Vulvovaginitis and vaginosis treatment: clinical and laboratory efficiency

Full Text

Актуальность проблемы В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота неспецифических вагинитов составляет 50–70%, бактериального вагиноза (БВ) – 40–60%, вульвовагинального кандидоза (ВВК) – 20–30%. Вульвовагинит – это воспаление слизистой оболочки вульвы и влагалища. Вульвовагиниты подразделяются на специфические с установленным инфекционным агентом (гонококки, трихомонады, хламидии, вирусы, грибы) и неспецифические, которые могут быть первичными и вторичными. Неспецифические вульвовагиниты чаще всего связаны с нарушением правил гигиены, травматизацией наружных половых органов и влагалища, остро возникшими аллергическими состояниями (использованием богатой экстративными веществами и пряностями пищи, шоколада и т.д.), обострением уже имеющегося аллергического заболевания (в мазках обнаруживается повышенное количество эозинофилов), хроническими заболеваниями лор-органов, мочевыделительной системы, системными заболеваниями крови и наличием другой хронической экстрагенитальной и гинекологической патологии. В качестве инфекционной причины неспецифического вульвовагинита могут выступать стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, энтерококки и другие представители кишечной флоры. БВ – это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения во влагалище нормальных Lactobacillus spp., вырабатывающих перекись водорода, большим количеством анаэробных бактерий (в частности, Previtella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Micoplasma) и многочисленными требовательными к условиям их культивирования, а также некультивируемыми бактериями, ассоциированными с БВ, включая представителей вида Atopobium, и сопровождающийся увеличением pH (Европейское руководство по ведению больных с патологическими выделениями из влагалища совместно с Всемирной организацией здравоохранения, 2011). Возбудителем кандидозного вульвовагинита чаще всего является дрожжеподобный гриб рода Candida. Основную роль в развитии кандидозных вульвовагинитов играет Candida albicans – в 95% случаев (J.Sobel, 1998). Среди других видов Candida клиническое значение имеют C. glabrata, по старой классификации – C. torulopsis (5–10%), C. tropicalis (3–5%), C. parapsilosis (3–5%), C. crusei (1–3%), сравнительно редко – C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae (V.Redondo-Loper, 1990). Имеются исследования, доказывающие что C. albicans является мощным аллергеном и на ее компоненты может развиться локальная аллергическая реакция. В ряде исследований была выявлена связь между рецидивирующим ВВК и атопическими заболеваниями (Ozturk и соавт., 2007; Weissenbacher и соавт., 2009). Кроме того, грибы рода Candida играют особую роль в развитии микстинфекций благодаря их структурным особенностям, которые способствуют образованию биопленок. В состав смешанных биопленок входят разные виды микроорганизмов (бактерии, простейшие, грибы). Полимикробные процессы характеризуются тем, что этиологическим фактором является не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Формирование смешанных биопленок способствует ускорению роста, количества и активности микробов-участников, повышению их выживаемости и снижению эффективности монотерапии. Инфекционный процесс обретает затяжное течение и склонность к рецидивированию. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что большинство случаев вульвовагинитов ассоциировано именно с наличием неспецифических вульвовагинитов и смешанной бактериальной и грибковой инфекцией и назначение монопрепаратов зачастую является причиной неэффективности лечения. Классический постулат «один микроб – одно заболевание» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Таким образом, проблема поиска оптимальных методов терапии инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии остается чрезвычайно актуальной, что связано c появлением новых возбудителей, доминированием в структуре возбудителей ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, чрезмерным и нерациональным назначением антибиотиков, снижением к ним чувствительности, возникновением гиперчувствительности замедленного IV типа (особенно при неспецифических вульвовагинитах и кандидозе), развитием и усугублением дисбактериоза, снижением количества перекисьпродуцирующих лактобактерий, изменением кислотности среды влагалищного содержимого, нарушением физиологических механизмов защиты и резким увеличением числа рецидивов заболевания. Появление рецидивов заболевания как осложнений неправильной терапии приводит к снижению качества жизни пациентки, переходу состояния из острой стадии в хроническую, что экономически ей не выгодно. Терапевтические подходы Как правило, лечение назначают на основании анамнеза и результатов клинического и лабораторных исследований. В случае специфических форм вульвовагинитов выбор адекватной антибактериальной терапии не так сложен, а вот при неспецифических формах, БВ или при ВВК с признаками вторичного инфицирования, подбор эффективной терапии крайне затруднен. Согласно требованиям Международного экспертного совета Национального центра по контролю и профилактике заболеваний (США) при выборе препарата для лечения рекомендовано учитывать необходимость его воздействия на микробные ассоциации и отдавать предпочтение тем, которые обеспечивают элиминацию широкого спектра возможных возбудителей и обладают одновременно трихомонацидным, бактериоцидным, противогрибковым, противовоспалительным, противоэкссудативным и антиаллергическим действием. Кроме того, лекарственное средство должно обладать минимальным системным действием на организм, быть удобным в применении и не оказывать выраженного повреждающего воздействия на лактобациллярную флору. История лечения вульвовагинитов насчитывает десятилетия: от местных спринцеваний антисептиками, системного применения антибиотиков до местного использования разных антибактериальных препаратов. В результате применения антисептических препаратов на местном уровне нормализация микробиоценоза происходит в недостаточном объеме, в результате этого возникают длительная персистенция возбудителя, частые рецидивы заболевания, возможность последующих заражений инфекционными агентами другой природы. Применение системных антибактериальных препаратов может вызывать синдром иммунологической недостаточности, характеризующийся нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплемента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов [6], что может привести к дестабилизации вагинальной экосистемы и резкому снижению количественных и качественных характеристик нормальной микрофлоры, увеличению рН влагалищного содержимого и массовому размножению условно-патогенной микрофлоры. Местное, локальное использование препаратов позволило снизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и позволило использовать их у пациенток с хронической экстрагенитальной патологией. Кроме того, локальные формы просты и удобны для использования (Дж.А.Бальмер, 2003; В.Н.Серов, 2006–2013; Cagnazzovetar, 1988; Л.В.Калугина и др., 2012). Цель исследования – оценка клинико-лабораторной эффективности применения препарата Тержинан у пациенток с вульвовагинитами разной этиологии. Нами был выбран комбинированный препарат Тержинан, так как, по данным исследований Prlndex «Мониторинг назначений ЛП», MEDI–Q «Мнение практикующих врачей», в 2009 г. назначение разных местных антисептических и антибактериальных препаратов при вульвовагинитах занимает первое место и составляет 16% среди всех прапаратов, используемых в гинекологической практике. Комбинированный препарат Тержинан является лидером в этой категории (11% – 665 реципиентов в год в 7 наиболее крупных городах России). Кроме того, более 70% гинекологов считают Тержинан высокоэффективным препаратом. Тержинан относится к комбинированным препаратам местного действия для лечения таких инфекционных заболеваний влагалища, как БВ и неспецифический, кандидозный, трихомонадный или смешанный вульвовагинит. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов. Тернидазол (200 мг), производное имидазола, оказывает трихомонадоцидный эффект, а также действует на строгие и факультативные анаэробы, в частности Gardnerella. Неомицина сульфат (100 мг) относится к аминогликозидам широкого спектра действия, эффективен по отношению к грамотрицательной микрофлоре и некоторым грамположительным коккам. Нистатин (100 000 МЕ) является полиеновым противогрибковым препаратом и используется для лечения вульвовагинитов, вызванных грибами рода Candida. В состав Тержинана также входит преднизолон (3 мг) – глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоэкссудативным и противоаллергическим действием. Преднизолон нормализует микроциркуляцию в слизистых оболочках, способствуя притоку компонентов противовоспалительной защиты и оказывая регулирующее действие на факторы местного иммунитета и цитокины. Кроме того, эксципиент, выполняющий поддерживающую функцию и регулирующий процесс проникновения в клетки влагалища активных веществ, включающий масла герани и гвоздики, позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и постоянство pH. Тержинан используется всего в течение 6–10 дней, не обладает системной абсорбцией и метаболическим влиянием на организм женщины. Критериями включения в исследование являлись: возраст женщин от 18 до 45 лет, наличие признаков воспалительного поражения влагалища и вульвы, позволивших поставить диагноз «вульвовагинит». Критериями исключения были: наличие беременности, лактация, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость препарата Тержинан. В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава РФ согласно критериям включения и исключения под наблюдением врачей находились 230 женщин репродуктивного возраста с диагнозом «вульвовагинит» и жалобами на усиленные выделения, зуд, диспареунию и дискомфорт в области наружных половых органов. Женщины были отобраны методом случайной выборки по мере обращения в научно-поликлиническое отделение Центра. Перед началом включения в исследование всем женщинам было выдано информированное согласие, с которым женщины ознакомились, подписали и датировали его (в двух экземплярах, один из которых был выдан им на руки). Для уточнения диагноза всем женщинам проводилось тщательное общее медицинское обследование по единому алгоритму не позже чем за 2–4 дня перед началом лечения (время выполнения микробиологических исследований). Оценивали общее состояние больных и какие-либо имеющиеся отклонения от нормы, которые регистрировались в индивидуальной регистрационной карте. Комплексное обследование включало клинико-анамнестическое обследование, аминотест, проводились Ph-метрия, расширенная вульвовагино- и кольпоскопия, цитологическое исследование, бактериологический посев из влагалища, количественное определение условно-патогенной, патогенной и нормальной микрофлоры методом полимеразной цепной реакции (Фемофлор-16 и Фемофлор-7) и количественное определение ВПЧ на 21 тип. Рассчитывали (в геном-эквивалентах на 1 мл) количество общей бактериальной массы, лактобацилл и разных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных, микоплазм, дрожжеподобных грибов); оценивали долю (в процентах) нормофлоры, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Культуральной диагностике предшествовало микроскопическое исследование мазков содержимого влагалища для определения степени чистоты мазков. Материал из влагалища для бактериологического посева получали с использованием стерильного ватного тампона и помещали в пробирку со стерильной средой для транспортировки. Материал поступал в лабораторию не позднее чем через 2 ч после его получения. Транспортировку производили в условиях, не допускающих переохлаждения материала. Все пациентки составили 4 группы и группу контроля. В 1-ю вошли 45 (19,6%) женщин с диагнозом НВ, 2-ю – 43 (18,8%) женщины с диагнозом БВ, 3-ю – 41 (17,8%) пациентка с диагнозом ВВК, у 47 (20,3%) женщин 4-й группы была выявлена смешанная инфекция, и 54 (23,5%) женщины составили группу контроля. Результаты исследования и обсуждение Характеристика пациенток по группам на момент начала исследования представлена в табл. 1. В результате проведенного анализа полученных данных достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05). Основными жалобами, которые предъявляли пациентки, были: выделения из половых путей (1-я группа – 86,7%, 2-я – 97,6%, 3-я – 97,6%, 4-я – 89,4%); зуд (1-я группа – 80,0%, 2-я – 67,4%, 3-я – 92,7%, 4-я – 89,4%); жжение (1-я группа – 75,6%, 2-я – 62,8%, 3-я – 95,1%, 4-я – 83,0%); диспареуния (1-я группа – 11,1%, 2-я – 30,2%, 3-я – 24,4%, 4-я – 19,1%); дискомфорт и неприятные ощущения в области вульвы (1-я группа – 66,7%, 2-я – 69,8%, 3-я – 95,1%, 4-я – 89,4%). Достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05). Средний возраст начала половой жизни у обследованных пациенток составил 19,3±0,3 года, в группе контроля – 18,6±0,2 года. В структуре соматической патологии у пациенток преобладали заболевания эндокринной системы – диффузное увеличение щитовидной железы 1–2-й степени без нарушения ее функции (эутиреоз) у 26,5% женщин, в группе контроля – 21,3%. При анализе гинекологического анамнеза выявлены: цервицит у 110 (47,8%) женщин; эндометрит – 4 (1,7%); функциональные кисты яичников – 6 (2,6%); миома матки – 5 (2,2%); эндометриоз – 7 (3,1%) и хронический алнексит – 22 (9,3%). Среди инфекций, передаваемых половым путем, наиболее часто встречались уреаплазма – 47,3%, микоплазма – 49,2%, ВПЧ – 33,5%. Также пациентки отмечали наличие в анамнезе БВ – в 24,0% случаев и рецидивирующего кандидоза – в 33,0%. При вагинальном исследовании у пациенток были выявлены: гиперемия стенок влагалища и вульвы (1-я группа – 82,4%, 2-я – 45,8%, 3-я – 48,3%, 4-я – 63,2%); эктопия шейки матки (1-я группа – 71,7%, 2-я – 89,3%, 3-я – 66,4%, 4-я – 73,2%); болезненность при пальпаторном осмотре (1-я группа – 47,5%, 2-я – 51,3%, 3-я – 21,1%, 4-я – 36,3%). При кольпоскопическом исследовании шейки матки выявлена эктопия шейки матки у 66 (28,7%) женщин, эктропион шейки матки – 9 (3,9%), лейкоплакия – 6 (2,6%), атипическая зона трансформации – 5 (2,2%), эктопия шейки матки с нормальной зоной трансформации – 65 (28,3%), ретенционные кисты – 26 (11,4%), ацетобелый эпителий – 17 (7,4%). У пациенток в ходе обследования были выявлены умеренные выделения у 25 (55,5%) женщин 1-й группы, 32 (74,5%) – 2-й; 28 (68,3%) – 3-й и 27 (57,5%) – 4-й. Обильные выделения были у 15 (33,3%) женщин 1-й группы, 12 (27,9%) – 2-й, 13 (31,7%) – 3-й и 15 (31,9%) – 4-й. Всем женщинам в качестве специфической терапии был назначен препарат Тержинан, который использовался только в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата и протоколу исследования. Препарат назначался по 1 таблетке вагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище было рекомендовано таблетку смачивать в воде в течение 20–30 с и вводить глубоко во влагалище на всю ночь. Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики субъективных жалоб, клинической картины заболеваний и лабораторных критериев через 2 нед после окончания лечения, через 3 и 6 мес с целью оценки возможности рецидивирования. Лечение проводилось 176 женщинам, входившим в первые 4 группы. После лечения жалобы на выделения из половых путей сохранялись всего у 28 (15,9%) женщин, зуд и жжение – у 1 (0,6%), диспареунию – 6 (3,4%), дискомфорт в области вульвы – 2 (1,1%). Сводные данные представлены в табл. 2–6. Уже через 2 нед после лечения у пациенток в 1-й группе отмечено существенное увеличение бактериальной массы за счет роста количества лактобактерий по сравнению с результатами до лечения и уменьшение числа таких бактерий, как G. vaginalis, Enterobacterium spp., Lachnobacterium spp., Mobiluncus spp., C. albicans и др. (результаты представлены на рисунке). Следует отметить, что лейкоцитоз в группах лечения (176 женщин) до начала терапии варьировал и составлял у 33 (18,8%) из них до 10 в поле зрения, 48 (27,2%) – 10–20 в поле зрения, 95 (54,0%) – больше 20 в поле зрения. После лечения лейкоцитоз существенно снизился и составил у 81 (46,0%) женщины до 10 в поле зрения, 84 (47,7%) – от 10 до 20 в поле зрения, 11 (6,3%) – более 20 лейкоцитов в поле зрения. Для отслеживания рецидивирования процесса пациентки были приглашены на обследование через 3 и 6 мес после окончания терапии (табл. 7). Из 176 обследованных женщин через 3 мес после окончания терапии был поставлен диагноз НВ 1 пациентке, БВ – 1, ВВК – 1. Смешанная инфекция не выявлена ни у кого. Всем 3 женщинам с рецидивами повторно назначен курс лечения. Через 6 мес после окончания лечения выявлено 2 случая рецидива ВВК, 1 – БВ, у 1 пациентки выявлена смешанная инфекция. Подходы врачей к лечению влагалищных инфекций существенно отличаются в силу разного толкования этиологии, патогенеза этих заболеваний, недостаточно сформулированных в литературе критериев излеченности, возможно, неадекватной информированности о современных препаратах, способах их применения, механизмах действия и др. В настоящем исследовании для лечения НВ, БВ и ВВК применяли Тержинан, в состав которого входит нистатин, неомицин, тернидазол и преднизолон. Было установлено, что выздоровление после однократного курса наблюдалось у 98,9%, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности этого препарата. Такой результат может быть объяснен комбинированным действием тернидазола на строгих анаэробов, неомицина – на факультативных анаэробов, микроаэрофилов и аэробов. Пациентки во всех группах, где применялся Тержинан, отмечали улучшение самочувствия и существенное уменьшение симптомов уже на 3-и сутки лечения, что демонстрирует высокую эффективность местной комплексной противовоспалительной терапии. Выводы Тержинан является эффективным методом лечения неспецифического вагинита, БВ и ВВК. При применении этого препарата отмечалось не только выраженное угнетение роста патогенной микрофлоры, но и существенное увеличение массы лактобактерий, что способствовало высокому проценту излечиваемости, снижению числа рецидивов. По окончании лечения не было зарегистрировано никаких осложнений или аллергических реакций. Тержинан обладает и другими положительными свойствами: отсутствием системного эффекта, самым быстрым клиническим действием, положительным влиянием на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища, безопасностью применения во время беременности.

About the authors

V N Prilepskaya

E A Mezhevitinova

Email: mejevitinova@mail.ru

P R Abakarova

Email: abakarova2002@mail.ru

T V Brovkina

Sh M Pogosyan

References

Supplementary files