично назначать препараты УДХК в комбинации с ЗГТ в качестве комплексной терапии проявлений климактерического синдрома и ММС. Поднимая вопрос об индивидуальном подходе к назначению ЗГТ, стоит вспомнить, что женщинам с заболеваниями желчевыводящих путей, как правило, не назначают эстрогенсодержащих препаратов, тем самым большая группа пациентов страдает от проявлений климактерического синдрома, не получая надлежащей коррекции. Это убеждение основано на описанных в литературе данных о повышении концентрации ХС в желчи и его преципитации, повышении литогенности желчи путем ингибирования синтеза желчных кислот [14]. Из сказанного следует, что терапией выбора у пациентов с ММС, страдающих холестазом, или сладж-синдромом, может быть комбинация ЗГТ и УДХК. Цель исследования Разработать комплексную программу поэтапной тактики ведения пациенток с ММС и холестазом, сладж-синдромом, выявить эффективность применения низкодозированной ЗГТ в сочетании с препаратом Урсофальк. Материалы и методы Было проведено нерандомизированное неплацебо-контролируемое проспективное сравнительное клиническое исследование с участием 71 женщины (возраст 43–56 лет) с явлениями климактерического синдрома, ожирением и холестазом. Обследование включало общепринятые клинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые методы исследования, определение уровня фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, глюкозы натощак, липидограммы после 14-часового ночного голодания, трансаминаз, щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина общего, прямого и непрямого, коагулограммы. Антропометрические исследования состояли из данных о росте, массе тела, окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношении ОТ/ОБ. Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ), предложенного Е.В.Уваровой в 1983 г. Критерии включения: • Перименопаузальный возраст (от 43 до 56 лет). • Постменопауза не менее 1 года. • Наличие абдоминального ожирения, индекс массы тела 26 кг/м2 и более, ОТ≥88 см, коэффициент ОТ/ОБ≥0,85. • Наличие холестаза, гиперхолестеринемии. • Отсутствие конкрементов в желчном пузыре, возможно сладж-синдром. • Отсутствие приема ЗГТ в течение трех предшествующих исследованию месяцев. • Согласие пациенток на принятие участия в исследовании. • Отсутствие противопоказаний для проведения терапии. Критерии исключения: • Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, способные оказать влияние на изучаемые показатели. • Недавно перенесенные хирургические вмешательства. • Перенесенный инфаркт миокарда. • Онкологические заболевания. • Патология молочных желез. • Калькулезный холецистит. • Проведение ЗГТ в течение 12 мес до начала исследования. • Прием каких-либо других гормональных препаратов. • Отказ женщины от участия в исследовании. Пациентки принимали в течение полугода циклический комбинированный препарат Фемостон, в каждой упаковке которого содержится 28 таблеток, из них первые 14 с 2 мг 17b-эстрадиола, а последние 14 – с комбинацией 2 мг 17b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Одновременно с началом приема ЗГТ они принимали препарат Урсофальк (8 мг/кг массы тела). Длительность курса лечения составила 6 мес. Результаты На фоне проводимого лечения был отмечен общий положительный эффект, который выражался в значительном уменьшении количества и выраженности приливов жара, снижении выраженности других нейроциркуляторных симптомов, нормализации настроения и повышении жизненного тонуса. Было получено статистически значимое (p<0,05) снижение ММИ с 45,52±1,27 (до лечения) до 36,13±1,24 балла (после лечения). Значительного изменения массы тела на протяжении исследования выявить не удалось, хотя обнаружена тенденция к снижению массы: средняя масса тела до начала терапии 79,6±0,95 кг, после – 79,24±0,92 кг (p>0,05). К концу терапии были выявлены статистически значимые изменения в липидном спектре пациентов. Так, ОХС после лечения стал достоверно ниже (p<0,05), чем до него: 5,39±0,07 по сравнению с 6,02±0,08 ммоль/л. Уровень ТГ также снизился с 1,96±0,12 до 1,46±0,08 ммоль/л (p<0,05). Произошло статистически значимое повышение концентрации ЛПВП с 1,37±0,04 до 1,59±0,03 ммоль/л (p<0,05), при этом уровень ЛПНП понизился с 3,38±0,07 до 2,98±0,06 ммоль/л (p<0,05). Коэффициент атерогенности также достоверно снизился: с 3,74±0,18 до 2,48±0,08 (p<0,05). Проводимая терапия оказала положительное влияние на уровень трансаминаз: уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) снизился с 26,68±1,02 до 18,58±0,9 ед/л, АСТ – с 20,49±0,85 до 17,07±0,67 ед/л (p<0,05). Концентрация ЩФ снизилась со 150,32±6,15 до 107,56±5,62 ед/л (p<0,05). Исследование уровня билирубина и его фракций выявило статистически значимое снижение концентрации общего билирубина в крови с 9,37±0,52 до7,04±0,36 мкмоль/л, прямого билирубина с 1,76±0,12 до 1,28±0,09 мкмоль/л, непрямого – с 7,61±0,43 до 5,76±0,3 мкмоль/л. Проводимая терапия не оказала достоверно значимого влияния на компоненты свертывающей системы крови: протромбиновый индекс (ПТИ) остался практически неизменным – 95,3±1,72% (до лечения), после 6 мес терапии – 94,28±1,10% (p>0,05), фибриноген – 2,82±0,06 г/л (до лечения), после лечения – 2,73±0,06 г/л (p>0,05), изменения тромбинового времени также оказались статистически недостоверными – 16,59±0,18 с до лечения, 16,45±0,13 с – после лечения (p>0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод, что Фемостон в сочетании с Урсофальком оказывают многогранное воздействие на проявления климактерического синдрома, при этом они нормализуют липидный профиль пациентов, оказывая положительное влияние на гепатобилиарную систему. Выводы Выбор препарата и/или комбинации препаратов для коррекции метаболизма в перименопаузе должен иметь строго индивидуальный подход с учетом разных показателей организма. Особенно это касается данных жирового и углеводного обмена. Экзогенные и эндогенные гормоны способны значительно изменять уровень обмена веществ, причем это влияние может иметь двоякий характер. Изучив особенность взаимодействия Фемостона и Урсофалька, их синергетическое действие на уровень липидов крови, положительное влияние на пациенток с некоторыми заболеваниями гепатобилиарной системы, можно сделать вывод: целесообразно назначать комбинацию этих препаратов пациенткам с ММС и холестазом, сладж-синдромом (см. таблицу).

Об авторах

Нина Александровна Татарова

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Надежда Петровна Гаврилова

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Email: nadushenka1@yandex.ru
аспирант каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Список литературы

Дополнительные файлы