Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции
- Авторы: Прилепская В.Н.1, Межевитинова Е.А.1, Шешко Е.Л.1
-
Учреждения:
- ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России
- Выпуск: Том 16, № 1 (2014)
- Страницы: 13-21
- Раздел: Статьи
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28286
- ID: 28286
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Предотвращение абортов и их осложнений - приоритетная задача в сохранении репродуктивного здоровья женщины. Неоценимую роль в этом играет рациональная контрацепция. Анализу медицинских критериев приемлемости методов контрацепции посвящена данная статья.
Ключевые слова
Полный текст
П ланирование семьи - один из основных способов решения глобальной демографической проблемы стабилизации численности населения Земли (О.Осколкова, 2001). Создание и разработка все более со- временных методов гормональной контрацепции является важным шагом в развитии института планирования семьи. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. были созданы медицинские критерии приемлемости ис- пользования средств контрацепции. Основной целью, пре- следуемой ВОЗ, является оснащение населения и врачей высококачественной информацией по вопросам планиро- вания семьи. Более 100 млн женщин в мире используют гормональную контрацепцию в настоящее время. В по- следние годы число женщин, желающих использовать со- временные методы контрацепции, растет, однако остается много людей, которые хотят ограничить или отсрочить рождение детей, но не имеют доступа к информации о су- ществующих методах и правилах их применения. Низкое использование гормональных контрацептивов зачастую обусловлено боязнью развития побочных эффектов и на- личием существующих мифов. Зачастую женщины не полу- чают должной информации от врачей о существующих методах гормональной контрацепции. Медицинские критерии приемлемости для использова- ния методов контрацепции - это документ, который яв- ляется итогом совместной работы междисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здо- ровья и научным исследованиям при ВОЗ и целого ряда международных организаций и учреждений из 23 стран мира. В состав рабочей группы входят 43 специалиста в обла- сти планирования семьи: клиницисты, эпидемиологи, ор- ганизаторы здравоохранения, руководители программ, специалисты по выявлению и систематизации доказатель- ных фактов, работники здравоохранения, являющиеся практическими пользователями медицинских критериев приемлемости методов контрацепции. Документ был создан профессиональным медицинским сообществом. Его базовый принцип - медицина, основан- ная на доказательных фактах. Метод работы: поиск и ана- лиз доказательной базы, совещания экспертов и достиже- ние консенсуса. Итог работы - практические рекомендации для всех медицинских специалистов, занимающихся вопросами планирования семьи. Первый международный документ по планированию се- мьи, основанный на данных доказательной медицины, под названием «Улучшение доступа к качественной помощи по планированию семьи: медицинские критерии приемлемо- сти методов контрацепции» был издан в 1996 г. и представ- лял собой руководство по безопасному использованию контрацептивных средств женщинами и мужчинами с теми или иными медицинскими состояниями. Согласно этим критериям всех пользователей контра- цепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории, причем под состоянием предложено пони- мать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и разные па- тологические процессы и заболевания. К категории I относятся лица, состояние которых поз- воляет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. К категории III следует относить пользователей, кото- рым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает пользу. Исклю- чение составляют случаи, когда более подходящий ме- тод или средство недоступны или неприемлемы. На- значение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения. Категорию IV составляют лица, которым из-за высо- кого риска расстройства здоровья противопоказано использование данного метода контрацепции. Критерии неоднократно пересматривались и дополня- лись новыми рекомендациями. Второе издание пособия под названием «Повышение доступности качественной по- мощи по планированию семьи. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Избранные реко- мендации по применению методов контрацепции» было создано в 2000 г., 3-е издание под названием «Процедуры принятия решений по планированию семьи. Пособие для пациентов и медицинских работников». Таблица 1. Обследование здоровых женщин на фоне гормональной контрацепции Обследование КОК ЧПТ ДМПА Имплант ВМГС Молочные железы С С С С С Гинекологическое обследование В В В В А Цитология С С С С С Стандартные лабораторные анализы С С С С С Гемоглобин С С С С В Оценка риска ИППП С С С С А Выявление ИППП С С С С В АД А С В С С Оценка ИМТ В С В С С Примечание. ЧПТ - чистопрогестогеновые таблетки, ДМПА - депо медроксипрогестерона ацетата, ВМГС - внутриматочная гормональная система, АД - артериальное давление. За последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых контрацептивных средств. Произошло снижение дозы стероидов в препаратах, изменились ком- поненты в них. Появились препараты, содержащие в своем составе гестаген дроспиренон, обладающий антиандроген- ным и антиминералокортикоидным эффектом, который входит в состав таких препаратов, как, например, Мидиана, Димиа. Выход в продажу препаратов с эстрадиолом, при- ближенным к натуральному, позволил минимизировать ме- таболическое влияние гормональных контрацептивов на организм женщины. Внедрение оральных контрацептивов с добавлением фолатов позволило проводить профилак- тику врожденных пороков развития нервной трубки у плода. Появились контрацептивы с разным режимом при- менения (21/7, 24/4, 26/2), препараты с альтернативными путями введения (инъекции, влагалищные кольца, подкож- ные импланты, трансдермальные и внутриматочные си- стемы - ВМС). Комбинированный контрацептивный пластырь, комби- нированное контрацептивное кольцо, имплант, содержа- щий этоногестрел, оральные контрацептивы, в состав ко- торых входят компоненты, приближенные к натуральным, являются относительно новыми методами контрацепции, и возможности их использования у женщин с определен- ными заболеваниями продолжают изучаться. Согласно имеющимся доказательным данным влагалищ- ное кольцо Новаринг и трансдермальные системы имеют такую же фармакокинетику, фармакодинамику и контра- цептивную эффективность, что и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Исследования, посвященные их приемлемости у женщин после медикаментозного и хирургического аборта, пока- зали отсутствие каких-либо неблагоприятных явлений в течение 3 мес [1-3]. Большинство ученых считают обосно- ванным назначение гормональной контрацепции уже в первый день после аборта (Т.А.Гатина, 2001; M.Rosenberg и соавт., 1992). Использование высокоэффективных препаратов, содер- жащих только гестаген (например, Лактинет), позволило применять их у кормящих матерей, женщин, имеющих противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов (сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэм- болии, лактация, сахарный диабет - СД). Кроме того, по данным многочисленных исследований, использование всех комбинированных контрацептивов не оказывало влияния на состояние шейки матки у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями. Появление в продаже генерических препаратов, кото- рые эквивалентны по эффективности и приемлемости оригинальным, позволило выпустить качественные и от- носительно дешевые препараты и расширить их доступ- ность для всех слоев населения (Ригевидон, Линдинет 20, Новинет). В результате анализа новых данных рабочая группа при- шла к заключению, что сведения, полученные для наиболее изученных КОК, можно отнести ко всем комбинирован- ным методам гормональной контрацепции. Исследования продолжаются и требуют тщательного анализа и решения вопроса о необходимости в пересмотре критериев при- емлемости. Для 4-й редакции «Медицинских критериев приемлемо- сти методов контрацепции» (ВОЗ) 1-4 апреля 2008 г. экс- пертная группа разработала 86 новых рекомендаций и пе- ресмотрела 165 из существующих. К медицинским крите- риям 3-й редакции добавлено 12 новых подгрупп состоя- ний (ожирение в возрасте до 18 лет, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии на фоне лечения ан- тикоагулянтами, острый гепатит или обострение хрониче- ского гепатита, очаговая узловая гиперплазия печени, лече- ние антиретровирусными средствами, прием противосудо- рожного препарата ламотригина, антибиотики широкого спектра, противогрибковые и противопаразитарные сред- ства, рифабутин и рифампицин), в перечень патологиче- ских состояний добавлено заболевание системная красная волчанка. Кроме того, была уточнена классификация целесообраз- ности назначения того или иного гормонального контра- цептива. Учитывая, что гормональную контрацепцию ис- пользуют как здоровые женщины, так и женщины, имею- щие разную экстрагенитальную и гинекологическую пато- логию и требующие предварительного обследования, экс- пертной рабочей группой была принята следующая клас- сификация, позволяющая определить целесообразность тех или иных обследований и анализов в каждом конкрет- ном случае (табл. 1). Классификация А - проведение данного обследования настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопас- ности и эффективности пользования конкретными мето- дами. В - проведение обследования в значительной степени обеспечивает безопасность и эффективность пользования конкретным методом контрацепции. Однако целесообраз- ность такого обследования должна определяться с учетом об- щей ситуации в системе национального здравоохранения. С - проведение данного обследования не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эф- фективности конкретного метода контрацепции. Консультирование по вопросам контрацепции не отме- няет необходимости и важности профилактических осмотров и скрининговых обследований для диспансери- зации или мероприятий, направленных на раннее выявле- ние патологических состояний и заболеваний репродук- тивной системы (рак шейки матки, рак молочной железы - РМЖ, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП, ВИЧ и т.д.). Адаптация документа: российская версия В 2010 г. США и Англия адаптировали рекомендации ВОЗ для своих стран. В 2012 г. были разработаны и опублико- ваны Критерии приемлемости ВОЗ, адаптированные для Российской Федерации. Над адаптацией рекомендаций ра- ботали ведущие российские специалисты разных областей медицины. таблица 2. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (с сокращениями) Состояние кОк Пластырь/ кольцо чПт дМПА импланты Cu-BMC лНГ-ВМС Персональные характеристики и репродуктивный анамнез беременность НП НП НП НП НП 4 4 Возраст От менархе до 40 лет = 1 От менархе до 40 лет = 1 От менархе до 18 лет = 1 От менархе до 18 лет = 2 От менархе до 18 лет = 1 От менархе<20 лет = 2 От менархе до 20 лет = 2 От 18до 45 лет = 1 От 18 летдо 45 лет = 1 От 18до 45 лет = 1 ≥20 лет = 1 После 40 лет = 2 После 40 лет = 2 После 45 лет = 1 После 45 лет = 2 После 45 лет = 1 После 20 лет = 1 Паритет 1. Рожавшие 1 1 1 1 1 2 2 2. Нерожавшие 1 1 1 1 1 1 1 кормление грудью 1. Менее 6 нед после родов 4 4 2 3 3 2. От 6 нед после родов до 6 мес (преиму- щественно грудное вскармливание) 3 3 1 1 1 3. Более 6 мес после родов 2 2 1 1 1 Послеродовой период (у некормящих женщин) 1. Менее 21 дня 3 3 1 1 1 2. Более 21 дня 1 1 1 1 1 Послеродовой период* (кормящие и не кормящие грудью, в том числе путем операций кС) 1. От 48 ч и более до менее 4 нед 3 3 2. Более 4 нед 1 1 3. Послеродовой сепсис 4 4 Постабортный период 1. I триместр 1 1 1 1 1 1 1 2. II триместр 1 1 1 1 1 2 2 3. Сразу после септического аборта 1 1 1 1 1 4 4 Внематочная беременность в анамнезе 1 1 2 1 1 1 1 Хирургическое вмешательство на органах малого таза в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 курение 1. Возраст менее 35 лет 2 2 1 1 1 1 1 2. Возраст более 35 лет: а) менее 15 сигарет в день 3 3 1 1 1 1 1 б) более 15 сигарет в день 4 4 1 1 1 1 1 в) прекратила курение менее 1 года назад 3 3 1 1 1 1 1 г) прекратила курение 1 год назад и более 2 2 1 1 1 1 1 Ожирение 1. ИМТ≥30 кг/м2 2 2 1 1 1 1 1 2. От менархе и до 18 лет и ИМТ≥30 кг/м2 2 2 1 2 1 2 2 хирургическое лечение ожирения в анамнезе 1. Рестриктивные процедуры, уменьшающие объем желудка 1 1 1 1 1 1 1 2. Мальабсорбтивные процедуры, веду- щие к снижению всасывания питательных веществ и потребления калорий за счет укорочения функциональной длины тон- кого кишечника 3 1 3 1 1 1 1 Сердечно-сосудистые заболевания Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (АГ, СД, ИБС, заболевания сосудов, ожирение, курение) 3 - для начала использования; 4 - для продол- жения 3/4 2 3 2 1 2 Артериальная гипертензия 1. Адекватно контролируемая гипертензия (АД<140/90 мм рт. ст.) 3 3 1 2 1 1 1 2. Повышенный уровень АД (измерение выполнено правильно): а) систолическое 140-159 мм рт. ст. или диастолическое 90-99 мм рт. ст. 3 3 1 2 2 1 1 б) систолическое более 160 мм рт. ст. или диастолическое более 100 мм рт. ст. 4 4 2 3 2 1 1 3. Заболевания сосудов 4 4 2 3 2 1 2 В анамнезе высокое АД во время бере- менности (если измеренный в настоящее время уровень АД является нормальным) 2 2 1 1 1 1 1 тГВ/тЭлА 1. ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется 4 4 2 2 2 1 2 2. Острый ТГВ/ТЭЛА 4 4 3 3 3 2 3 3. ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3 мес 4 4 2 2 2 2 2 4. Семейный анамнез (у ближайших родственников) 2 2 1 1 1 1 1 5. Большое хирургическое вмешательство: а) с длительной иммобилизацией 4 4 2 2 2 1 2 б) без длительной иммобилизации 2 2 1 1 1 1 1 6. Малое хирургическое вмешательство без иммобилизации 1 1 1 1 1 1 1 7. Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле 3 3 1 1 1 1 1 Выявленные тромбогенные мутации (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина) 4 4 2 2 2 1 2 тромбоз поверхностных вен 1. Варикозное расширение вен нижних конечностей 1 1 1 1 1 1 1 2. Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей 2 2 1 1 1 1 1 ИБС в настоящий момент или в анамнезе 4 4 3 3 3 1 2/3 Инсульт (в том числе в анамнезе) 4 4 3 3 3 1 2/3 Установленные гиперлипидемии 2/3 2/3 2 2 2 1 1 клапанные и другие врожденные заболевания сердца 1. Без осложнений 2 2 1 1 1 1 1 2. Осложненные* (легочная гипертензия, риск фибрил- ляции предсердий, подострый бактериальный эндокар- дит в анамнезе) 4 4 1 1 1 2 2 болезнь рейно 1. Первичная 1 1 1 1 1 1 1 2. Вторичная: а) без волчаночного антикоагулянта 2 2 1 1 1 1 1 б) с волчаночным антикоагулянтом 4 4 2 2 2 1 2 ревматические заболевания Системная красная волчанка 1. Результат теста на антифосфолипидные антитела положительный (или неизвестен) 4 4 3 3 3 1/1 3 2. Тяжелая тромбоцитопения 2 2 2 3 2 3/2 2 3. Иммуносупрессивная терапия 2 2 2 2 2 2/1 2 4. Ничего из вышеперечисленного 2 2 2 2 2 1/1 2 ревматоидный артрит 1. Прием иммунодепрессантов 2 2 1 3 1 2/1 2/1 2. В отсутствие приема иммунодепрессантов 2 2 1 2 1 1 1 Неврологические состояния Головные боли 1. Немигренозные (умеренные или тяжелые) 1/2 1/2 1/1 1/1 1/1 1 1/1 2. Мигрени: а) без ауры: 2/3 2/3 1/2 2/2 2/2 1 2/2 3/4 3/4 1/2 2/2 2/2 1 2/2 б) с аурой, в любом возрасте 4/4 4/4 2/3 2/3 2/3 1 2/3 Эпилепсия 1 1 1 1 1 1 1 Депрессивные расстройства 1 1 1 1 1 1 1 инфекции и заболевания репродуктивных органов характер менструаций 1. Нерегулярные без больших кровопотерь 1 1 2 2 2 1 1/1 2. Обильные или продолжительные кровотечения (включая регулярный или нерегулярный характер) 1 1 2 2 2 2 1/2 Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии* (подозрение на серьезное заболевание). До выяснения причины 2 2 2 3 3 4/2 4/2 Эндометриоз 1 1 1 1 1 2 1 Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты) 1 1 1 1 1 1 1 Дисменорея 1 1 1 1 1 2 1 возраст менее 35 лет возраст 35 лет и старше Гестационная трофобластическая болезнь 1. Снижающийся или неопределяемый уровень β-ХГЧ 1 1 1 1 1 3 3 2. Постоянно повышенный уровень β-ХГЧ или трофо- бластическая опухоль (злокачественное заболевание) 1 1 1 1 1 4 4 Цервикальный эктропион 1 1 1 1 1 1 1 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 2 1 2 2 1 2 Рак шейки матки (в период ожидания терапии) 2 2 1 2 2 4/2 4/2 заболевания молочных желез 1. Недиагностированное образование 3/2 3/2 2 2 2 1 2 2. Доброкачественные заболевания молочных желез 1 1 1 1 1 1 1 3. Семейный анамнез рака 1 1 1 1 1 1 1 4. Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с РМЖ (например, BRCA 1/2) 2/3 2/3 2/3 2/3 2/3 1 1 5. рМЖ*: а) в настоящий момент 4 4 4 4 4 1 4 б) в анамнезе, признаки рецидивирования в течение 5 лет отсутствуют 3 3 3 3 3 1 3 Рак эндометрия* 1 1 1 1 1 4/2 4/2 Гиперплазия эндометрия 1 1 1 1 1 1 1 Рак яичников* 1 1 1 1 1 3/2 3/2 Миома матки 1. Без деформации полости матки 1 1 1 1 1 1 1 2. С деформацией полости матки 1 1 1 1 1 4 4 ВзОМт 1. ВзОМт в анамнезе (отсутствуют факторы риска иППП в настоящий момент: а) с последующей беременностью 1 1 1 1 1 1/1 1/1 б) без последующей беременности 1 1 1 1 1 2/2 2/2 2. ВЗОМТ в настоящий момент 1 1 1 1 1 4/2 4/2 иППП 1. Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея в настоящее время 1 1 1 1 1 4/2 4/2 2. Другие ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции и гепатита) 1 1 1 1 1 2/2 2/2 3. Вагинит (включая трихомонадный вагинит и бактериальный вагиноз) 1 1 1 1 1 2/2 2/2 4. Повышенный риск ИППП 1 1 1 1 1 2/3-2 2/3-2 Вич/СПид Высокий риск ВИЧ-инфицирования 1 1 1 1 1 2 2 ВИЧ-инфицированные* 1. Не получающие антиретровирусную терапию 1 1 1 1 1 2/3 2/3 2. Получающие антиретровирусную терапию 1-3 1-3 1-3 1 1-2 2 2 СПид* 1. Не получающие антиретровирусную терапию 1 1 1 1 1 3/2 3/2 2. Получающие антиретровирусную терапию 1-3 1-3 1-3 1 1-2 3/2 3/2 другие инфекции Туберкулез* 1. Нетазовый 1 1 1 1 1 1/1 1/1 2. Установленный тазовый 1 1 1 1 1 4/3 4/3 Малярия 1 1 1 1 1 1 1 Эндокринные заболевания Сахарный диабет 1. Гестационный диабет в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 2. Без поражения сосудов: а) инсулинонезависимый 2 2 2 2 2 1 2 б) инсулинозависимый* 2 2 2 2 2 1 2 3. СД тяжелого течения (микро- и макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия)* 3/4 3/4 2 3 2 1 2 4. Длительность диабета более 20 лет* 3/4 3/4 2 2 2 1 2 болезни щитовидной железы 1. Простой зоб (эутиреоз) 1 1 1 1 1 1 1 2. Гипертиреоз 1 1 1 1 1 1 1 3. Гипотиреоз 1 1 1 1 1 1 1 заболевания желудочно-кишечного тракта Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) 2/3 2/3 2 2 1 1 1 заболевания желчного пузыря 1. С клиническими симптомами: а) после холецистэктомии 2 2 2 2 2 1 2 б) после медикаментозного лечения 3 3 2 2 2 1 2 в) в настоящее время 3 3 2 2 2 1 2 2. Бессимптомные 2 2 2 2 2 1 2 холестаз в анамнезе 1. Связанный с беременностью 2 2 1 1 1 1 1 2. Связанный с приемом КОК 3 3 2 2 2 1 2 Вирусный гепатит 1. Острый или обострение хронического 3/4-2 3/4-2 1 1 1 1 1 2. Носительство 1 1 1 1 1 1 1 3. Хронический 1 1 1 1 1 1 1 Цирроз 1. Легкий (компенсированный без осложнений) 1 1 1 1 1 1 1 2. Тяжелый (декомпенсированный)* 4 4 3 3 3 2 3 Опухоли печени 1. Доброкачественные: а) очаговая узловая гиперплазия 2 2 2 2 2 1 2 б) гепатоцеллюлярная аденома* 4 4 3 3 3 1 3 2. Злокачественная (гепатома)* 4 4 3 3 3 1 3 Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени 4 4 3 3 3 1 3 Анемии Талассемия 1 1 1 1 1 2 1 Серповидно-клеточная анемия* 2 2 1 1 1 2 1 Железодефицитная анемия 1 1 1 1 1 2 1 трансплантация внутренних органов* 1. Осложненная: несостоятельность трансплантата (острая или хроническая), васкулопатия пересажен- ного сердца 4 4 3 3 3 3/2 3/2 2. Неосложненные случаи 2 2 2 2 2 2/2 2/2 лекарственные взаимодействия** Антиретровирусная терапия 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 1 1 1 1 1 2/3-2 2/3-2 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 2 2 2 1 2 2/3-2 2/3-2 3. Усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы 3 3 3 1 2 2/3-2 2/3-2 Противосудорожная терапия 1. Некоторые противосудорожные препараты (фени- тоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин, кроме вальпроата натрия) 3 3 3 1 2 1 1 2. Ламотригин 3 3 1 1 1 1 1 Антимикробная терапия 1. Антибиотики широкого спектра действия 1 1 1 1 1 1 1 2. Противогрибковые средства 1 1 1 1 1 1 1 3. Антипаразитарные средства 1 1 1 1 1 1 1 4. Терапия рифампицином или рифабутином 3 3 3 1 2 1 1 Примечание. ЛНГ - левоноргестрел, НП - не применимо, ИМТ - индекс массы тела, ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия,ТГВ - тромбоз глубоких вен, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, β-ХГЧ - хорионический β-гонадотропин, ВЗОМТ - воспалительные заболевание органов малого таза, Н/П - начало/продолжение (например, 1/1), КС - кесарево сечение.*Состояния, повышающие вероятность развития тяжелых осложнений в результате нежеланной беременности.**Этот раздел имеет отношение к безопасности применения контрацептивного метода у женщин, применяющих данный вид лекарств. При одновременном использовании с дру- гими лекарственными средствами эффективность метода может быть снижена, и возможно наступление беременности, которая может иметь неблагоприятное влияние на со- стояние здоровья женщины с определенным медицинским состоянием. Контрацептивный выбор может зависеть от вероятной продолжительности использования контрацепции одновременно с лечением основного заболевания, а также потребности в дополнительных или альтернативных методах контрацепции на это время. В табл. 2 приведены данные по использованию методов гормональной контрацепции для условий медицинской практики в РФ. Анализ научных данных В настоящее время идет интенсивное накопление научных данных пока в виде отдельных публикаций о приме- нении и возможных исходах контрацепции у женщин после трансплантации органов и женщин, больных рассе- янным склерозом, вирусным гепатитом и циррозом печени, гемангиомой печени. Вероятно, после достаточно накопившихся исследований, проведенных с позиций до- казательной медицины, появится необходимость пере- смотра существующих критериев и издания новых. Так, в доступной нам литературе найдено очень незначи- тельное количество работ, где оцениваются эффектив- ность, приемлемость и безопасность использования гор- мональных контрацептивов у женщин после транспланта- ции печени. Известно, что в мире значительно возросло число жен- щин репродуктивного возраста, которым произведена трансплантация органов. Так, по данным Сообщества по трансплантации органов (США), с января 2000 г. по сен- тябрь 2008 г. было выполнено 85 694 трансплантации; в 2007 г. было проведено 10 460 таких операций, 45% из них было выполнено женщинам в возрасте от 18 до 49 лет. При этом 80% всех трансплантаций - это трансплантации по- чек и печени. По данным экспертов ВОЗ, женщинам репродуктивного возраста после трансплантации печени и почек беремен- ность абсолютно противопоказана в течение как минимум 2 лет, так как она может привести к развитию целого ряда осложнений, в том числе с летальным исходом. В этой связи необходимость использования и выбора эффективной контрацепции не вызывает сомнений. В критериях при- емлемости использования методов контрацепции ВОЗ (2009 г.) отсутствуют рекомендации по применению конт- рацепции у женщин, перенесших трансплантацию органов. Нами проанализирован систематический обзор, в кото- ром описаны результаты 643 статей, 1 проспективного ко- гортного, 1 ретроспективного исследования и 5 исследова- ний случай-контроль. Из 15 женщин, перенесших транс- плантацию органов в возрасте от 18 до 49 лет, 9 применяли КОК, 6 - трансдермальный пластырь. В результате ни у од- ной женщины не наступила беременность, не было обна- ружено ни одного случая отторжения трансплантата, все пациентки продолжили использовать контрацепцию, и только у 1 пациентки развился внутрипеченочный холе- стаз на фоне применения высокодозированного ораль- ного контрацептива с лечебной целью (для гемостаза в связи с тяжелой меноррагией). Семь женщин использовали ВМС: 1 пациентка - левоноргестрелсодержащую, 6 - медь- содержащую ВМС. У 3 пациенток на фоне медьсодержа- щего ВМС наступила беременность в сроке от 4 до 24 мес после введения, изменений в общем состоянии и биохими- ческих показателях крови не наблюдалось ни у одной пациентки. В систематическом обзоре M.Paulen и соавт. не было установлено значимого изменения биохимических показа- телей при применении КОК и накожного пластыря у жен- щин, перенесших трансплантацию печени. У пациенток, применявших КОК или накожный пластырь, не было вы- явлено существенных изменений в биохимических пара- метрах крови после 18 мес использования [4]. По данным литературных источников, влагалищное кольцо является весьма эффективным методом контрацеп- ции. Влагалищное введение уменьшает вероятность ле- карственных взаимодействий и может безопасно исполь- зоваться даже у женщин, перенесших трансплантацию печени [5]. Согласно данным D.Paternoster влагалищное кольцо можно считать не только весьма эффективным методом контрацепции для женщин, перенесших трансплантацию печени и почек, но и в качестве хорошего регулятора мен- струального цикла. Вагинальный путь введения снижает вероятность лекарственного взаимодействия, а следова- тельно, является более безопасным для пациентов [5]. Учи- тывая малое число наблюдений, можно сделать лишь кон- статирующие выводы о том, что гормональная контрацеп- ция у женщин после трансплантации печени является эф- фективной и безопасной [6]. В систематическом обзоре N.Kapp и соавт. описаны 6 ис- следований по применению гормональной контрацепции у женщин с вирусным гепатитом и циррозом печени. По результатам одного исследования, у женщин - носителей гепатита В при применении КОК отмечались такие же уровни трансаминаз, как и у здоровых женщин, использую- щих КОК в течение 6 мес. При применении КОК у женщин с хроническим гепатитом С не было выявлено его влияния на прогрессирование или тяжесть фиброза печени или развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Следовательно, эти ограниченные данные из исследования позволяют предположить, что использование КОК не влияет на ско- рость прогрессирования и тяжесть цирроза, фиброза, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у женщин с хро- ническим гепатитом или на риск развития дисфункции печени у носителей вируса гепатита В [7]. Кроме того, было проведено открытое сравнительное исследование среди женщин с компенсированным фибро- зом печени, применяющих низкодозированные оральные контрацептивы и инъекционный контрацептивный препа- рат, содержащий медроксипрогестерона ацетат, и пациен- ток из группы контроля, применяющих медьсодержащее внутриматочное средство. По результатам исследования значимых клинических изменений функциональной ак- тивности печени по биохимическим показателям и дан- ным ультразвукового исследования обнаружено не было в группах, применяющих стероидные препараты. Авторы пришли к выводу, что низкодозированные оральные конт- рацептивы могут безопасно применяться у женщин с ком- пенсированным фиброзом печени при нормальной ее функции [8]. В 2009 г. была опубликована обзорная статья по приме- нению гормональной контрацепции у женщин с опухо- лями печени. Авторами было проанализировано 148 статей и 3 публикации по 2 исследованиям, которые указывали на применение гормональной контрацепции женщинами с доброкачественной опухолью печени - фокальной ноду- лярной гиперплазией, в результате чего не было выявлено влияния гормональной контрацепции ни на функцию печени, ни на увеличение размеров опухоли [9]. Заключение Создание Национальных рекомендаций и рекомендаций ВОЗ, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежела- тельного зачатия, с другой - позволило существенно со- кратить список абсолютных противопоказаний к гормо- нальной контрацепции.×
Об авторах
Вера Николаевна Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава Россиид-р мед. наук, проф., зам. дир. по науч. работе, рук. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова
Елена Анатольевна Межевитинова
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава Россиид-р мед. наук, вед. науч. сотр. поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова
Елена Леонидовна Шешко
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава Россииканд. мед. наук, доцент, советник директора ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова
Список литературы
- Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М., 2006; с. 294.
- Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов. Гинекология. 2007; 9 (6).
- Moreau C, Trussell J, Desfreres J, Bajos N. Patterns of Сontraceptive use before and after abortion: results from a nationally representative survey of women undergoing an abortion in France. Contraception. 2010; 82 (4): 337-44; doi: 10.1016/j.contraception.2010.03.011. Epub 2010.
- Paulen M.E, Folger S.G, Curtis K.M, Jamieson D.J. Contraceptive use among solid organ transplant patients: a systematic review. Contraception 2010; 82 (1): 102-12.
- Paternoster D.M, Riboni F. The contraceptive vaginal ring in women with renal and liver transplantation: analysis of preliminary results. Transplan - tation Proceedings 2010; 42 (4): 1162-5.
- Paulen M.E, Folger S.G, Curtis K.M, Jamieson D.J. Contraceptive use among solid organ transplant patients: a systematic review. Contraception 2010; 82: 102-12.
- Kapp N, Tilley I.B, Curtis K.M. The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception 2009; 80 (4): 381-6. Epub 2009.
- Tagy A.H, Saker M.E, Moussa A.A, Kolgah A. The effect of low - dose combined oral contraceptive pills versus injectable contraceptive (Depot Provera) on liver function tests of women with compensated bilharzial liver fibrosis. Original research article. Contraception 2001; 64: 173-6.
- Kapp N, Curtis K.M. Hormonal contraceptive use among women with liver tumors: a systematic review. Contraception 2009; 80 (4): 387-90. Epub 2009.
- Савельева И.С. Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ: комбинированные оральные контрацептивы. Рос. вестн. акушера - гинеколога. 2010; 3: 64-74.
- Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Заместительная монотерапия эстрогенами у женщин с гемангиомами печени после пангистерэктомии. Журн. акушерства и женских болезней. 2006; 4: 41-5.
- Nasr A, Hanan M.N. Effect of etonogestrel contraceptive implant (Implanon) on portal blood flow and liver functions. Contraception 2009; 79 (3): 236-9.
- Contraceptive Choices for Women with Inflammatory Bowel Disease. J Family Planning Reprod Health Care 2003; 29 (3): 127-35.
- Johnson J.V, Lowell J, Badger G, Cushman M. The effects of oral and transdermal hormonal contraception on coagulation factors: a prospective, randomized, cross - over trial. Presented at: Society for Gynecologic Investigation. Toronto, ON, Canada, 2006.
- Kiriwat O, Petyim S. The effects of transdermal contraception on lipid profiles, carbohydrate metabolism and coagulogram in Thai women. Gynecol Endocrinol 2010; 26 (5): 361-5.
- Pietrzak B, Bobrowska K, Jabiry-Zieniewicz Z et al. Oral and transdermal hormonal contraception in women after kidney transplantation. Transplantation Proceedings 2007; 39 (9): 2759-62.
- Szlendak-Sauer K. The impact of a new low dose oral contraceptive containing drospirenone on lipid profile, carbohydrate metabolism and hepatic function. Ginekologia Polska 2009; 80 (2): 99-102.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)