Предменструальный синдром: возможности терапии‌‌‌‌

Аннотация

Предменструальный синдром включает в себя более 200 разнообразных симптомов и требует более детального обследования для исключения серьезных соматических заболеваний. Проблема лечения предменструального синдрома заключается в возврате женщин репродуктивного возраста к привычному образу жизни и трудовой деятельности.

Полный текст

В первые предменструальный синдром (ПМС) был описан R.Frank в 1931 г. В гинекологической клинике его частота составляет 50-80% и является заболеванием женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом (МЦ). Пик заболевания приходится на репродук- тивный период. Согласно данным литературы за медицин- ской помощью с жалобами на ПМС обращаются не более 20% пациенток. Многие женщины или вообще не обра- щаются к врачам, или делают это довольно поздно, считая данное состояние нормальным перед наступлением мен- струации [1, 2]. Нередко, получив информацию о ПМС в доступной ли- тературе и Интернете, женщины занимаются самолече- нием, принимая обезболивающие препараты, а иногда и антидепрессанты без консультации с врачом. В большин- стве случаев применение подобных препаратов вре- менно помогает ослабить проявления ПМС, но при отсут- ствии патогенетически обоснованного лечения заболе- вание может перейти в тяжелую, декомпенсированную стадию [3, 4]. ПМС: критерии постановки диагноза Симптом(мы) возникает не ранее чем за 2 нед до предполагаемого срока менструации и наблюдается в боль- шинстве МЦ. Симптом(мы) исчезает вскоре после начала менструа- ции и отсутствует в остальные дни МЦ. Симптом(мы) приводит к нарушению привычного об- раза жизни, а также эмоциональному или физическому стрессу. Цикличность симптомов подтверждена с помощью ежедневного мониторинга клинических проявлений в динамике МЦ. Симптом(мы) не является проявлением обострения других соматических или психических хронических заболеваний, хотя он может сочетаться с ними. В настоящее время известно более 200 симптомов ПМС, однако наиболее распространенными из них являются раз- дражительность, плаксивость, эмоциональная напряжен- ность и дисфория [5, 6]. Наиболее часто симптомы объеди- нены в 3 группы: Эмоциональные и поведенческие: колебания настрое- ния, депрессия, раздражительность, плаксивость, сни- женный фон настроения, нарушение сна, вкусовые пристрастия (тяга к сладкому или соленому), повыше- ние аппетита, снижение самоконтроля, изменение сек- суальной функции. Физические: метеоризм, мастодиния, масталгия, голов- ные боли, повышение массы тела, мышечное напряже- ние, боли в суставах, болевые ощущения общего харак- тера. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушение координации. Таким образом, ПМС - комплекс эмоционально-психи- ческих, поведенческих, соматических и когнитивных нару- шений, развивающихся во второй половине МЦ, нарушаю- щих привычный образ жизни и работоспособность [1, 2]. В Международной классификации болезней 10-го пере- смотра ПМС имеет код N94.3. Предменструальное дисфорическое расстройство Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) - состояние, которое составляет 3-8% случаев среди пациенток с ПМС. Критерии, на основании которых может быть поставлен диагноз ПМС, были предложены на кон- грессе DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- orders, 4th Edition), диагноз ПМДР ставится по 11 критериям. Симптомы соответствуют ПМС, но протекают в более тяже- лой клинической форме, и лечение более длительное [7, 8]. Точная причина развития циклического синдрома до сих пор неизвестна. Определенную роль в развитии ПМС иг- рают провоцирующие факторы, такие как роды и аборты, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания. К факторам риска развития ПМС относятся: европеоидная раса, проживание в крупных городах, занятие интеллекту- альным трудом, наличие ПМС у однояйцевой сестры-близ- неца, поздний репродуктивный возраст, наличие стрессов и депрессий, частые беременности или их отсутствие, вы- кидыши или аборты, токсикоз беременных, наличие по- бочного действия при приеме комбинированных ораль- ных контрацептивов (КОК), гинекологические операции, воспалительные заболевания органов половой системы, ге- нитальный кандидоз, черепно-мозговые травмы, нейроин- фекции, другие нейроэндокринные заболевания, недоста- точная физическая активность, несбалансированное пита- ние [9, 10]. Этиопатогенез Этиология и патогенез ПМС изучены недостаточно. Существует множество теорий или гипотез, объясняющих по- явление симптоматики ПМС, однако четкого патофизиоло- гического и биохимического обоснования ее возникнове- ния и развития нет. В настоящее время рассматривается не- сколько теорий возникновения ПМС [9, 11]: ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Гормональная теория (Р.Франк, 1931). ПМС обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновой фазе МЦ. Избыток первого гормона и не- достаток второго способствуют развитию таких симп- томов, как, например, головная боль, адинамия, повы- шенная утомляемость, снижение диуреза. Объясняется это тем, что большое количество эстрогенов вызывает гипогликемию, это характеризуется чувством устало- сти, а недостаток прогестерона приводит к задержке жидкости в организме [2, 5]. Теория индивидуальной чувствительности к колеба- ниям уровней половых гормонов у здоровых женщин в течение МЦ [12, 13]. Нарушение обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе. Согласно данной гипотезе ПМС можно рассматривать как функциональное расстрой- ство центральной нервной системы из-за действия внешних факторов на фоне врожденной или же при- обретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы [8, 14]. Эндокринная теория. ПМС развивается на фоне неди- агностированного субклинически протекающего гипо- тиреоза в сочетании с функциональной гиперпролак- тинемией [5, 10]. Теория водной интоксикации. Задержка жидкости у больных с ПМС обусловлена изменениями в системе «ренин-ангиотензин-альдостерон» [9, 11]. Теория влияния неблагоприятного семейного и лич- ного анамнеза на развитие ПМС [1, 5, 7]. Аллергическая теория. ПМС является результатом ги- перчувствительности к эндогенному прогестерону. До- казать ее сущность можно с помощью положительной внутрикожной пробы с половыми стероидными гормо- нами в лютеиновую фазу МЦ [6, 10]. И еще множество теорий и гипотез… В клинической практике для постановки диагноза ПМС до- статочно одного (физического или эмоционального) симп- тома, а ПМДР - не менее 5 выраженных симптомов [2, 8]. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют четыре основные клинические формы ПМС и пя- тую - атипичную [9-11]. Клинические формы По классификации В.П.Сметник (1998 г.) выде- ляют следующие формы ПМС: Нервно-психическая - основные симптомы: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессив- ность. У молодых женщин преобладает депрессия, а у женщин в перименопаузальном возрасте - агрессив- ность. Отечная - характеризуется развитием выраженного нагрубания и болезненности молочных желез, отеч- ностью лица, голеней, пальцев рук. У многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к запахам. Цефалгическая - характеризуется развитием пульси- рующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки. Головные боли обычно сопровождаются по- явлением тошноты, рвоты, артериальное давление при этом не изменяется. Примерно у 1/3 больных с данной формой отмечаются депрессия, боль в области сердца, повышенная потливость, онемение рук. Кризовая - характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, которые начинаются с повышения артери- ального давления, затем возникают чувство сдавления за грудиной, страх смерти, учащенное сердцебиение. Обычно кризы появляются в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью, инфекционными заболеваниями, могут за- канчиваться обильным мочеотделением. Атипичные формы: гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38ЉС в отсутствие признаков воспа- лительных процессов в организме); гиперсомническая (циклическая дневная сонливость); циклические аллергические реакции, вплоть до отека Квинке; язвенный гингивит и стоматит. Течение Компенсированная стадия - появление симптомов в предменструальный период, с началом менструации симптомы проходят. С годами клиника ПМС не про- грессирует. Субкомпенсированная стадия - с годами тяжесть тече- ния ПМС прогрессирует, увеличиваются длительность, количество и выраженность симптомов. Декомпенсированная стадия - тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются. В зависимости от количества, длительности и интенсив- ности симптомов во время ПМС различают легкую и тя- желую формы течения заболевания. К легкой форме ПМС относят состояние, при котором наблюдается 3-4 симп- тома, а к тяжелой - состояние, которому характерно про- явление 5-12 симптомов [4, 9, 12]. В связи с тем что описано множество симптомов ПМС, диагностика данного заболевания затруднена. Основой за- ключительного диагноза является цикличность патологи- ческих симптомов, возникающих за несколько дней до менструации. Женщины с ПМС, в зависимости от преобла- дания тех или иных симптомов, зачастую обращаются к разным специалистам: кардиологам, терапевтам, хирургам, неврологам и психотерапевтам. Обследование Тщательный сбор анамнеза (исключить психические заболевания, заболевания головного мозга, почек, анемию, гипогликемию, гиповолемию, гинекологические инфек- ции, эндометриоз, синдром поликистозных яичников). Дневник регистрации симптомов ПМС (был предло- жен в 2006 г.). В неясных случаях исследование уровня эстрогенов и прогестерона в раннюю фолликулиновую и среднюю лютеиновую фазы (19-22-й дни 28-дневного цикла). Дополнительные методы: измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обеих фазах цикла; маммография в I фазе МЦ (до 8-го дня); оценка выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке азота, мочевины, креатинина и др.); эхоэнцефалография, реоэнцефалография, магнитно- резонансная томография или компьютерная томогра- фия головного мозга; определение содержания катехоламинов в крови или моче, ультразвуковое исследование или магнитно-резо- нансная томография надпочечников с целью исключе- ния феохромоцитомы; оценка состояния глазного дна и периферических по- лей зрения; рентгенография черепа, турецкого седла и шейного от- дела позвоночника; консультация невропатолога, психиатра, окулиста; определение уровня пролактина в сыворотке крови в обеих фазах цикла; измерение уровня артериального давления; исследование функции щитовидной железы. Дифференциальную диагностику патологических симптомов ПМС необходимо проводить с хроническими забо- леваниями [5, 6, 13], при которых отмечается ухудшение со- стояния в лютеиновую фазу МЦ: первичный гипотиреоз; синдром гиперпролактинемии; первичный альдостеронизм; феохромоцитома. Лечение Лечение ПМС достаточно длительное и включает в себя, как правило, немедикаментозные и медикаментозные ме- тоды (массаж, рефлексотерапию, аэротерапию, физиотера- пию и бальнеотерапию) [9, 11]. Немедикаментозная терапия: соблюдение диеты; снятие напряжения и релаксация; соблюдение режима труда и отдыха; умеренные физические нагрузки; борьба с избыточной массой тела; рациональное физиотерапевтическое лечение. Фармакотерапия Медикаментозная терапия в настоящее время включает в себя преимущественно два направления: применение ком- бинированных эстроген-гестагенных препаратов и тера- пию антидепрессантами. Комбинированные оральные контрацептивы Для лечения ПМС в последние годы наиболее приемлемыми считаются препараты, содержащие в качестве геста- генного компонента дроспиренон. Это производное спиро- нолактона, обладающее множеством фармакологических свойств: выраженной антиминералокортикоидной актив- ностью, способностью нейтрализации негативных эффектов альдостерона и накопления лишней жидкости. При ПМС применение препаратов с дроспиреноном способствует устранению таких ощущений, как отечность и болезнен- ность молочных желез, кажущееся увеличение массы тела. Учитывая, что дроспиренон близок по фармакологическому профилю к прогестерону, назначение КОК с этим прогеста- геном нормализует гормональный профиль и положительно влияет на остальные симптомы ПМС. Главным преимуще- ством этих препаратов является отсутствие прибавки массы тела на фоне лечения, т.е. то, чего больше всего опасаются женщины, принимающие гормональные препараты [6, 9, 10]. К современным контрацептивным средствам с дроспи- реноном, зарегистрированным в России в последние годы в качестве лечебных препаратов ПМС, относятся препараты Димиа® и Мидиана®. Прогестагенный компонент дроспиренон (6b,7b,15b, 16b-ди-метилен-3-окси-17a-прегн-4-эне-21,17-карболак- тон), входящий в состав препаратов Димиа® и Мидиана®, является производным 17a-спиронолактона - прогестаге- ном IV поколения и обладает фармакодинамическими свойствами натурального прогестерона. В эксперименте проводилось изучение связывающей активности дроспи- ренона с прогестероновыми, минералокортикоидными (альдостероновыми), эстрогеновыми, андрогеновыми и глюкокортикоидными рецепторами. Подобно прогесте- рону, дроспиренон обладает высоким сродством к рецеп- торам прогестерона и альдостерона и низким сродством к рецепторам андрогенов. Дроспиренон не связывается ни с глюкокортикоидными, ни с эстрогеновыми рецепторами. Было показано, что прогестерон и дроспиренон являются антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Принципиально важной клинической характеристикой дроспиренона является его способность нивелировать не- которые побочные эффекты этинилэстрадиола при отсут- ствии негативных андрогензависимых побочных реакций, что значительно повышает приемлемость оральной конт- рацепции. Отсутствие этинильного радикала в молекуле дроспиренона повышает его безопасность, так как исклю- чает ингибирование цитохрома Р-450 в печени, характер- ного для этинилированных прогестагенов [2, 5, 9]. Дроспиренон обладает высокой биодоступностью, не требует активации в печени и не кумулирует в организме при многократном введении. При проведении большого количества клинических ис- следований были продемонстрированы неконтрацептив- ные преимущества препаратов Димиа® и Мидиана®, об- условленные антиминералокортикоидным действием дроспиренона, что позволяет уменьшить симптомы за- держки жидкости, улучшить состояние кожи и общего са- мочувствия женщины [3, 4, 13]. Схема назначения препарата Димиа® (20 мкг этинил- эстрадиола + 3 мг дроспиренона) с контрацептивной целью пациенткам с ПМС - 24+4. Препарат показан молодым девуш- кам, начинающим применять контрацептивные препараты; молодым женщинам, страдающим ПМС и нарушениями об- мена андрогенов (повышенная жирность кожи, акне). Мидиана® (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспире- нона; режим приема - 21+7) также применяется как конт- рацептивный препарат и как лечебное средство при раз- ной степени выраженности ПМС. Мидиана® - препарат, наиболее приемлемый для женщин среднего (после 25 лет) и позднего репродуктивного периода. Эффективность При обследовании и лечении 78 женщин с ПМС монофазным эстроген-прогестагенным препаратом, содержа- щим дроспиренон, отмечено достоверное снижение ча- стоты таких симптомов, как мастодиния, увеличение массы тела, отечность к 6-му месяцу лечения у 50-62% женщин, что объясняется преимущественно антиминералокорти- коидным действием дроспиренона. Снижение частоты и интенсивности проявления психоневрологических симп- томов (плаксивость, раздражительность, головные боли) отмечено у 35-40% женщин. Увеличение сроков терапии вызывает практически полное исчезновение клинических проявлений заболевания у подавляющего большинства женщин [15]. Полученные нами данные согласуются с результатами клинических исследований [16], которые отметили, что на фоне эстроген-гестагенной терапии возможно снижение частоты ряда симптомов ПМС, однако полного выздоров- ления пациенток добиться не удается. У пациенток с выраженными вегетососудистыми и пси- хоэмоциональными симптомами возможно назначение дневных транквилизаторов типа тофизопама, а при сред- ней и тяжелой степени ПМС на фоне цефалгической и кри- зовой форм антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата серотонина после консультации с неврологами или психотерапевтами: флуоксетин 10 мг, сертралин 25 мг, пароксетин 20 мг и др. Кроме того, в комплекс лечения ПМС включают диуре- тики (верошпирон); ингибиторы простагландинов (ибу- профен, кетопрофен, напроксен, индометацин); антиги- стаминные препараты; фитопрепараты; витамины и пре- параты магния (по показаниям). Прогноз при ПМС чаще благоприятный, однако при от- сутствии лечения и несоблюдении рекомендаций врача возможны рецидивы заболевания [2, 7, 13].