Medical eligibility criteria for using various methods of contraception

Abstract

Prevention of abortions and their complications - is priority task in the preservation of female reproductive health. Invaluable role here is played by rational contraception. The analysis of medical eligibility criteria for contraceptive methods is shown in this article.

Full Text

П ланирование семьи - один из основных способов решения глобальной демографической проблемы стабилизации численности населения Земли (О.Осколкова, 2001). Создание и разработка все более со- временных методов гормональной контрацепции является важным шагом в развитии института планирования семьи. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. были созданы медицинские критерии приемлемости ис- пользования средств контрацепции. Основной целью, пре- следуемой ВОЗ, является оснащение населения и врачей высококачественной информацией по вопросам планиро- вания семьи. Более 100 млн женщин в мире используют гормональную контрацепцию в настоящее время. В по- следние годы число женщин, желающих использовать со- временные методы контрацепции, растет, однако остается много людей, которые хотят ограничить или отсрочить рождение детей, но не имеют доступа к информации о су- ществующих методах и правилах их применения. Низкое использование гормональных контрацептивов зачастую обусловлено боязнью развития побочных эффектов и на- личием существующих мифов. Зачастую женщины не полу- чают должной информации от врачей о существующих методах гормональной контрацепции. Медицинские критерии приемлемости для использова- ния методов контрацепции - это документ, который яв- ляется итогом совместной работы междисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здо- ровья и научным исследованиям при ВОЗ и целого ряда международных организаций и учреждений из 23 стран мира. В состав рабочей группы входят 43 специалиста в обла- сти планирования семьи: клиницисты, эпидемиологи, ор- ганизаторы здравоохранения, руководители программ, специалисты по выявлению и систематизации доказатель- ных фактов, работники здравоохранения, являющиеся практическими пользователями медицинских критериев приемлемости методов контрацепции. Документ был создан профессиональным медицинским сообществом. Его базовый принцип - медицина, основан- ная на доказательных фактах. Метод работы: поиск и ана- лиз доказательной базы, совещания экспертов и достиже- ние консенсуса. Итог работы - практические рекомендации для всех медицинских специалистов, занимающихся вопросами планирования семьи. Первый международный документ по планированию се- мьи, основанный на данных доказательной медицины, под названием «Улучшение доступа к качественной помощи по планированию семьи: медицинские критерии приемлемо- сти методов контрацепции» был издан в 1996 г. и представ- лял собой руководство по безопасному использованию контрацептивных средств женщинами и мужчинами с теми или иными медицинскими состояниями. Согласно этим критериям всех пользователей контра- цепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории, причем под состоянием предложено пони- мать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и разные па- тологические процессы и заболевания. К категории I относятся лица, состояние которых поз- воляет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. К категории III следует относить пользователей, кото- рым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает пользу. Исклю- чение составляют случаи, когда более подходящий ме- тод или средство недоступны или неприемлемы. На- значение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения. Категорию IV составляют лица, которым из-за высо- кого риска расстройства здоровья противопоказано использование данного метода контрацепции. Критерии неоднократно пересматривались и дополня- лись новыми рекомендациями. Второе издание пособия под названием «Повышение доступности качественной по- мощи по планированию семьи. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Избранные реко- мендации по применению методов контрацепции» было создано в 2000 г., 3-е издание под названием «Процедуры принятия решений по планированию семьи. Пособие для пациентов и медицинских работников». Таблица 1. Обследование здоровых женщин на фоне гормональной контрацепции Обследование КОК ЧПТ ДМПА Имплант ВМГС Молочные железы С С С С С Гинекологическое обследование В В В В А Цитология С С С С С Стандартные лабораторные анализы С С С С С Гемоглобин С С С С В Оценка риска ИППП С С С С А Выявление ИППП С С С С В АД А С В С С Оценка ИМТ В С В С С Примечание. ЧПТ - чистопрогестогеновые таблетки, ДМПА - депо медроксипрогестерона ацетата, ВМГС - внутриматочная гормональная система, АД - артериальное давление. За последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых контрацептивных средств. Произошло снижение дозы стероидов в препаратах, изменились ком- поненты в них. Появились препараты, содержащие в своем составе гестаген дроспиренон, обладающий антиандроген- ным и антиминералокортикоидным эффектом, который входит в состав таких препаратов, как, например, Мидиана, Димиа. Выход в продажу препаратов с эстрадиолом, при- ближенным к натуральному, позволил минимизировать ме- таболическое влияние гормональных контрацептивов на организм женщины. Внедрение оральных контрацептивов с добавлением фолатов позволило проводить профилак- тику врожденных пороков развития нервной трубки у плода. Появились контрацептивы с разным режимом при- менения (21/7, 24/4, 26/2), препараты с альтернативными путями введения (инъекции, влагалищные кольца, подкож- ные импланты, трансдермальные и внутриматочные си- стемы - ВМС). Комбинированный контрацептивный пластырь, комби- нированное контрацептивное кольцо, имплант, содержа- щий этоногестрел, оральные контрацептивы, в состав ко- торых входят компоненты, приближенные к натуральным, являются относительно новыми методами контрацепции, и возможности их использования у женщин с определен- ными заболеваниями продолжают изучаться. Согласно имеющимся доказательным данным влагалищ- ное кольцо Новаринг и трансдермальные системы имеют такую же фармакокинетику, фармакодинамику и контра- цептивную эффективность, что и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Исследования, посвященные их приемлемости у женщин после медикаментозного и хирургического аборта, пока- зали отсутствие каких-либо неблагоприятных явлений в течение 3 мес [1-3]. Большинство ученых считают обосно- ванным назначение гормональной контрацепции уже в первый день после аборта (Т.А.Гатина, 2001; M.Rosenberg и соавт., 1992). Использование высокоэффективных препаратов, содер- жащих только гестаген (например, Лактинет), позволило применять их у кормящих матерей, женщин, имеющих противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов (сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэм- болии, лактация, сахарный диабет - СД). Кроме того, по данным многочисленных исследований, использование всех комбинированных контрацептивов не оказывало влияния на состояние шейки матки у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями. Появление в продаже генерических препаратов, кото- рые эквивалентны по эффективности и приемлемости оригинальным, позволило выпустить качественные и от- носительно дешевые препараты и расширить их доступ- ность для всех слоев населения (Ригевидон, Линдинет 20, Новинет). В результате анализа новых данных рабочая группа при- шла к заключению, что сведения, полученные для наиболее изученных КОК, можно отнести ко всем комбинирован- ным методам гормональной контрацепции. Исследования продолжаются и требуют тщательного анализа и решения вопроса о необходимости в пересмотре критериев при- емлемости. Для 4-й редакции «Медицинских критериев приемлемо- сти методов контрацепции» (ВОЗ) 1-4 апреля 2008 г. экс- пертная группа разработала 86 новых рекомендаций и пе- ресмотрела 165 из существующих. К медицинским крите- риям 3-й редакции добавлено 12 новых подгрупп состоя- ний (ожирение в возрасте до 18 лет, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии на фоне лечения ан- тикоагулянтами, острый гепатит или обострение хрониче- ского гепатита, очаговая узловая гиперплазия печени, лече- ние антиретровирусными средствами, прием противосудо- рожного препарата ламотригина, антибиотики широкого спектра, противогрибковые и противопаразитарные сред- ства, рифабутин и рифампицин), в перечень патологиче- ских состояний добавлено заболевание системная красная волчанка. Кроме того, была уточнена классификация целесообраз- ности назначения того или иного гормонального контра- цептива. Учитывая, что гормональную контрацепцию ис- пользуют как здоровые женщины, так и женщины, имею- щие разную экстрагенитальную и гинекологическую пато- логию и требующие предварительного обследования, экс- пертной рабочей группой была принята следующая клас- сификация, позволяющая определить целесообразность тех или иных обследований и анализов в каждом конкрет- ном случае (табл. 1). Классификация А - проведение данного обследования настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопас- ности и эффективности пользования конкретными мето- дами. В - проведение обследования в значительной степени обеспечивает безопасность и эффективность пользования конкретным методом контрацепции. Однако целесообраз- ность такого обследования должна определяться с учетом об- щей ситуации в системе национального здравоохранения. С - проведение данного обследования не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эф- фективности конкретного метода контрацепции. Консультирование по вопросам контрацепции не отме- няет необходимости и важности профилактических осмотров и скрининговых обследований для диспансери- зации или мероприятий, направленных на раннее выявле- ние патологических состояний и заболеваний репродук- тивной системы (рак шейки матки, рак молочной железы - РМЖ, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП, ВИЧ и т.д.). Адаптация документа: российская версия В 2010 г. США и Англия адаптировали рекомендации ВОЗ для своих стран. В 2012 г. были разработаны и опублико- ваны Критерии приемлемости ВОЗ, адаптированные для Российской Федерации. Над адаптацией рекомендаций ра- ботали ведущие российские специалисты разных областей медицины. таблица 2. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (с сокращениями) Состояние кОк Пластырь/ кольцо чПт дМПА импланты Cu-BMC лНГ-ВМС Персональные характеристики и репродуктивный анамнез беременность НП НП НП НП НП 4 4 Возраст От менархе до 40 лет = 1 От менархе до 40 лет = 1 От менархе до 18 лет = 1 От менархе до 18 лет = 2 От менархе до 18 лет = 1 От менархе<20 лет = 2 От менархе до 20 лет = 2 От 18до 45 лет = 1 От 18 летдо 45 лет = 1 От 18до 45 лет = 1 ≥20 лет = 1 После 40 лет = 2 После 40 лет = 2 После 45 лет = 1 После 45 лет = 2 После 45 лет = 1 После 20 лет = 1 Паритет 1. Рожавшие 1 1 1 1 1 2 2 2. Нерожавшие 1 1 1 1 1 1 1 кормление грудью 1. Менее 6 нед после родов 4 4 2 3 3 2. От 6 нед после родов до 6 мес (преиму- щественно грудное вскармливание) 3 3 1 1 1 3. Более 6 мес после родов 2 2 1 1 1 Послеродовой период (у некормящих женщин) 1. Менее 21 дня 3 3 1 1 1 2. Более 21 дня 1 1 1 1 1 Послеродовой период* (кормящие и не кормящие грудью, в том числе путем операций кС) 1. От 48 ч и более до менее 4 нед 3 3 2. Более 4 нед 1 1 3. Послеродовой сепсис 4 4 Постабортный период 1. I триместр 1 1 1 1 1 1 1 2. II триместр 1 1 1 1 1 2 2 3. Сразу после септического аборта 1 1 1 1 1 4 4 Внематочная беременность в анамнезе 1 1 2 1 1 1 1 Хирургическое вмешательство на органах малого таза в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 курение 1. Возраст менее 35 лет 2 2 1 1 1 1 1 2. Возраст более 35 лет: а) менее 15 сигарет в день 3 3 1 1 1 1 1 б) более 15 сигарет в день 4 4 1 1 1 1 1 в) прекратила курение менее 1 года назад 3 3 1 1 1 1 1 г) прекратила курение 1 год назад и более 2 2 1 1 1 1 1 Ожирение 1. ИМТ≥30 кг/м2 2 2 1 1 1 1 1 2. От менархе и до 18 лет и ИМТ≥30 кг/м2 2 2 1 2 1 2 2 хирургическое лечение ожирения в анамнезе 1. Рестриктивные процедуры, уменьшающие объем желудка 1 1 1 1 1 1 1 2. Мальабсорбтивные процедуры, веду- щие к снижению всасывания питательных веществ и потребления калорий за счет укорочения функциональной длины тон- кого кишечника 3 1 3 1 1 1 1 Сердечно-сосудистые заболевания Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (АГ, СД, ИБС, заболевания сосудов, ожирение, курение) 3 - для начала использования; 4 - для продол- жения 3/4 2 3 2 1 2 Артериальная гипертензия 1. Адекватно контролируемая гипертензия (АД<140/90 мм рт. ст.) 3 3 1 2 1 1 1 2. Повышенный уровень АД (измерение выполнено правильно): а) систолическое 140-159 мм рт. ст. или диастолическое 90-99 мм рт. ст. 3 3 1 2 2 1 1 б) систолическое более 160 мм рт. ст. или диастолическое более 100 мм рт. ст. 4 4 2 3 2 1 1 3. Заболевания сосудов 4 4 2 3 2 1 2 В анамнезе высокое АД во время бере- менности (если измеренный в настоящее время уровень АД является нормальным) 2 2 1 1 1 1 1 тГВ/тЭлА 1. ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется 4 4 2 2 2 1 2 2. Острый ТГВ/ТЭЛА 4 4 3 3 3 2 3 3. ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3 мес 4 4 2 2 2 2 2 4. Семейный анамнез (у ближайших родственников) 2 2 1 1 1 1 1 5. Большое хирургическое вмешательство: а) с длительной иммобилизацией 4 4 2 2 2 1 2 б) без длительной иммобилизации 2 2 1 1 1 1 1 6. Малое хирургическое вмешательство без иммобилизации 1 1 1 1 1 1 1 7. Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле 3 3 1 1 1 1 1 Выявленные тромбогенные мутации (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина) 4 4 2 2 2 1 2 тромбоз поверхностных вен 1. Варикозное расширение вен нижних конечностей 1 1 1 1 1 1 1 2. Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей 2 2 1 1 1 1 1 ИБС в настоящий момент или в анамнезе 4 4 3 3 3 1 2/3 Инсульт (в том числе в анамнезе) 4 4 3 3 3 1 2/3 Установленные гиперлипидемии 2/3 2/3 2 2 2 1 1 клапанные и другие врожденные заболевания сердца 1. Без осложнений 2 2 1 1 1 1 1 2. Осложненные* (легочная гипертензия, риск фибрил- ляции предсердий, подострый бактериальный эндокар- дит в анамнезе) 4 4 1 1 1 2 2 болезнь рейно 1. Первичная 1 1 1 1 1 1 1 2. Вторичная: а) без волчаночного антикоагулянта 2 2 1 1 1 1 1 б) с волчаночным антикоагулянтом 4 4 2 2 2 1 2 ревматические заболевания Системная красная волчанка 1. Результат теста на антифосфолипидные антитела положительный (или неизвестен) 4 4 3 3 3 1/1 3 2. Тяжелая тромбоцитопения 2 2 2 3 2 3/2 2 3. Иммуносупрессивная терапия 2 2 2 2 2 2/1 2 4. Ничего из вышеперечисленного 2 2 2 2 2 1/1 2 ревматоидный артрит 1. Прием иммунодепрессантов 2 2 1 3 1 2/1 2/1 2. В отсутствие приема иммунодепрессантов 2 2 1 2 1 1 1 Неврологические состояния Головные боли 1. Немигренозные (умеренные или тяжелые) 1/2 1/2 1/1 1/1 1/1 1 1/1 2. Мигрени: а) без ауры: 2/3 2/3 1/2 2/2 2/2 1 2/2 3/4 3/4 1/2 2/2 2/2 1 2/2 б) с аурой, в любом возрасте 4/4 4/4 2/3 2/3 2/3 1 2/3 Эпилепсия 1 1 1 1 1 1 1 Депрессивные расстройства 1 1 1 1 1 1 1 инфекции и заболевания репродуктивных органов характер менструаций 1. Нерегулярные без больших кровопотерь 1 1 2 2 2 1 1/1 2. Обильные или продолжительные кровотечения (включая регулярный или нерегулярный характер) 1 1 2 2 2 2 1/2 Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии* (подозрение на серьезное заболевание). До выяснения причины 2 2 2 3 3 4/2 4/2 Эндометриоз 1 1 1 1 1 2 1 Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты) 1 1 1 1 1 1 1 Дисменорея 1 1 1 1 1 2 1 возраст менее 35 лет возраст 35 лет и старше Гестационная трофобластическая болезнь 1. Снижающийся или неопределяемый уровень β-ХГЧ 1 1 1 1 1 3 3 2. Постоянно повышенный уровень β-ХГЧ или трофо- бластическая опухоль (злокачественное заболевание) 1 1 1 1 1 4 4 Цервикальный эктропион 1 1 1 1 1 1 1 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 2 1 2 2 1 2 Рак шейки матки (в период ожидания терапии) 2 2 1 2 2 4/2 4/2 заболевания молочных желез 1. Недиагностированное образование 3/2 3/2 2 2 2 1 2 2. Доброкачественные заболевания молочных желез 1 1 1 1 1 1 1 3. Семейный анамнез рака 1 1 1 1 1 1 1 4. Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с РМЖ (например, BRCA 1/2) 2/3 2/3 2/3 2/3 2/3 1 1 5. рМЖ*: а) в настоящий момент 4 4 4 4 4 1 4 б) в анамнезе, признаки рецидивирования в течение 5 лет отсутствуют 3 3 3 3 3 1 3 Рак эндометрия* 1 1 1 1 1 4/2 4/2 Гиперплазия эндометрия 1 1 1 1 1 1 1 Рак яичников* 1 1 1 1 1 3/2 3/2 Миома матки 1. Без деформации полости матки 1 1 1 1 1 1 1 2. С деформацией полости матки 1 1 1 1 1 4 4 ВзОМт 1. ВзОМт в анамнезе (отсутствуют факторы риска иППП в настоящий момент: а) с последующей беременностью 1 1 1 1 1 1/1 1/1 б) без последующей беременности 1 1 1 1 1 2/2 2/2 2. ВЗОМТ в настоящий момент 1 1 1 1 1 4/2 4/2 иППП 1. Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея в настоящее время 1 1 1 1 1 4/2 4/2 2. Другие ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции и гепатита) 1 1 1 1 1 2/2 2/2 3. Вагинит (включая трихомонадный вагинит и бактериальный вагиноз) 1 1 1 1 1 2/2 2/2 4. Повышенный риск ИППП 1 1 1 1 1 2/3-2 2/3-2 Вич/СПид Высокий риск ВИЧ-инфицирования 1 1 1 1 1 2 2 ВИЧ-инфицированные* 1. Не получающие антиретровирусную терапию 1 1 1 1 1 2/3 2/3 2. Получающие антиретровирусную терапию 1-3 1-3 1-3 1 1-2 2 2 СПид* 1. Не получающие антиретровирусную терапию 1 1 1 1 1 3/2 3/2 2. Получающие антиретровирусную терапию 1-3 1-3 1-3 1 1-2 3/2 3/2 другие инфекции Туберкулез* 1. Нетазовый 1 1 1 1 1 1/1 1/1 2. Установленный тазовый 1 1 1 1 1 4/3 4/3 Малярия 1 1 1 1 1 1 1 Эндокринные заболевания Сахарный диабет 1. Гестационный диабет в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 2. Без поражения сосудов: а) инсулинонезависимый 2 2 2 2 2 1 2 б) инсулинозависимый* 2 2 2 2 2 1 2 3. СД тяжелого течения (микро- и макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия)* 3/4 3/4 2 3 2 1 2 4. Длительность диабета более 20 лет* 3/4 3/4 2 2 2 1 2 болезни щитовидной железы 1. Простой зоб (эутиреоз) 1 1 1 1 1 1 1 2. Гипертиреоз 1 1 1 1 1 1 1 3. Гипотиреоз 1 1 1 1 1 1 1 заболевания желудочно-кишечного тракта Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) 2/3 2/3 2 2 1 1 1 заболевания желчного пузыря 1. С клиническими симптомами: а) после холецистэктомии 2 2 2 2 2 1 2 б) после медикаментозного лечения 3 3 2 2 2 1 2 в) в настоящее время 3 3 2 2 2 1 2 2. Бессимптомные 2 2 2 2 2 1 2 холестаз в анамнезе 1. Связанный с беременностью 2 2 1 1 1 1 1 2. Связанный с приемом КОК 3 3 2 2 2 1 2 Вирусный гепатит 1. Острый или обострение хронического 3/4-2 3/4-2 1 1 1 1 1 2. Носительство 1 1 1 1 1 1 1 3. Хронический 1 1 1 1 1 1 1 Цирроз 1. Легкий (компенсированный без осложнений) 1 1 1 1 1 1 1 2. Тяжелый (декомпенсированный)* 4 4 3 3 3 2 3 Опухоли печени 1. Доброкачественные: а) очаговая узловая гиперплазия 2 2 2 2 2 1 2 б) гепатоцеллюлярная аденома* 4 4 3 3 3 1 3 2. Злокачественная (гепатома)* 4 4 3 3 3 1 3 Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени 4 4 3 3 3 1 3 Анемии Талассемия 1 1 1 1 1 2 1 Серповидно-клеточная анемия* 2 2 1 1 1 2 1 Железодефицитная анемия 1 1 1 1 1 2 1 трансплантация внутренних органов* 1. Осложненная: несостоятельность трансплантата (острая или хроническая), васкулопатия пересажен- ного сердца 4 4 3 3 3 3/2 3/2 2. Неосложненные случаи 2 2 2 2 2 2/2 2/2 лекарственные взаимодействия** Антиретровирусная терапия 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 1 1 1 1 1 2/3-2 2/3-2 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 2 2 2 1 2 2/3-2 2/3-2 3. Усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы 3 3 3 1 2 2/3-2 2/3-2 Противосудорожная терапия 1. Некоторые противосудорожные препараты (фени- тоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин, кроме вальпроата натрия) 3 3 3 1 2 1 1 2. Ламотригин 3 3 1 1 1 1 1 Антимикробная терапия 1. Антибиотики широкого спектра действия 1 1 1 1 1 1 1 2. Противогрибковые средства 1 1 1 1 1 1 1 3. Антипаразитарные средства 1 1 1 1 1 1 1 4. Терапия рифампицином или рифабутином 3 3 3 1 2 1 1 Примечание. ЛНГ - левоноргестрел, НП - не применимо, ИМТ - индекс массы тела, ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия,ТГВ - тромбоз глубоких вен, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, β-ХГЧ - хорионический β-гонадотропин, ВЗОМТ - воспалительные заболевание органов малого таза, Н/П - начало/продолжение (например, 1/1), КС - кесарево сечение.*Состояния, повышающие вероятность развития тяжелых осложнений в результате нежеланной беременности.**Этот раздел имеет отношение к безопасности применения контрацептивного метода у женщин, применяющих данный вид лекарств. При одновременном использовании с дру- гими лекарственными средствами эффективность метода может быть снижена, и возможно наступление беременности, которая может иметь неблагоприятное влияние на со- стояние здоровья женщины с определенным медицинским состоянием. Контрацептивный выбор может зависеть от вероятной продолжительности использования контрацепции одновременно с лечением основного заболевания, а также потребности в дополнительных или альтернативных методах контрацепции на это время. В табл. 2 приведены данные по использованию методов гормональной контрацепции для условий медицинской практики в РФ. Анализ научных данных В настоящее время идет интенсивное накопление научных данных пока в виде отдельных публикаций о приме- нении и возможных исходах контрацепции у женщин после трансплантации органов и женщин, больных рассе- янным склерозом, вирусным гепатитом и циррозом печени, гемангиомой печени. Вероятно, после достаточно накопившихся исследований, проведенных с позиций до- казательной медицины, появится необходимость пере- смотра существующих критериев и издания новых. Так, в доступной нам литературе найдено очень незначи- тельное количество работ, где оцениваются эффектив- ность, приемлемость и безопасность использования гор- мональных контрацептивов у женщин после транспланта- ции печени. Известно, что в мире значительно возросло число жен- щин репродуктивного возраста, которым произведена трансплантация органов. Так, по данным Сообщества по трансплантации органов (США), с января 2000 г. по сен- тябрь 2008 г. было выполнено 85 694 трансплантации; в 2007 г. было проведено 10 460 таких операций, 45% из них было выполнено женщинам в возрасте от 18 до 49 лет. При этом 80% всех трансплантаций - это трансплантации по- чек и печени. По данным экспертов ВОЗ, женщинам репродуктивного возраста после трансплантации печени и почек беремен- ность абсолютно противопоказана в течение как минимум 2 лет, так как она может привести к развитию целого ряда осложнений, в том числе с летальным исходом. В этой связи необходимость использования и выбора эффективной контрацепции не вызывает сомнений. В критериях при- емлемости использования методов контрацепции ВОЗ (2009 г.) отсутствуют рекомендации по применению конт- рацепции у женщин, перенесших трансплантацию органов. Нами проанализирован систематический обзор, в кото- ром описаны результаты 643 статей, 1 проспективного ко- гортного, 1 ретроспективного исследования и 5 исследова- ний случай-контроль. Из 15 женщин, перенесших транс- плантацию органов в возрасте от 18 до 49 лет, 9 применяли КОК, 6 - трансдермальный пластырь. В результате ни у од- ной женщины не наступила беременность, не было обна- ружено ни одного случая отторжения трансплантата, все пациентки продолжили использовать контрацепцию, и только у 1 пациентки развился внутрипеченочный холе- стаз на фоне применения высокодозированного ораль- ного контрацептива с лечебной целью (для гемостаза в связи с тяжелой меноррагией). Семь женщин использовали ВМС: 1 пациентка - левоноргестрелсодержащую, 6 - медь- содержащую ВМС. У 3 пациенток на фоне медьсодержа- щего ВМС наступила беременность в сроке от 4 до 24 мес после введения, изменений в общем состоянии и биохими- ческих показателях крови не наблюдалось ни у одной пациентки. В систематическом обзоре M.Paulen и соавт. не было установлено значимого изменения биохимических показа- телей при применении КОК и накожного пластыря у жен- щин, перенесших трансплантацию печени. У пациенток, применявших КОК или накожный пластырь, не было вы- явлено существенных изменений в биохимических пара- метрах крови после 18 мес использования [4]. По данным литературных источников, влагалищное кольцо является весьма эффективным методом контрацеп- ции. Влагалищное введение уменьшает вероятность ле- карственных взаимодействий и может безопасно исполь- зоваться даже у женщин, перенесших трансплантацию печени [5]. Согласно данным D.Paternoster влагалищное кольцо можно считать не только весьма эффективным методом контрацепции для женщин, перенесших трансплантацию печени и почек, но и в качестве хорошего регулятора мен- струального цикла. Вагинальный путь введения снижает вероятность лекарственного взаимодействия, а следова- тельно, является более безопасным для пациентов [5]. Учи- тывая малое число наблюдений, можно сделать лишь кон- статирующие выводы о том, что гормональная контрацеп- ция у женщин после трансплантации печени является эф- фективной и безопасной [6]. В систематическом обзоре N.Kapp и соавт. описаны 6 ис- следований по применению гормональной контрацепции у женщин с вирусным гепатитом и циррозом печени. По результатам одного исследования, у женщин - носителей гепатита В при применении КОК отмечались такие же уровни трансаминаз, как и у здоровых женщин, использую- щих КОК в течение 6 мес. При применении КОК у женщин с хроническим гепатитом С не было выявлено его влияния на прогрессирование или тяжесть фиброза печени или развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Следовательно, эти ограниченные данные из исследования позволяют предположить, что использование КОК не влияет на ско- рость прогрессирования и тяжесть цирроза, фиброза, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у женщин с хро- ническим гепатитом или на риск развития дисфункции печени у носителей вируса гепатита В [7]. Кроме того, было проведено открытое сравнительное исследование среди женщин с компенсированным фибро- зом печени, применяющих низкодозированные оральные контрацептивы и инъекционный контрацептивный препа- рат, содержащий медроксипрогестерона ацетат, и пациен- ток из группы контроля, применяющих медьсодержащее внутриматочное средство. По результатам исследования значимых клинических изменений функциональной ак- тивности печени по биохимическим показателям и дан- ным ультразвукового исследования обнаружено не было в группах, применяющих стероидные препараты. Авторы пришли к выводу, что низкодозированные оральные конт- рацептивы могут безопасно применяться у женщин с ком- пенсированным фиброзом печени при нормальной ее функции [8]. В 2009 г. была опубликована обзорная статья по приме- нению гормональной контрацепции у женщин с опухо- лями печени. Авторами было проанализировано 148 статей и 3 публикации по 2 исследованиям, которые указывали на применение гормональной контрацепции женщинами с доброкачественной опухолью печени - фокальной ноду- лярной гиперплазией, в результате чего не было выявлено влияния гормональной контрацепции ни на функцию печени, ни на увеличение размеров опухоли [9]. Заключение Создание Национальных рекомендаций и рекомендаций ВОЗ, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежела- тельного зачатия, с другой - позволило существенно со- кратить список абсолютных противопоказаний к гормо- нальной контрацепции.