Biofeedback in rehabilitation of women with pelvic floor dysfunction: uroginecological and sexological aspects

Full Text

Клиницисты и исследователи все большее внимание в последние годы уделяют качеству жизни женщин, страдающих заболеваниями мочеполовой сферы. Недержание мочи (НМ) является медицинской, психологической, социальной, экономической и гигиенической проблемой. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, от НМ в мире страдает 25–30% женской популяции. В России у 38,6% женщин, проживающих в мегаполисе, отмечаются симптомы непроизвольного выделения мочи, 40% из них старше 35 лет [1]. Распространенность НМ в США достигает 37%, в странах континентальной Европы – 26%, Англии – 29%, странах Восточного полушария – 20% [2]. С возрастом риск развития НМ увеличивается. Любые формы нарушений мочеиспускания создают психологические проблемы (чувство стыда, потерю уверенности в себе, снижение самооценки), приводящие к нарушению семейно-сексуальных отношений, социальной изоляции [3]. Учитывая активное долголетие и работоспособность современных женщин, профилактика урогинекологических заболеваний, реабилитация женщин с дисфункцией тазового дна, сохранение высокого уровня качества жизни являются весьма актуальными. Несмотря на широкую распространенность урогинекологических заболеваний, только 4% женщин обращаются за специализированной помощью [4, 5]. Столь малый процент связан прежде всего с поведенческими установками: непроизвольная потеря мочи воспринимается как интимная проблема, которую необходимо утаивать от окружающих. Женщины не обладают информацией о необходимости своевременной профилактики и возможностях консервативных методов лечения НМ. Сексуальные нарушения при дисфункции тазового дна Еще более скрытой проблемой у пациенток с урогинекологическими заболеваниями являются сексуальные расстройства, хотя в последние годы их широкая распространенность стала очевидным фактом [6]. По данным зарубежных исследователей, более 60% сексуально активных женщин, посещающих урогинекологические клиники, страдают от сексуальных расстройств [7, 8]. M.Vierhout, W.Gianotten (1993 г.), C.Temml и соавт. (2000 г.) установили, что НМ проявляется во время полового акта и при оргазме у 50% женщин с дисфункцией органов малого таза [9, 10]. Обнаружение симптомов обычно тщательно скрываемого от окружающих расстройства в подобной ситуации ведет к выраженным сексуальным нарушениям. При отсутствии постоянного полового партнера проявления НМ во время интимной близости вызывают у женщины чувство неуверенности в себе, трудности в поиске партнера, сложность формирования долгосрочных отношений, психологические и невротические реакции. Даже при наличии постоянного партнера, особенно в ситуации его негативного реагирования, потеря мочи при половом контакте приводит к значительному ограничению сексуальной активности в паре, повышенному самоконтролю со стороны женщины, снижению оргастичности. Установлено, что стрессовое НМ оказывает негативное влияние на качество сексуальной жизни пациентов, вплоть до появления боли при половом контакте [11]. Боль в области малого таза или наружных половых органов, связанная с половым актом, диспареуния, относится к болевым сексуальным расстройствам [12]. Гениталгия может развиться при эндометриозе, застойных явлениях в малом тазу, при спаечном процессе, инфекциях, патологических изменениях придатков, нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите, тазовых болевых синдромах, приводя к нарушению межличностных и сексуальных взаимоотношений в паре. В литературе приводятся крайне противоречивые данные о распространенности диспареунии (от 3 до 48% в первичной медицинской сети), что объясняется отсутствием единых подходов и методов оценки симптомов, а также разнородностью изучаемой популяции [13]. В рамках психологических теорий гениталгии (диспареуния, вагинизм) рассматриваются как символ бессознательного конфликта, проявление фобической реакции или тревожных расстройств [14]. У женщин с диспареунией, кроме сниженного уровня желания и возбудимости при сексуальном контакте, наблюдается снижение оргастичности не только при коитусе, но и при оральной стимуляции, формируется негативное отношение к сексуальной жизни, а также снижается уровень взаимной приспособленности в отношениях между партнерами [11, 12]. Адаптация в браке имеет обратную связь с частотой диспареунии. Болевые ощущения при половом контакте у женщин сопровождаются снижением психологической и физической удовлетворенности половой жизнью, редуцированным ощущением общего благополучия [13]. Отмечено, что как конфликты между супругами могут явиться причиной гениталгий, так и отношения в браке могут страдать вторично на фоне имеющихся трудностей при половых актах [14]. При стрессовом НМ, гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются не только явления диспареунии, но и ухудшается сексуальное функционирование в целом со снижением всех составляющих половой функции (снижение сексуального влечения, возбуждения, оргастичности, любрикации) [15, 16]. Среди разных видов нарушения функции мочевого пузыря наиболее высокие корреляционные связи с сексуальной дисфункцией были получены при стрессовом НМ, что может свидетельствовать о психосоматической основе нарушений [17]. По мнению экспертов Международного общества по проблеме удержания мочи (ICS), лечение целесообразно начинать с наиболее доступных и наименее инвазивных методов терапии [18]. К таким методам лечения относятся физио- и поведенческая терапия с формированием навыков адаптивного поведения при НМ. Современный подход к лечению сексуальных нарушений при урогинекологических заболеваниях носит интегрированный характер. Используются разные терапевтические модели в рамках когнитивно-бихевиорального подхода с учетом формирования условных связей, психологических и физических факторов. Телесно-ориентированные методики, основанные на принципе биологической обратной связи (БОС), обучающие релаксации мышц тазового дна, особенно эффективны при болевых синдромах, сопровождающихся мышечным спазмом [19]. Анатомия тазового дна Тазовое дно оказывает активное и пассивное противодействие внутрибрюшному давлению, способствует сохранению правильных анатомических взаимоотношений органов малого таза, а также удержанию содержимого полых органов малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки) при повышении внутрибрюшного давления (см. рисунок) [20]. Тазовое дно анатомически делится на мочеполовую и заднепроходную области: • Мочеполовая область (мочеполовой треугольник): – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; – глубокая поперечная мышца промежности; – наружный сфинктер мочеиспускательного канала; – нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; – поверхностная поперечная мышца промежности; – седалищно-пещеристая мышца; – луковично-губчатая мышца; – поверхностная фасция промежности. • Заднепроходная область (заднепроходный треугольник): – верхняя фасция диафрагмы таза; – мышца, поднимающая задний проход; – седалищно-копчиковая мышца; – наружный сфинктер заднего прохода; – нижняя фасция диафрагмы таза. Уретра снизу поддерживается нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, прикрепляющейся к сухожильной дуге, которая расширяется по направлению к обтураторной фасции, идущей от лобковых костей к седалищным остям с каждой из сторон. Также в функции поддержания уретры задействованы сухожильные прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Мышца, поднимающая задний проход, и перепонка промежности удерживают положение заднепроходного канала и влагалища и являются наиболее важными анатомическими структурами, препятствующими образованию ректоцеле. Анатомо-функциональные изменения лобково-шеечной фасции и передней части мышцы, поднимающей задний проход, приводят к формированию цистоцеле, а урогенитальной диафрагмы (глубокая поперечная мышца промежности и ее фасциальный аппарат) – к стрессовому НМ. Тренировка мышц тазового дна с использованием БОС Наиболее доступным и эффективным методом первого выбора при лечении НМ у женщин является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). Эта методика направлена на восстановление мышечного тонуса тазового дна, коррекцию замыкательной функции сфинктеров мочевого пузыря и восстановление фаз физиологического наполнения и опорожнения мочевого пузыря. ТМТД способствует улучшению кровообращения в органах малого таза. В настоящее время достоверная оценка эффективности ТМТД затруднена, так как отсутствуют единые стандарты используемого оборудования, схемы тренировок и оценка результатов. Кроме того, в современной литературе значительно варьируют протоколы используемых методик: тип, интенсивность, частота и длительность ТМТД. Обычно для оценки результатов лечения используют перинеометрию, субъективную оценку состояния самой пациенткой, точность которой при использовании ТМТД варьирует от 56 до 70% [21]. ТМТД впервые стали использовать в 1950-е годы для лечения дистонии мышц тазового дна, а также профилактики осложнений в послеродовом периоде [22, 23]. В последнее время методы восстановления функциональной полноценности мышц тазового дна с помощью специальных упражнений активно развиваются [24]. У пациенток в процессе курса регулярных тренировок формируются навыки произвольного сокращения мышц тазового дна для предупреждения потери мочи (ТМТД) и мотивация на их регулярное применение. Эффективность результатов лечения повышается за счет изменения режимов питья и мочевыделения, которые формируются в ходе динамического консультирования с использованием приемов поведенческой терапии, что во многом зависит от квалификации медицинского персонала и последующего наблюдения [25]. В основу современной методики ТМТД положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная американским гинекологом Арнольдом Кегелем (1949 г.), с целью повышения их тонуса и восстановления функции удержания мочи при повышении внутрибрюшного давления. Система упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление перивагинальных и периуретральных мышц. Несмотря на кажущуюся простоту, изолированная работа мышц тазового дна часто бывает затруднительной, в процесс тренировки неосознанно вовлекаются мышцы-антагонисты (бедренные, ягодичные, мышцы живота), при сокращении которых повышается внутрибрюшное давление. Такая ТМТД не дает желаемого результата, а напротив, может способствовать усугублению симптомов НМ [26]. Широкое распространение биоуправления в клинической практике позволило эффективно решить задачу изолированной тренировки разных групп мышц тазового дна. БОС – это группа терапевтических процедур с использованием электронных или электромеханических инструментов, направленных на оценку, обработку информации о человеке с целью усиления свойств нейромускульной и автономной деятельности, как нормальной, так и анормальной, в форме слуховых и/или визуальных сигналов обратной связи [27]. Сегодня реабилитация женщин с дисфункцией тазового дна методом ТМТД с использованием БОС (БОС-тренинга) – весьма перспективная рациональная терапевтическая задача [28]. Современные устройства по ТМТД с использованием БОС представляют собой аппаратно-программные комплексы, позволяющие регистрировать и фиксировать тонус мышц тазового дна с помощью вагинальных и ректальных датчиков в виде электромиографии – сигналов в режиме реального времени. При проведении процедуры обеспечиваются, с одной стороны, контроль ее эффективности, правильности, а с другой – необходимая интимность. Программное обеспечение устройств для ТМТД с БОС позволяет менять нагрузку и динамику мышечных сокращений в соответствии с повышением силы мышц и формированием навыков контроля их тонуса. Дополнительные опции в виде электромиостимуляции, включенные в аппаратные комплексы, позволяют расширять спектр терапевтических возможностей метода. За время курса БОС-тренинга происходит обучение пациентов и формирование у них новых навыков, которые обеспечивают приспособительный поведенческий опыт [29]. Показаниями для применения ТМТД в режиме БОС в урогинекологической практике являются разные типы НМ у взрослых и детей, опущение стенок влагалища, женские сексуальные расстройства, а также профилактика дисфункции тазового дна у женщин после родов [30]. Несмотря на абсолютную безопасность и хорошую переносимость, метод имеет противопоказания, так как его применение требует мотивации и активной позиции пациенток, что связано с их физической и психологической готовностью. БОС – тренинг мышц тазового дна не показан при наличии значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественных опухолях, выраженной инфравезикальной обструкции, местных инфекционно-воспалительных заболеваниях в стадии обострения (кольпиты, вульвовагиниты и пр.), острой и хронической экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, тиреотоксикоз и др.) [31]. Чтобы определить эффективность ТМТД при НМ у женщин, проведен анализ литературных данных. Критериями отбора публикаций для обзора являлись рандомизированные исследования женщин со стрессовым, ургентным и смешанным типами НМ [32]. Четырнадцать исследований с участием 836 женщин (435 – группа, в которой проводили ТМТД, 401 – контрольная) соответствовали критериям включения, из них двенадцать исследований (n=672) позволяли провести необходимый анализ результатов. Так как во многих исследованиях критерием результатов являлся самоотчет пациенток, существовали средние и высокие риски предвзятости. Кроме того, анализ результатов существенно затруднялся различиями исследуемых популяций и протоколами терапевтического вмешательства. Выявлено, что пациентки, проходившие ТМТД, чаще сообщали о редукции или купировании симптомов НМ в сравнении с контрольной группой, а также об улучшении качества жизни. У женщин, прошедших ТМТД, уменьшилось количество эпизодов потери мочи в течение суток, а также объем теряемой мочи. Лучшие результаты были получены при стрессовом типе НМ, чем при ургентном. Проведенный обзор позволил авторам рекомендовать ТМТД в качестве 1-й линии консервативный терапии для женщин со стрессовым, ургентным и смешанным типами НМ. T.Rosenbaum (2007 г.) провела анализ литературных данных, чтобы изучить участие тазового дна в формировании сексуальной функции и дисфункции, а также оценить эффективность методик восстановления тонуса мышц тазового дна в лечении сексуальных дисфункций [33]. Обнаружено, что нарушения сексуального здоровья были выявлены в исследованиях, посвященных проблемам тазовой боли, опущения тазовых органов, при симптомах нижних мочевых путей. Было высказано предположение, что мышцы тазового дна активно участвуют в формировании сексуальной реакции у мужчин и женщин. Сниженный тонус мышц тазового дна может негативно сказаться на фазах сексуального возбуждения и оргазма. Повышенный тонус мышц тазового дна является важным компонентом патогенеза диспареунии у женщин и мужчин. Автором было показано, что в рамках комплексной лечебно-реабилитационной помощи улучшению сексуального здоровья пациенток с дисфункцией тазового дна способствуют мануальная терапия, лечебная физкультура, БОС, электрическая стимуляция. Однако специалистам необходимо обладать навыками и знаниями, относящимися не только к соматической сфере здоровья населения, но и психической. V.Piassarolli и соавт. (2010 г.) исследовали влияние ТМТД на сексуальную функцию у женщин. С диагнозом «сексуальная дисфункция» прошли курс ТМТД 26 пациенток [34]. Оценка сексуальной функции проводилась с помощью анкеты «Индекс женской сексуальной функции» (ИЖСФ, FSFI) до, во время и в конце лечения. Также исследовалась сила мышц тазового дна, проводилась интравагинальная электромиография. Женщины прошли курс ТМТД из 10 сессий с частотой один или два раза в неделю. По окончании курса тренировок выявлено значительное увеличение общей оценки ИЖСФ (p<0,0001), а также значительно возросла амплитуда тонизирующих и фазовых сокращений по данным электромиографии (p<0,0001). Исследование показало, что ТМТД может быть успешно использована для лечения женской сексуальной дисфункции. Изучено влияние программы контролируемой ТМТД на сексуальную функцию у женщин с уродинамически подтвержденным диагнозом стрессового НМ с использованием анкеты ИЖСФ. Частоту эпизодов НМ и количество прокладок оценивали по ежедневному дневнику. Eспешно завершили 12-месячную программу контролируемой ТМТД 70 женщин. В конце исследования частота эпизодов НМ уменьшилась на 38,1%, и пациенткам требовалось на 39% меньше прокладок в неделю. Средняя общая оценки ИЖСФ увеличилась с 20,3 до 26,8 пункта с возрастанием показателей всех доменов анкеты [35]. Обсуждение Урогинекологические заболевания являются изнуряющими состояниями, оказывающими негативное влияние на психическое здоровье, социальное благополучие, семейно-сексуальные отношения, приводящими к существенному снижению качества жизни женщин. Лечение при дисфункции тазового дна направлено не только на устранение его симптомов, но и улучшение сексуального функционирования, повышение качества жизни [11, 36]. Среди консервативных методов лечения, включающих формирование приверженности здоровому образу жизни, медикаментозную терапию, метод ТМТД является доказанно эффективным. Этот метод способствует улучшению кровообращения в органах малого таза, нормализации психоэмоционального статуса и восстановлению сексуальной функции пациенток. Интересно, что значительное улучшение сексуальной функции и удовлетворенности женщин с симптомами НД было отмечено в исследовании с применением комплексной реабилитационной программы, включавшей ТМТД, БОС, электромиостимуляцию и использование вагинальных конусов [37]. Эффективность и предпочтительность использования БОС доказана при лечении диспареунии [38, 39]. Возможным объяснением положительных результатов использования БОС при болевых синдромах является нормализация тонуса мышц тазового дна [40]. При ТМТД с использованием БОС восстанавливается физиологическая основа сексуальных реакций. Бульбокавернозная мышца, располагающаяся у женщин вокруг входа во влагалище и интимно связанная с клитором, при сокращении пережимает отводящие сосуды кавернозных образований, приводя к физиологической конгестии. Это способствует повышению кровенаполнения и усилению чувствительности клитора, малых половых губ, мочеиспускательного канала, повышению любрикации, усилению секреции желез преддверия влагалища и уретры, образованию в дистальной трети влагалища оргастической платформы [41]. Сравнительное исследование эффективности ТМТД и когнитивно-поведенческой терапии показало значительное улучшение психологического состояния и сексуального функционирования в обеих группах в течения 2 лет наблюдения. Авторы утверждают, что ТМТД в режиме БОС имеет преимущества в сравнении с другими методами, так как способствует обучению пациенток контролировать состояние мышц тазового дна, формированию навыков их расслабления, устраняя гипертонус и нестабильный тонус мышц тазового дна [38]. Наиболее надежным методом оценки сексуальной функции в клинических исследованиях, позволяющим оценить эффективность проводимого лечения, зарекомендовала себя анкета ИЖСФ. Заключение Таким образом, современные методы консервативной терапии дисфункции тазового дна включают лечебно-реабилитационные программы с использованием БОС. БОС-тренинг позволяет выработать осознанный волевой контроль за состоянием мышц тазового дна, в том числе и в стрессогенной ситуации, переработать дезадаптивные психологические и невротические реакции. Метод ТМТД с использованием БОС уменьшает или устраняет симптомы легкой степени тяжести НМ, диспареунии, а также способствует улучшению сексуального здоровья женщин.

About the authors

N N Stenyaeva

Email: nataliasten@mail.ru

I A Apolikhina

D F Khritinin

References

Supplementary files