Premenstrual syndrome: possibility of therapy

Abstract

Premenstrual syndrome includes more than 200 variety of symptoms and requires more detailed examination to rule out serious medical conditions. The problem of treatment of premenstrual syndrome to be a return of women of reproductive age to normal life and work.

Full Text

В первые предменструальный синдром (ПМС) был описан R.Frank в 1931 г. В гинекологической клинике его частота составляет 50-80% и является заболеванием женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом (МЦ). Пик заболевания приходится на репродук- тивный период. Согласно данным литературы за медицин- ской помощью с жалобами на ПМС обращаются не более 20% пациенток. Многие женщины или вообще не обра- щаются к врачам, или делают это довольно поздно, считая данное состояние нормальным перед наступлением мен- струации [1, 2]. Нередко, получив информацию о ПМС в доступной ли- тературе и Интернете, женщины занимаются самолече- нием, принимая обезболивающие препараты, а иногда и антидепрессанты без консультации с врачом. В большин- стве случаев применение подобных препаратов вре- менно помогает ослабить проявления ПМС, но при отсут- ствии патогенетически обоснованного лечения заболе- вание может перейти в тяжелую, декомпенсированную стадию [3, 4]. ПМС: критерии постановки диагноза Симптом(мы) возникает не ранее чем за 2 нед до предполагаемого срока менструации и наблюдается в боль- шинстве МЦ. Симптом(мы) исчезает вскоре после начала менструа- ции и отсутствует в остальные дни МЦ. Симптом(мы) приводит к нарушению привычного об- раза жизни, а также эмоциональному или физическому стрессу. Цикличность симптомов подтверждена с помощью ежедневного мониторинга клинических проявлений в динамике МЦ. Симптом(мы) не является проявлением обострения других соматических или психических хронических заболеваний, хотя он может сочетаться с ними. В настоящее время известно более 200 симптомов ПМС, однако наиболее распространенными из них являются раз- дражительность, плаксивость, эмоциональная напряжен- ность и дисфория [5, 6]. Наиболее часто симптомы объеди- нены в 3 группы: Эмоциональные и поведенческие: колебания настрое- ния, депрессия, раздражительность, плаксивость, сни- женный фон настроения, нарушение сна, вкусовые пристрастия (тяга к сладкому или соленому), повыше- ние аппетита, снижение самоконтроля, изменение сек- суальной функции. Физические: метеоризм, мастодиния, масталгия, голов- ные боли, повышение массы тела, мышечное напряже- ние, боли в суставах, болевые ощущения общего харак- тера. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушение координации. Таким образом, ПМС - комплекс эмоционально-психи- ческих, поведенческих, соматических и когнитивных нару- шений, развивающихся во второй половине МЦ, нарушаю- щих привычный образ жизни и работоспособность [1, 2]. В Международной классификации болезней 10-го пере- смотра ПМС имеет код N94.3. Предменструальное дисфорическое расстройство Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) - состояние, которое составляет 3-8% случаев среди пациенток с ПМС. Критерии, на основании которых может быть поставлен диагноз ПМС, были предложены на кон- грессе DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- orders, 4th Edition), диагноз ПМДР ставится по 11 критериям. Симптомы соответствуют ПМС, но протекают в более тяже- лой клинической форме, и лечение более длительное [7, 8]. Точная причина развития циклического синдрома до сих пор неизвестна. Определенную роль в развитии ПМС иг- рают провоцирующие факторы, такие как роды и аборты, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания. К факторам риска развития ПМС относятся: европеоидная раса, проживание в крупных городах, занятие интеллекту- альным трудом, наличие ПМС у однояйцевой сестры-близ- неца, поздний репродуктивный возраст, наличие стрессов и депрессий, частые беременности или их отсутствие, вы- кидыши или аборты, токсикоз беременных, наличие по- бочного действия при приеме комбинированных ораль- ных контрацептивов (КОК), гинекологические операции, воспалительные заболевания органов половой системы, ге- нитальный кандидоз, черепно-мозговые травмы, нейроин- фекции, другие нейроэндокринные заболевания, недоста- точная физическая активность, несбалансированное пита- ние [9, 10]. Этиопатогенез Этиология и патогенез ПМС изучены недостаточно. Существует множество теорий или гипотез, объясняющих по- явление симптоматики ПМС, однако четкого патофизиоло- гического и биохимического обоснования ее возникнове- ния и развития нет. В настоящее время рассматривается не- сколько теорий возникновения ПМС [9, 11]: ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Гормональная теория (Р.Франк, 1931). ПМС обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновой фазе МЦ. Избыток первого гормона и не- достаток второго способствуют развитию таких симп- томов, как, например, головная боль, адинамия, повы- шенная утомляемость, снижение диуреза. Объясняется это тем, что большое количество эстрогенов вызывает гипогликемию, это характеризуется чувством устало- сти, а недостаток прогестерона приводит к задержке жидкости в организме [2, 5]. Теория индивидуальной чувствительности к колеба- ниям уровней половых гормонов у здоровых женщин в течение МЦ [12, 13]. Нарушение обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе. Согласно данной гипотезе ПМС можно рассматривать как функциональное расстрой- ство центральной нервной системы из-за действия внешних факторов на фоне врожденной или же при- обретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы [8, 14]. Эндокринная теория. ПМС развивается на фоне неди- агностированного субклинически протекающего гипо- тиреоза в сочетании с функциональной гиперпролак- тинемией [5, 10]. Теория водной интоксикации. Задержка жидкости у больных с ПМС обусловлена изменениями в системе «ренин-ангиотензин-альдостерон» [9, 11]. Теория влияния неблагоприятного семейного и лич- ного анамнеза на развитие ПМС [1, 5, 7]. Аллергическая теория. ПМС является результатом ги- перчувствительности к эндогенному прогестерону. До- казать ее сущность можно с помощью положительной внутрикожной пробы с половыми стероидными гормо- нами в лютеиновую фазу МЦ [6, 10]. И еще множество теорий и гипотез… В клинической практике для постановки диагноза ПМС до- статочно одного (физического или эмоционального) симп- тома, а ПМДР - не менее 5 выраженных симптомов [2, 8]. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют четыре основные клинические формы ПМС и пя- тую - атипичную [9-11]. Клинические формы По классификации В.П.Сметник (1998 г.) выде- ляют следующие формы ПМС: Нервно-психическая - основные симптомы: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессив- ность. У молодых женщин преобладает депрессия, а у женщин в перименопаузальном возрасте - агрессив- ность. Отечная - характеризуется развитием выраженного нагрубания и болезненности молочных желез, отеч- ностью лица, голеней, пальцев рук. У многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к запахам. Цефалгическая - характеризуется развитием пульси- рующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки. Головные боли обычно сопровождаются по- явлением тошноты, рвоты, артериальное давление при этом не изменяется. Примерно у 1/3 больных с данной формой отмечаются депрессия, боль в области сердца, повышенная потливость, онемение рук. Кризовая - характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, которые начинаются с повышения артери- ального давления, затем возникают чувство сдавления за грудиной, страх смерти, учащенное сердцебиение. Обычно кризы появляются в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью, инфекционными заболеваниями, могут за- канчиваться обильным мочеотделением. Атипичные формы: гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38ЉС в отсутствие признаков воспа- лительных процессов в организме); гиперсомническая (циклическая дневная сонливость); циклические аллергические реакции, вплоть до отека Квинке; язвенный гингивит и стоматит. Течение Компенсированная стадия - появление симптомов в предменструальный период, с началом менструации симптомы проходят. С годами клиника ПМС не про- грессирует. Субкомпенсированная стадия - с годами тяжесть тече- ния ПМС прогрессирует, увеличиваются длительность, количество и выраженность симптомов. Декомпенсированная стадия - тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются. В зависимости от количества, длительности и интенсив- ности симптомов во время ПМС различают легкую и тя- желую формы течения заболевания. К легкой форме ПМС относят состояние, при котором наблюдается 3-4 симп- тома, а к тяжелой - состояние, которому характерно про- явление 5-12 симптомов [4, 9, 12]. В связи с тем что описано множество симптомов ПМС, диагностика данного заболевания затруднена. Основой за- ключительного диагноза является цикличность патологи- ческих симптомов, возникающих за несколько дней до менструации. Женщины с ПМС, в зависимости от преобла- дания тех или иных симптомов, зачастую обращаются к разным специалистам: кардиологам, терапевтам, хирургам, неврологам и психотерапевтам. Обследование Тщательный сбор анамнеза (исключить психические заболевания, заболевания головного мозга, почек, анемию, гипогликемию, гиповолемию, гинекологические инфек- ции, эндометриоз, синдром поликистозных яичников). Дневник регистрации симптомов ПМС (был предло- жен в 2006 г.). В неясных случаях исследование уровня эстрогенов и прогестерона в раннюю фолликулиновую и среднюю лютеиновую фазы (19-22-й дни 28-дневного цикла). Дополнительные методы: измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обеих фазах цикла; маммография в I фазе МЦ (до 8-го дня); оценка выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке азота, мочевины, креатинина и др.); эхоэнцефалография, реоэнцефалография, магнитно- резонансная томография или компьютерная томогра- фия головного мозга; определение содержания катехоламинов в крови или моче, ультразвуковое исследование или магнитно-резо- нансная томография надпочечников с целью исключе- ния феохромоцитомы; оценка состояния глазного дна и периферических по- лей зрения; рентгенография черепа, турецкого седла и шейного от- дела позвоночника; консультация невропатолога, психиатра, окулиста; определение уровня пролактина в сыворотке крови в обеих фазах цикла; измерение уровня артериального давления; исследование функции щитовидной железы. Дифференциальную диагностику патологических симптомов ПМС необходимо проводить с хроническими забо- леваниями [5, 6, 13], при которых отмечается ухудшение со- стояния в лютеиновую фазу МЦ: первичный гипотиреоз; синдром гиперпролактинемии; первичный альдостеронизм; феохромоцитома. Лечение Лечение ПМС достаточно длительное и включает в себя, как правило, немедикаментозные и медикаментозные ме- тоды (массаж, рефлексотерапию, аэротерапию, физиотера- пию и бальнеотерапию) [9, 11]. Немедикаментозная терапия: соблюдение диеты; снятие напряжения и релаксация; соблюдение режима труда и отдыха; умеренные физические нагрузки; борьба с избыточной массой тела; рациональное физиотерапевтическое лечение. Фармакотерапия Медикаментозная терапия в настоящее время включает в себя преимущественно два направления: применение ком- бинированных эстроген-гестагенных препаратов и тера- пию антидепрессантами. Комбинированные оральные контрацептивы Для лечения ПМС в последние годы наиболее приемлемыми считаются препараты, содержащие в качестве геста- генного компонента дроспиренон. Это производное спиро- нолактона, обладающее множеством фармакологических свойств: выраженной антиминералокортикоидной актив- ностью, способностью нейтрализации негативных эффектов альдостерона и накопления лишней жидкости. При ПМС применение препаратов с дроспиреноном способствует устранению таких ощущений, как отечность и болезнен- ность молочных желез, кажущееся увеличение массы тела. Учитывая, что дроспиренон близок по фармакологическому профилю к прогестерону, назначение КОК с этим прогеста- геном нормализует гормональный профиль и положительно влияет на остальные симптомы ПМС. Главным преимуще- ством этих препаратов является отсутствие прибавки массы тела на фоне лечения, т.е. то, чего больше всего опасаются женщины, принимающие гормональные препараты [6, 9, 10]. К современным контрацептивным средствам с дроспи- реноном, зарегистрированным в России в последние годы в качестве лечебных препаратов ПМС, относятся препараты Димиа® и Мидиана®. Прогестагенный компонент дроспиренон (6b,7b,15b, 16b-ди-метилен-3-окси-17a-прегн-4-эне-21,17-карболак- тон), входящий в состав препаратов Димиа® и Мидиана®, является производным 17a-спиронолактона - прогестаге- ном IV поколения и обладает фармакодинамическими свойствами натурального прогестерона. В эксперименте проводилось изучение связывающей активности дроспи- ренона с прогестероновыми, минералокортикоидными (альдостероновыми), эстрогеновыми, андрогеновыми и глюкокортикоидными рецепторами. Подобно прогесте- рону, дроспиренон обладает высоким сродством к рецеп- торам прогестерона и альдостерона и низким сродством к рецепторам андрогенов. Дроспиренон не связывается ни с глюкокортикоидными, ни с эстрогеновыми рецепторами. Было показано, что прогестерон и дроспиренон являются антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Принципиально важной клинической характеристикой дроспиренона является его способность нивелировать не- которые побочные эффекты этинилэстрадиола при отсут- ствии негативных андрогензависимых побочных реакций, что значительно повышает приемлемость оральной конт- рацепции. Отсутствие этинильного радикала в молекуле дроспиренона повышает его безопасность, так как исклю- чает ингибирование цитохрома Р-450 в печени, характер- ного для этинилированных прогестагенов [2, 5, 9]. Дроспиренон обладает высокой биодоступностью, не требует активации в печени и не кумулирует в организме при многократном введении. При проведении большого количества клинических ис- следований были продемонстрированы неконтрацептив- ные преимущества препаратов Димиа® и Мидиана®, об- условленные антиминералокортикоидным действием дроспиренона, что позволяет уменьшить симптомы за- держки жидкости, улучшить состояние кожи и общего са- мочувствия женщины [3, 4, 13]. Схема назначения препарата Димиа® (20 мкг этинил- эстрадиола + 3 мг дроспиренона) с контрацептивной целью пациенткам с ПМС - 24+4. Препарат показан молодым девуш- кам, начинающим применять контрацептивные препараты; молодым женщинам, страдающим ПМС и нарушениями об- мена андрогенов (повышенная жирность кожи, акне). Мидиана® (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспире- нона; режим приема - 21+7) также применяется как конт- рацептивный препарат и как лечебное средство при раз- ной степени выраженности ПМС. Мидиана® - препарат, наиболее приемлемый для женщин среднего (после 25 лет) и позднего репродуктивного периода. Эффективность При обследовании и лечении 78 женщин с ПМС монофазным эстроген-прогестагенным препаратом, содержа- щим дроспиренон, отмечено достоверное снижение ча- стоты таких симптомов, как мастодиния, увеличение массы тела, отечность к 6-му месяцу лечения у 50-62% женщин, что объясняется преимущественно антиминералокорти- коидным действием дроспиренона. Снижение частоты и интенсивности проявления психоневрологических симп- томов (плаксивость, раздражительность, головные боли) отмечено у 35-40% женщин. Увеличение сроков терапии вызывает практически полное исчезновение клинических проявлений заболевания у подавляющего большинства женщин [15]. Полученные нами данные согласуются с результатами клинических исследований [16], которые отметили, что на фоне эстроген-гестагенной терапии возможно снижение частоты ряда симптомов ПМС, однако полного выздоров- ления пациенток добиться не удается. У пациенток с выраженными вегетососудистыми и пси- хоэмоциональными симптомами возможно назначение дневных транквилизаторов типа тофизопама, а при сред- ней и тяжелой степени ПМС на фоне цефалгической и кри- зовой форм антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата серотонина после консультации с неврологами или психотерапевтами: флуоксетин 10 мг, сертралин 25 мг, пароксетин 20 мг и др. Кроме того, в комплекс лечения ПМС включают диуре- тики (верошпирон); ингибиторы простагландинов (ибу- профен, кетопрофен, напроксен, индометацин); антиги- стаминные препараты; фитопрепараты; витамины и пре- параты магния (по показаниям). Прогноз при ПМС чаще благоприятный, однако при от- сутствии лечения и несоблюдении рекомендаций врача возможны рецидивы заболевания [2, 7, 13].