Vitamin and mineral status correction in pregnant women with a high risk of macrosomia

Full Text

Введение В течение последних десятилетий во многих странах наблюдается увеличение количества новорожденных с высокой массой тела. По данным европейских исследований, число младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет 5−10% (50 лет назад – всего 0,5−1%) [1, 2]. Существует достаточно доказательств того, что макросомия связана с повышенным риском осложнений как для матери, так и для новорожденного [3–5]. Очевидная важность метаболических расстройств как факторов риска макросомии, позволяет предположить, что необходимо реализовывать превентивные меры и обязательно включать рекомендации о полноценном питании, грамотной микронутриентной поддержке, в том числе рациональном применении витаминно-минеральных комплексов (ВМК) [6–8]. Исследования лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН свидетельствуют о том, что дефицит микронутриентов имеют от 50 до 70% беременных женщин. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных, аскорбиновой кислоты – 13–50%, каротиноидов – 25–94% на фоне относительно удовлетворительной обеспеченности витаминами А и Е [9]. В связи с актуальностью проблемы микронутриентной поддержки беременных с целью снижения факторов риска макросомии плода нами был изучен витаминно-минеральный статус (ВМС) у беременных женщин с выявленным риском макросомии плода на 23–24-й неделе беременности (как у принимающих, так и у не принимающих ВМК), затем проведено мониторирование уровня микронутриентов на фоне назначения однотаблеточного ВМК и ВМК, произведенного с учетом взаимодействия микронутриентов. Схема организации исследования представлена на рис. 1. Материалы и методы исследования Количественное определение цинка проводили в соответствии с методическими рекомендациями «Методы контроля. Химические факторы. Определение содержания химических элементов в диагностируемых биосубстратах, препаратах и биологически активных добавках методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой» (29.06.2003, МУК 4.1.1483-03). Количественное определение витаминов А, Е, группы В проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, прибор Shimadzu (LC-6A, детектор SPD-6А), колонка диасорб – 130-С16Т (4×250 мм, 7 мкм), объем петли дозатора 100 мкл. Метод определения витамина С в плазме крови производился по Фармеру и Эйбт. Метод определения витамина С основан на редуцирующей способности этого витамина, при его определении используют окислительно-восстановительную реакцию между аскорбиновой кислотой и 2,6-дихлорфенолиндофенолом в кислой среде. При этом интенсивно окрашенный реагент переходит в бесцветную лейкоформу. Для возможности раннего прогнозирования макросомии плода использовали «Способ прогнозирования рождения крупного плода» (патент №2428118 от 18.01.2010, авторы – И.Ю.Баева, И.И.Каган, ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ). Определяли следующие параметры: бипариетальный размер головки плода – БПР (в мм), длину бедра – ДБ (в мм), окружность живота – ОЖ (в мм). Ранняя УЗИ-диагностика макросомии плода основана на закономерности внутриутробного развития крупного плода, которая заключается в резком увеличении процента прироста стандартных фетометрических параметров макросомов в сроке беременности 23–24 нед. Вычисляют процент увеличения фетометрических параметров (БПР, ДБ, ОЖ) в сроке 27–28 нед в сравнении со вторым скрининговым сроком 23–24 нед, и при значении 20% и более каждого из показателей диагностировали высокий риск рождения крупного плода на ранних сроках гестации (II триместр). Характеристика включенных в исследование женщин Проведена диагностика повышенного риска макросомии плода на ранних сроках гестации по фетометрическим показателям у 1308 беременных на сроке 23–24 нед. В исследование не включались беременные с заболеваниями, наличие которых может изменить ВМС (беременные с воспалительными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта), беременные, придерживающиеся диеты по религиозным и/или каким-то другим причинам, беременные повторно с интервалом менее 2 лет, беременные, имеющие в анамнезе прием противотуберкулезных лекарственных препаратов, сульфаниламидных лекарственных препаратов. А также беременные, имеющие какую-либо другую экстрагенитальную патологию, за исключением ожирения, сахарного диабета (СД) типа 2, гестационного СД. Повышенный риск макросомии плода диагностирован у 527 беременных, которые были разделены на 2 группы: 1-я – 280 женщин, не принимающих на момент диагностики ВМК; 2-я – 247 женщин, принимающих ВМК с момента установления факта беременности. Характеристика пациенток с выявленным высоким риском макросомии плода представлена в табл. 1. У всех пациенток, включенных в исследование, во время наблюдения уровень глюкозы в крови натощак был в пределах от 3,5 до 5,5 ммоль/л; гликемия после еды – от 5,0 до 7,8 ммоль/л; гликемия через 2 ч после еды – менее 6,7 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (контролировали каждые 3 мес) не превышал 6,5%. Глюкозы в моче не было. Все пациентки с гипергликемией соблюдали адекватную диету, получали по показаниям необходимую инсулинотерапию. Пациентки наблюдались эндокринологом и акушером-гинекологом: до 34-й недели беременности – каждые 2 нед, после 34-й недели – еженедельно. Состояние плода контролировалось с применением УЗИ. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено локальным этическим комитетом. Результаты собственных исследований Анализ частоты выявленных факторов риска макросомии В результате проведения УЗИ-диагностики по фетометрическим показателям в раннем сроке гестации риска макросомии плода у 653 пациенток, не принимавших ВМК, высокий риск макросомии был выявлен у 280 (42,9%) из них. Анализ частоты встречаемости факторов риска дал следующие результаты: СД типа 2 – 49 (17,5%); гестационный СД – 93 (33,21%); ожирение – 110 (39,3%); возраст – 74 (26,4%); паритет – 44 (15,7%). В результате проведения УЗИ-диагностики по фетометрическим показателям в раннем сроке гестации риска макросомии плода у 655 пациенток, принимавших ВМК с момента установления факта беременности, высокий риск макросомии был выявлен у 247 (37,7%) пациенток. Анализ частоты встречаемости фактора риска в данной группе обследуемых беременных дал следующие результаты: СД типа 2 – 56 (22,7%); гестационный СД – 83 (33,6%); ожирение – 93 (37,65%); возраст – 58 (23,5%); паритет – 30 (12,14%). Таким образом, в группе пациенток, принимавших ВМК с ранних сроков беременности, риск макросомии был ниже на 5,2%. Пофакторный анализ позволил отметить в группе пациенток с ранним началом приема ВМК по сравнению с группой пациенток, не принимавших ВМК на ранних сроках беременности, уменьшение доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными факторами риска: ожирением – на 1,7%, женщин старше 35 лет – 2,9% и женщин с высоким паритетом – 3,5%. Анализ ВМС беременных с диагностированным высоким риском макросомии У всех женщин с диагностированным высоким риском макросомии проведено изучение ВМС на сроке 23–24 нед беременности. Результаты приведены в табл. 2. У беременных, принимающих ВМК с момента установления факта беременности, в среднем по группе уровень всех микронутриентов в пределах физиологической нормы. У пациенток с СД типа 2 и с гестационным СД уровень тиамина ниже среднего уровня по всей группе пациенток соответственно 31,4±2,1 и 32,2±2,3 нг/мл (среднее значение по всей группе 34,0±2,2 нг/мл); уровень цианокобаламина статистически достоверно ниже среднего по всей группе соответственно 224,7±21,5 и 271,2±22,1 пг/мл (среднее значение по всей группе 324,93±26,1 пг/мл); уровень цинка в этой группе пациенток практически на нижней границе физиологической нормы – 0,76±0,12 и 0,75±0,1 мкг/мл. Проведенное исследование ВМС у беременных, не принимающих на момент обследования ВМК, с диагностированным высоким риском макросомии плода показало сниженную обеспеченность практически по всем микронутриентам. Наиболее часто встречается сниженная обеспеченность цинком – 72,5%, цианокобаламином – 70,3%, тиамином – 65,8%, фолиевой – 63,9% и аскорбиновой кислотой – 54,6%. В этой группе беременных установлено содержание в плазме крови ниже физиологической нормы следующих витаминов: тиамина – 20,9±2,8 нг/мл (нижняя граница физиологической нормы 22 нг/мл), цианокобаламина – 179,04±18,9 пг/мл (180 пг/мл); фолиевой кислоты – 5,46±0,76 нг/мл (6 нг/мл); цинка – 0,72±0,1 мкг/мл (0,8 мкг/мл). В данной группе пациенток не было ни одной женщины, у которой бы не было выявлено снижения обеспеченности витаминами. Анализ ВМС у рожениц, с диагностированным высоким риском макросомии, начавших принимать ВМК с момента установления факта беременности Данный анализ показал, что в среднем по группе пациенток уровень всех изучаемых микронутриентов в пределах физиологической нормы. Анализ ВМС у рожениц с диагностированным высоким риском макросомии, начавших принимать ВМК с 23– 24-й недели беременности, показал, что в среднем по всей группе не происходит восстановления до физиологической нормы уровня цинка 0,74±0,1 мкг/мл (нижняя граница 0,8 мкг/мл), на нижней границе уровень тиамина 22,96±2,9 нг/мл (22 нг/мл); цианокобаламина – 182,6± 15,2 пг/мл (180 пг/мл), пиридоксина – 6,78±1,3 нг/мл (5 нг/мл); фолиевой кислоты – 6,18±0,76 нг/мл (6 нг/мл). У 84 (30%) пациенток выявлена недостаточная обеспеченность тиамином; 15 (5,35%) – рибофлавином; 43 (15,35%) – пиридоксином; 103 (36,8%) – цианокобаламином; 84 (30%) – фолиевой кислотой; 12 (4,2%) – аскорбиновой кислотой; 7 (2,5%) – витамином А; 9 (3,21%) – витамином Е; 152 (54,3%) – цинком. Сравнительный анализ ВМС родильниц, принимавших разные ВМК с момента диагностирования высокого риска макросомии При сравнительном анализе ВМС родильниц, принимавших с момента диагностики высокого риска макросомии ВМК, который изготовлен с учетом взаимодействия компонентов (Алфавит® Мамино здоровье), с ВМС родильниц, принимавших однотаблеточный ВМК, не выявлено значимых различий в равновесной концентрации тиамина (соответственно 23,08±3,1 и 22,8±2,8 нг/мл), рибофлавина (57,8±7,1 и 50,9±5,6 нг/мл), пиридоксина (6,9±1,2 и 6,9±1,2 нг/мл), цианокобаламина (196,7±17,4 и 171,8±15,1пг/мл), аскорбиновой кислоты (7,7±1,2 и 6,8±1,4 мкг/мл), витамина А (1,26±0,15 и 1,33±0,27 мкмоль/л) и витамина Е (9,8±0,5 и 10,4±0,4 мкг/мл). У родильниц, принимавших с момента диагностики высокого риска макросомии ВМК, изготовленный с учетом взаимодействия компонентов, установлено статистически значимое превышение концентрации фолиевой кислоты и цинка по сравнению с содержанием этих компонентов в плазме крови родильниц, принимавших однотаблеточный ВМК (фолиевая кислота соответственно 7,1±0,1 и 6,1± 0,2 нг/мл; цинк 0,82±0,04 и 0,71±0,03 мкг/мл); табл. 3, рис. 2. Обсуждение полученных результатов Полученные нами результаты показывают, что раннее назначение ВМК приводит к уменьшению числа беременных с высоким риском рождения крупного плода (с 42,9 до 37,7%) преимущественно за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков макросомии: ожирения, возраста, паритета. Известным является факт, что содержание цинка в организме матери может оказывать непосредственное воздействие на рост плода и массу тела младенца при рождении. Умеренная недостаточность цинка ассоциируется с осложнениями во время родов и родовой деятельности, что в свою очередь может приводить к нежелательному исходу беременности. Кроме того, содержание цинка в организме матери во время беременности оказывает влияние на рост младенца и уровень заболеваемости ребенка в младенческом возрасте [9]. У 13–18% беременных с дефицитом цинка установлено наличие пороков плода и новорожденных, в том числе гидроцефалии, расщепления неба, искривления позвоночника, образования грыж живота и пр. [10]. В связи с высокой частотой встречаемости дефицита цинка у рожениц и очевидными трудностями коррекции этого дефицита нами было проведено сравнительное исследование уровня равновесной концентрации цинка в плазме крови рожениц, начавших прием разных ВМК после диагностики повышенного риска макросомии (с 23–24-й недели). На сегодняшний день является доказанным подавление всасывания цинка железом. Данное взаимодействие является результатом подобности ионных электронных конфигураций, вследствие чего эти микроэлементы конкурируют между собой за общие сайты абсорбции. Цинк может образовывать нерастворимые соединения с фолиевой кислотой, в частности при низком pH [11]. Если такие соединения образуются в желудке, то они растворятся в двенадцатиперстной кишке при более высоком pH, но если подобная реакция произошла до употребления, то эти соединения не усваиваются и разрушаются. К антагонистам цинка также относятся медь и кальций, тормозящие его абсорбцию в пищеварительном канале [12]. Есть также взаимодействия, в результате которых содержание цинка в организме увеличивается: витамин В2 повышает биодоступность цинка, витамин В6 снижает выведение цинка с мочой [13, 14]. Наиболее эффективный способ предотвращения нежелательного взаимодействия между компонентами при всасывании – раздельный прием микронутриентов во времени с интервалом в 4 ч, исключающий нежелательное влияние компонентов-антагонистов на полноту всасывания друг друга. Конструирование ВМК с учетом известных взаимодействий, использование технологического приема разделения компонентов, оказывающих негативное влияние на всасывание и/или фармакодинамические эффекты друг друга, приводит к значимому изменению фармакокинетических параметров, в нашем случае равновесной концентрации цинка и фолиевой кислоты. ВМК Алфавит® Мамино здоровье содержит цинк в таблетке №2 совместно с витаминами В6 и В2; медь и фолиевую кислоту – в таблетке №1, кальций – в таблетке №3, что исключает взаимодействия, уменьшающие всасывание как цинка, так и фолиевой кислоты (табл. 4, 5). Заключение Полученные нами результаты показывают, что раннее назначение ВМК приводит к уменьшению числа беременных с высоким риском рождения крупного плода преимущественно за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков макросомии: ожирения, возраста, паритета. В случае начала приема ВМК после диагностики высокого риска макросомии (23–24-я неделя беременности) с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов комплекса.

About the authors

E V Shikh

Email: chih@mail.ru

L Yu Grebenschikova

Email: ludazdrav@mail.ru

References

Supplementary files