Vaginal dysbiosis in women undergoing in vitro fertilisation

Full Text

Вопросы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний половых органов весьма актуальны в наше время, так как несвоевременное выявление и неадекватное лечение приводят к хронизации процесса, что ухудшает прогноз в отношении генеративной функции женщин. Несмотря на большие достижения репродуктивной медицины, процент бесплодных пар увеличивается и, по оценкам ВОЗ, в развитых странах он достигает 20% [2]. Одним из наиболее эффективных методов лечения бесплодия является программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ), главной целью которой является достижение максимальной клинической эффективности, а именно – рождение здорового ребенка. Большое значение в результативности ЭКО имеют качество эмбриона и состояние эндометрия, в то время как состояние микробиоценоза влагалища часто выпадает из поля зрения. У здоровых женщин репродуктивного возраста отделяемое влагалища суммарно содержит 105–107 микроорганизмов в 1 мл. Ведущее место в вагинальном биотопе занимают Н2O2-продуцирующие факультативные лактобациллы, в норме составляющие около 90–95% всех микроорганизмов. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится менее 5–10% общей вагинальной флоры. Таким образом, соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1 [3]. Дисбиоз влагалища – инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных анаэробов при выраженном дефиците лактобактерий. Факторами риска развития влагалищного дисбиоза являются: нарушение гормонального фона, ранний возраст начала половой жизни, беременность, прием антибактериальных и гормональных препаратов, диафрагмы, ВМС, спермициды, нарушения менструального цикла, изменение состояния местного иммунитета, перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта. Многофакторность возникновения влагалищного дисбиоза является доказательством того, что влагалищный биоценоз, а именно лакто- и бифидобактерии, неустойчивы к любым неблагоприятным воздействиям. Выделяют 3 формы дисбиоза влагалища: бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, неспецифический вагинит [1]. Бактериальный вагиноз – полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus, Peprostreptococcus) и Mycoplasmahominis. Характерным является отсутствие признаков воспалительных изменений влагалища и патогенных возбудителей [5]. Другой формой дисбиоза влагалища является кандидозный вагинит. В норме грибы рода Candida нередко присутствуют в составе микроценоза влагалища, но их доля невелика. О кандидозе можно говорить, когда грибы присутствуют в титре более 4 lg КОЕ/ мл наряду с высоким титром лактобацил (более 6 lg КОЕ/ мл). Однако в 10–15% случаев высокий титр дрожжеподобных грибов отмечается на фоне бактериального вагиноза, т.е. при отсутствии лактобацилл и низкой кислотности влагалища (рН>4,5) [1]. Третьей формой дисбиоза является неспецифический вагинит, который развивается при преобладании во влагалищном биотопе условно-патогенных факультативных анаэробов (аэробов), таких как кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, стафилококки, стрептококки и др. Титр этих микроорганизмов обычно превышает 5 lg КОЕ/ мл, при этом могут быть как полимикробные ассоциации, так и моноинфекция. Лактобактерии либо отсутствуют, либо их количество значительно снижено. В слизистой оболочке влагалища часто наблюдается лейкоцитарная реакция [1]. Лидирующее положение в структуре инфекционных заболеваний женских половых органов занимает бактериальный вагиноз, который наблюдается у 30% женщин детородного возраста [8]. Диагностика бактериального вагиноза Бактериальный вагиноз обычно диагностируется двумя способами: с помощью критериев Amsel (R.Amsel, 1983) либо методом Nugent (R.Nugent, 1991). Наиболее широко в клинической практике используются критерии Amsel. Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии трех из следующих нижеперечисленных критериев: • специфические гомогенные белые выделения из влагалища; • рН влагалища более 4,5; • наличие ключевых клеток; • положительный тест на амины (наличие рыбного запаха при добавлении гидроксида калия в вагинальные выделения). Наличие ключевых клеток является наиболее значимым микроскопическим признаком, связанным с бактериальным вагинозом. Тем не менее, у женщин с бессимптомным течением бактериальный вагиноз не может быть диагностирован с использованием критериев Amsel. Метод Nugent является «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагиноза и широко используется в клинической практике. С помощью данного метода определяются 3 бактериальных морфотипа: лактобациллы, Gardnerella, Mobiluncus. Оцениваются мазки из вагины, окрашенные по Граму. Тест основывается на анализе соотношения бактериальных морфотипов. По числу баллов образцы расценивают как нормоценоз (от 0 до 3 баллов), промежуточный вариант микробиоценоза (от 4 до 6 баллов) и бактериальный вагиноз (от 7 до 10 баллов) [12]. Существует множество клинических и биологических факторов, влияющих на наступление беременности в программе ЭКО [11]. Следует отметить, что микрофлора влагалища меняется в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни цикла, когда увеличивается содержание дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови, уменьшается общее количество лактобацилл и относительно увеличивается численность факультативной микрофлоры. После окончания менструального кровотечения популяция лактобактерий быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, что сопровождается увеличением содержания молочной кислоты. Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобактерии, а количество облигатных анаэробов снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции может возрастать. S.Srinivasan и соавт. и D.Fredricks исследовали изменения вагинальной флоры во время менструального цикла [7, 15]. Они показали, что во время менструации количество Lactobacillus уменьшилось, в то время как количество G. vaginalis значительно увеличилось. По данным J.Mangot-Bertrand и соавт., у 9,45% пациенток, планирующих вступление в программу ЭКО и ПЭ, был диагностирован бактериальный вагиноз [10]. По данным многочисленных исследований, гормоны влияют на число бактерий, присутствующих в нижних отделах генитального тракта, и на распространенность бактериального вагиноза [17]. Массивная гормональная терапия, используемая в рамках лечения методом ЭКО и ПЭ, оказывает негативное влияние, усиливая дисбаланс. До сих пор влияние патогенной вагинальной микрофлоры на имплантацию эмбрионов является спорным. Результаты исследования J.Mangot-Bertrand и соавт. согласуются с данными S.Ralph и соавт., где у 867 пациенток ЭКО наблюдали статистически незначимое снижение показателей имплантации в группе с бактериальным вагинозом по сравнению с женщинами без бактериального вагиноза (29,6 и 32,1% соответственно) [13]. N.Liversedge и соавт., включившие в исследование 301 пациентку, проходившую лечение методом ЭКО и ПЭ, не обнаружили никакой статистической разницы в показателях имплантации эмбрионов из расчета на 1 перенос среди женщин с бактериальным вагинозом или с нормальной микрофлорой (15,5% – при отсутствии и 15,8% – при наличии бактериального вагиноза) [16]. Ранее R.Fanchin и соавт. обнаружили значительное снижение показателей имплантации при наличии вагинальной инфекции, вызванной аэробными бактериями, кишечной палочкой, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp. и др. (16% в группе без вагинальной инфекции против 9% в группе с ее наличием) [9]. В клинической практике часто встречаются случаи проявления вульвовагинальных инфекций у беременных после проведения программы ЭКО и ПЭ. Состояние нормального микробиоценоза влагалища у пациенток, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, регистрируется лишь у каждой шестой. На фоне проведения стимуляции суперовуляции отмечается отрицательная динамика в содержании нормальной микрофлоры влагалища, сохраняется высокий удельный вес условно-патогенной флоры [4]. По данным J.Mangot-Bertrand и соавт., бактериальный вагиноз встречается у 6 – 63,7% женщин, беременных после ЭКО и ПЭ и может в 2 раза увеличивать риск раннего выкидыша, в 5,5 – риск позднего выкидыша, в 3,5 – риск преждевременного разрыва плодных оболочек и почти в 2 раза – риск преждевременных родов [10]. Дисбиотические нарушения влагалища в I триместре могут приводить к развитию воспалительных заболеваний, бактериального вагиноза и влиять на частоту осложнений беременности. Генитальные инфекции, в частности, хронический эндометрит, являются одними из значимых факторов риска искусственного прерывания беременности. D.Nelson и соавт. в своем исследовании показали, что особое значение имеет степень бактериального вагиноза, а не само его наличие. Риском невынашивания и потери беременности во II триместре они считают наличие высоких концентраций микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом [6]. Существует множество предположений влияния патогенной микрофлоры на результативность программы ЭКО и ПЭ, так как воздействие условно-патогенных микроорганизмов происходит не только на нижние отделы генитального тракта, но и матку, что влияет на исходы программы ЭКО [16]. В настоящее время большое внимание уделяют повышению эффективности ЭКО и ПЭ путем подготовительной терапии. Таким образом, восстановление и поддержание нормальной микрофлоры влагалища может предотвратить как нарушения имплантации, так и возможные осложнения на ранних сроках беременности, снизить репродуктивные потери на разных сроках беременности и риск преждевременных родов [14]. Не менее значимую роль играет местный иммунитет, ведь вагинальная инфекция возникает значительно чаще на фоне нарушений системного и местного иммунитета. Изучение его механизмов имеет большое значение для совершенствования диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызванных транзиторными микроорганизмами, размножающимися на слизистых оболочках, сообщающихся с внешней средой. В связи с этим нельзя недооценивать значимость продукции слизистой оболочкой влагалища различных защитных факторов, составляющих основу местного иммунитета. Однако в настоящее время исследований, посвященных изменениям местного иммунитета влагалища при инфекционных заболеваниях и обосновывающих необходимость его коррекции, недостаточно, а получаемые в рамках этих исследований данные противоречивы. По данным литературы можно оценить значимость бактериального вагиноза, как для беременных женщин, так и для женщин с бесплодием. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этой области, до настоящего времени однозначно не установлено влияние бактериального вагиноза на результативность программы ЭКО и последующее вынашивание наступившей беременности. Необходима своевременная диагностика и терапия этого синдрома для нормализации микрофлоры влагалища, так как это один из путей достижения нашей главной задачи – рождения здоровых детей. Таким образом, дальнейшие исследования, направленные на изучение дисбиотических нарушений влагалища, вполне оправданы.

About the authors

D A Khachaturyan

M A Okhrimenko

V Yu Smolnikova

A E Donnikov

References

Supplementary files