Клинико-морфологические особенности шейки матки у женщин с быстрыми и стремительными родами‌‌‌‌

Аннотация

В статье представлен ретроспективно-проспективный анализ особенностей течения беременности и исходов быстрых и стремительных родов у 115 женщин при доношенных сроках беременности. Изучены морфологические и иммуногистохимические свойства шейки матки у этой категории женщин.

Полный текст

Р одовой акт является ключевым событием гестации, он во многом определяет перинатальные исходы и последующее здоровье матери и ребенка. Поэтому рациональное и бережное ведение родов представляет со- бой одну из основополагающих задач акушерской прак- тики. Современной тенденцией, которая отмечается прак- тически повсеместно, оказалось уменьшение средней про- должительности родового акта. Показано, что с каждым де- сятилетием она становятся короче примерно на 1 ч [1]. За- кономерно, что на этом фоне возрастает удельный вес ро- дов, имеющих ускоренное течение и попадающих в катего- рию быстрых и стремительных [2]. На сегодняшний день они встречаются с частотой 8-10% [3], и это требует на- учной трактовки с формированием четкого отношения к данной проблеме. К сожалению, в настоящее время не вы- делены причины и факторы риска быстрых и стремитель- ных родов, не определены меры профилактики и тактика ведения. Хотя имеются сведения об их неблагоприятном влиянии на состояние женщины и новорожденного, а также данные о возможных негативных отдаленных последствиях [4]. Традиционно все роды, протекающие быстрее общепри- нятых норм, отечественные акушеры ассоциируют с ги- перактивной родовой деятельностью и при статистиче- ском учете относят к категории аномалий родовой деятель- ности (МКБ-10, шифр O62.3). В мировой же практике в этом разделе учитываются только стремительные роды (rapid labor), главной характеристикой которых является не продолжительность течения, а скорость открытия шейки матки (ШМ) и поступательного движения головки плода [5]. В то же время есть мнение, что в генезе ускорен- ных родов определенное и, возможно, немалое значение имеет качество ШМ и ее структурные особенности, приво- дящие к тому, что обычная по силе схватка максимально полно конвертируется в работу по преодолению рези- стентности тканей шейки [3, 6]. Однако систематических исследований по данному вопросу до настоящего времени не проводилось, и в научной литературе отсутствуют дан- ные о морфофункциональных характеристиках ШМ у жен- щин, рожающих быстро. Цель исследования - изучить морфологические осо- бенности ШМ у женщин с быстрыми и стремительными родами при доношенной беременности. Материал и методы В исследовании приняли участие 148 женщин, завершивших беременность срочными консервативными родами на сроках 38-41 нед. У 115 из них роды носили быстрый или стремительный характер, эти пациентки составили основ- ную (I) группу наблюдения. Другие 33 женщины имели стандартную продолжительность родового акта и были от- несены к группе сравнения (II). В зависимости от наличия перинатальных осложнений женщины I группы были раз- делены на две подгруппы - IA и IB. В подгруппу IA были от- несены женщины, реализовавшие быстрые или стремитель- ные роды, но не имевшие осложнений со стороны матери и плода (n=31). Критерии включения в подгруппу IВ (n=84) - острая интранатальная гипоксия плода, отслойка нор- мально расположенной плаценты, травмы мягких тканей родовых путей у матери, патологическая кровопотеря у ма- тери, осложнения раннего неонатального периода у ново- рожденного. У обследуемых женщин был проведен лонги- тудинальный ретроспективно-проспективный анализ тече- ния беременности, родов, послеродового периода, а также оценен ранний неонатальный период новорожденных. Для уточнения характера родовой деятельности, помимо кли- нического наблюдения, использовались ведение парто- грамм и мониторирование схваток с помощью кардиотоко- графа (Analogic Corporation, Peabody, MA, США) с последую- щей их количественной оценкой в единицах Монтевидео. Проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов влагалищной части ШМ, получен- ных в раннем послеродовом периоде от 70 пациенток с быстрыми и стремительными родами и 18 родильниц группы сравнения. На проведение биопсии имеются разре- шение этического комитета и информированное согласие женщин. Окраска гистологических срезов осуществлялась гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Иммуногистохимическое исследование биопта- тов выполнялось с использованием моноклональных антирис. 1. рис. 3. рис. 2. рис. 4. тел (МКАТ) к панцитокератинам - специфичным к эпите- лию, СD31-специфичным к эндотелию, десмин-специфич- ному к мышечной ткани, виментин-специфичному к фибро- бластам и соединительной ткани, коллагену 4-го типа - спе- цифичному к базальным мембранам (Lab Vision, BioGenex). Статистические методы Статистическая обработка данных была сделана с использованием пакета прикладных программ Statistica 6. Все величины приводятся в виде среднего значения ± стандарт- ное отклонение. Величина р<0,05 считалась статистически значимой. Результаты и обсуждение Полученные данные показали, что женщины основной группы и группы сравнения не различались по возрасту (в среднем 28,3±3,6 и 27,8±3,2 года соответственно, t=-0,6, р=0,53). Абсолютно идентичными оказались и росто-весо- вые показатели. Средний индекс массы тела в I группе рав- нялся 25,3±2,4, вo II группе он составил 25,5±2,1 (t=-0,23, р=0,8) Не установлено различий и по паритету, т.е. пропор- ция перво- и повторнородящих женщин в группах была идентичной (t=-0,9, р=0,32). Следовательно, оказаться быст- рыми (стремительными) могли как повторные, так и первые роды, причем с равной долей вероятности (rS=-0,08, р<0,05). Сбор семейного анамнеза позволил выявить интересную закономерность. Оказалось, что из 92 женщины основной группы, сумевшие ответить на вопрос о наличии быстрых (стремительных) родов среди родственниц по материн- ской линии, 59 (64%) пациенток дали утвердительный от- вет. В группе сравнения ни одна из 25 женщин, принимав- ших участие в анкетировании, не отметила этой анамнестической особенности (æ2=32,3, р=0,00). Установлено на- личие значимой связи (rS=0,45, р<0,05) между присутствием быстрых (стремительных) родов в семейном анамнезе и реализацией их у женщины. Шансы быстрых родов уве- личивались в 13 раз (b=2,59, Wald's c2=6,05, р=0,01). Соматический анамнез оказался отягощенным в боль- шинстве случаев у женщин обеих групп, но пациентки с быстрыми (стремительными) родами вдвое чаще имели комбинированную экстрагенитальную патологию, это на- блюдалось в 53,9% случаев (против 27,2% в группе сравне- ния, æ2=7,29, р=0,006). В структуре заболеваний у них пре- обладали болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Подобные осо- бенности соматического анамнеза в совокупности с дру- гими симптомами и анамнестическими знаками позволили установить наличие признаков неспецифической диспла- зии соединительной ткани (НДСТ) у абсолютного большин- ства пациенток I группы (87%), в то время как в группе сравнения этот показатель был несколько ниже и равнялся 57% (æ2=14,5, р=0,002). Однако главные различия заключа- лись не в частоте, а в степени выраженности данной патоло- гии. В частности, у женщин основной группы в 76 случаях из 100 наблюдалась комбинация нескольких признаков по- лиорганных проявлений НДСТ [7, 8], и средний балл соста- вил 4,31. В группе сравнения только у 2 из 19 пациенток установлено наличие одновременно двух признаков ДСТ, а средний балл равнялся 1,57. Значимость различий этих по- казателей (æ2=30,3, р=0,000) позволяет оценить патологию соединительной ткани как симптомокомплекс, тесно свя- занный с особенностями родового акта у женщин I группы. Изучение гинекологического и акушерского анамнеза не показало различий в частоте заболеваний половой сферы у пациенток сравниваемых групп (æ2=1,8, р=0,18; æ2=0,29, р=0,54). Однако обнаружился один интересный факт. В анамнезе у повторнородящих женщин I группы в 53% случаев имелись быстрые или стремительные роды, в группе сравнения этот показатель составил только 7% (æ2=9,8, р=0,01). Анализируя особенности течения настоящей беремен- ности и соотнося их с перинатальными исходами, мы об- наружили, что основная группа с подобной точки зрения не представляла собой однородной совокупности. В связи с этим возникла необходимость разделить ее на две под- группы: в IA были сгруппированы женщины, беременность у которых завершилась благополучно, роды не сопровож- дались особенностями (за исключением их ускоренного темпа), течение раннего неонатального периода у ребенка было неосложненным. Таких наблюдений было только 27%. В подгруппе IB оказались пациентки с различными интра- и перинатальными осложнениями. Их было существенное большинство - 73% (р=0,00). В целом у женщин основной группы среди осложнений беременности преобладала инфекционная патология с преимущественной локализацией в нижних отделах поло- вых путей. В подгруппе IА она диагностирована в 41% на- блюдений и обычно была представлена одним эпизодом кольпита. В другой подгруппе этот показатель достигал 80%, и у каждой 4-й женщины имелось 2 и более очага уро- генитальной инфекции (æ2=5,5, р=0,01). Кроме того, ча- стота рецидивирующих форм здесь составила 50% (против 22% в подгруппе IA, æ2=4,7, р=0,03). В группе сравнения ин- фекционные осложнения имели место в 30% случаев. Другим типичным осложнением оказалась угроза преры- вания беременности. Она была отмечена в 38,7 и 58,3% со- ответственно в подгруппах IA и IB (æ2=3,6, р=0,06), что значительно превышало показатель группы сравнения (15%, æ2=4,5, р=0,03). Но основная разница между подгруп- пами заключалась в том, что у женщин с перинатальными осложнениями угроза прерывания беременности, как пра- вило, носила рецидивирующий характер и в каждом 6-м случае реализовалась на протяжении всех 3 триместров. Оценка состояния внутриутробного плода в III триме- стре беременности позволила выявить косвенные при- знаки его страдания по данным ультразвукового исследова- ния лишь в 3% случаев в подгруппе IA и в группе сравнения. В то же время в подгруппе IB ультразвуковые маркеры фе- топлацентарной недостаточности были установлены в 24% наблюдений, причем в половине этих случаев диагности- ровался синдром задержки роста плода (æ2=6,8, р=0,009). Кроме того, только в этой подгруппе отмечалась патология околоплодных вод (мало- и многоводие) - в 11% наблюде- ний (æ2=3,7, р=0,05). По условиям исследования роды у всех женщин происхо- дили на сроке 38-41 нед. Исходное состояние ШМ накануне родов оказалось более подготовленным в подгруппе IА. По шкале Бишоп оно оценивалось в 8,7±0,12 балла и не отлича- лось от характеристик группы сравнения. В подгруппе IВ зрелость ШМ была ниже - 6,9±1,4 балла (æ2=4,8, р=0,03). Важной отличительной особенностью был тот факт, что у женщин с благоприятными исходами родов в 83% случаев родовая деятельность начиналась спонтанно и формирова- лась в условиях сохраненной амниотической жидкости. На- против, в подгруппе IВ у 34 (40%) из 84 пациенток либо про- водилась индукция родов (плановая амниотомия) по тем или иным показаниям, либо имело место преждевременное излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности (z=2,7, р=0,005). Связь между индукцией родов и перинаталь- ными осложнениями оказалась не сильной, но статистиче- ски достоверной (rS=0,26, р<0,05). В целом несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в этой подгруппе в 75% наблюдений, что существенно превосходило уровень и подгруппы IА, и группы сравнения (æ2=5,7, р=0,016). При осуществлении контроля за характером родовой деятельности нами было отмечено, что в абсолютном боль- шинстве наблюдений она носила физиологический харак- тер и не была чрезмерно активной ни по частоте, ни по продолжительности, ни по силе схваток. Бурные схватки были зафиксированы только в 4 из 84 наблюдений под- группы IВ, в другой подгруппе таких случаев не было. И тем не менее все роды носили ускоренный характер, средняя их продолжительность, не различаясь по подгруппам, со- ставила 246,5±78,3 и 248,7±81,5 мин соответственно (t=-0,11, p=0,9). Под временные критерии, соответствую- щие нормативам стремительных родов, попадали 2 случая из подгруппы IА и 10 - из подгруппы IВ (различия в частоте не носили значимый характер, æ2=0,7, р=0,39). Переходя к анализу осложнений, возникших интра- и пе- ринатально, подчеркнем, что все женщины, их имевшие, со- гласно дизайну исследования были отнесены в подгруппу IB. В подгруппе IA подобных пациенток не было по условиям включения. Таким образом, у пациенток подгруппы IB от- мечены следующие осложнения: родовой акт сопровож- дался внутриутробной гипоксией плода в 44% случаев, у 5 (6%) женщин имела место частичная преждевременная от- слойка нормально расположенной плаценты. Травмы мяг- ких тканей родовых путей матери присутствовали в 54% на- блюдений. Лидировал по частоте разрыв промежности - он произошел практически у каждой 3-й родильницы, и на его долю пришлось более 50% всех травм. Разрыв ШМ случился у 13% женщин, травма стенок влагалища - у 5%. При сравне- нии этих показателей с характеристиками II группы уста- новлено, что у женщин с нормальной продолжительностью родов статистически реже отмечались разрывы ШМ (æ2=4,77, р=0,29). Патологическая кровопотеря выявлена в 8% случаев, средний ее объем составил 571,4±40,3 мл. Мас- сивных кровотечений не было. В целом в подгруппе IB сред- няя кровопотеря (без учета случаев кровотечений) соста- вила 248,7±36,2 мл и не отличалась от показателя группы сравнения (234,8±30,6 мл, р>0,05). Все дети от женщин, включенных в исследование, роди- лись живыми. Средняя масса тела при рождении в под- группе IB составила 3478,9±472,9 г и не отличалась от этого показателя в подгруппе IA и группе сравнения (t=1,66, р=0,09). Однако удельный вес новорожденных с низкой мас- сой или, напротив, крупных был иным. Таких детей сум- марно в подгруппе IB оказалось 34%, и это вдвое превышало показатели двух других совокупностей (æ2=3,68, р=0,05). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6,17±1,7 балла (в группе сравнения она была выше - 7,24±1,6, t=2,05, р=0,004). Процент детей, родившихся в состоянии ги- поксии, оказался равным 77. Тяжелая степень этой патоло- гии имелась у 14% новорожденных. Осложнения раннего неонатального периода имели место у 80 из 84 женщин. В структуре осложнений преобладали перинатальная пато- логия центральной нервной системы (47%), желтуха ново- рожденных (37%), геморрагический синдром (25%) и постги- поксические состояния (26%). Внутрижелудочковые кро- воизлияния были диагностированы в 11% случаев, признаки внутриутробного инфицирования - в 7%. Более чем у поло- вины (59%) детей имелась комбинация осложнений раннего неонатального периода. Это потребовало интенсивного на- блюдения и лечения, и в 31% случаев возникла необходи- мость перевода ребенка на второй этап выхаживания. Поскольку полученные нами данные свидетельствовали о том, что причиной быстрых и даже стремительных родов в абсолютном большинстве случаев являлась не бурная ро- довая деятельность, а ускоренный темп раскрытия маточ- ного зева на фоне стандартных схваток, возникла необхо- димость оценить структурные особенности ШМ у этой ка- тегории женщин. Комплексное гистологическое и иммуно- гистохимическое исследование биоптатов ШМ было вы- полнено у 24 пациенток из подгруппы IA, 46 - из под- группы IB и у 18 женщин из группы сравнения. Оказалось, что у женщин с нормальной продолжитель- ностью родов влагалищная часть ШМ имела типичное ги- стологическое строение и на всем протяжении была по- крыта многослойным плоским неороговевающим эпите- лием с наличием сосочков подэпителиальной соединитель- ной ткани, проникающих в его толщу. Иммуногистохими- чески в эпителиальной выстилке выявлялась равномерная экспрессия МКАТ к панцитокератинам. Базальная мембрана эпителия четко контурировалась МКАТ к коллагену 4-го типа в виде непрерывной тонкой полосы (рис. 1). Строма ШМ была разрыхлена, отечна, с наличием диффузно раз- бросанных нейтрофилов, лимфоцитов и клеток моноци- тарного ряда. В ней определялись как мышечные, так и со- единительнотканные структуры с преобладанием послед- них. Иммуногистохимически это подтверждалось реакцией МКАТ к десмину и виментину. Кровеносные сосуды стромы были резко расширены, полнокровны, иногда с образова- нием кавернозных структур. В эндотелии сосудов проявля- лась ярко выраженная экспрессия МКАТ к CD31-антигену, а в базальных мембранах - к коллагену 4-го типа. У пациенток подгруппы IA (n=24) обнаруживались значи- тельные изменения эпителиальной выстилки и стромы. Так, у 20 женщин многослойный плоский эпителий на от- дельных участках замещался однослойным призматиче- ским цервикального типа. При этом в одних случаях дан- ный эпителий располагался только на поверхности, а в дру- гих (n=11) погружался в глубину шейки с образованием же- лез, которые имели ветвистое строение (рис. 2). Иногда же- лезистые структуры выступали над поверхностью с форми- рованием папиллярных образований. Иммуногистохими- ческий анализ показывал равномерную окраску призмати- ческого эпителия при использовании МКАТ к панцитоке- ратинам. В то же время заметно повышалась экспрессия МКАТ к виментину в окружающей железы строме. В 16 слу- чаях были обнаружены признаки эпидермизации, когда од- нослойный призматический эпителий начинал вытес- няться многослойным плоским. Этот процесс осуществ- лялся двумя способами. Так, при 1-м варианте многослой- ный плоский эпителий ШМ, подрастая под призматиче- ский, проникал в эрозионные железы, пока полностью не замещал их контуры. При 2-м варианте за счет пролифера- ции резервных клеток появлялся новообразованный плос- кий эпителий, который также заменял призматический. Иммуногистохимически в участках эпидермизации опре- делялась экспрессия МКАТ к панцитокератинам, а в базаль- ных мембранах - МКАТ к коллагену 4-го типа. В строме, окружающей эпителий, преобладали фибробластические элементы при незначительном содержании мышечных, что выявлялось МКАТ к виментину и десмину. У женщин подгруппы IB (n=46) наблюдались практически все описанные изменения, только в более выраженной сте- пени. Так, наряду со стационарным и заживающим вариан- тами эктопии часто встречалась ее прогрессирующая форма, характеризующаяся увеличением числа эрозионных желез (n=32). Из них образовывались многослойные пласты с наличием просветов округлой или овальной формы в виде криброзных структур. Иммуногистохимический анализ ука- занных образований показывал неравномерную экспрес- сию МКАТ к панцитокератинам в разных эпителиальных клетках. Базальные мембраны при этом были фрагментиро- ваны, неравномерно утолщены или расщеплены, что выявля- лось МКАТ к коллагену 4-го типа. Реакция МКАТ к виментину рядом с пролиферирующими железами демонстрировала большое количество фибробластов и соединительно- тканных волокон, плотно окружавших железистые струк- туры. Определенные особенности в этой группе имел и про- цесс эпидермизации. Многослойный плоский эпителий ча- сто был значительно утолщен с признаками ороговения. Встречались случаи его дисплазии с базально-клеточной ги- перреактивностью. В 34 случаях зафиксирована воспали- тельная реакция с выраженной нейтрофильной инфильтра- цией (рис. 3), что сопровождалось десквамацией эпителия с образованием на отдельных участках истинной эрозии (рис. 4). Отличительной особенностью явилось обнаруже- ние выраженных склеротических изменений. Иммуногисто- химическое исследование при этом показывало значитель- ную экспрессию МКАТ к виментину и сниженную - к дес- мину, как в сосудистых стенках, так и периваскулярно. Таким образом, у пациенток подгруппы IB имели место патологические проявления, определяемые согласно клас- сификации Всемирной организации здравоохранения как цервицит. Его течение сопровождалось уменьшением ко- личества мышечных элементов ШМ, экспрессирующих десмин, с параллельным увеличением соединительнотканных структур, определяемых по наличию виментина. Воз- можно, именно такая совокупность событий и определяла функциональное состояние ШМ у женщин с осложнен- ными быстрыми родами. Выводы Наши исследования показали, что у женщин с быстрыми и стремительными родами бурная родовая деятельность является их причиной только в 5% случаев. У остальных бе- ременных повышенная скорость открытия маточного зева зависит не от характера схваток, а от собственных свойств ШМ, которые определяются особенностями ее структур- ной организации. Главной отличительной характеристи- кой эпителиального покрова в подобных случаях оказыва- ется транслокация цилиндрического эпителия на влага- лищную часть ШМ (эктопия), а основным отличием стромы - повышенное содержание элементов соедини- тельной ткани с уменьшением количества гладкомышеч- ных волокон. Мы допускаем, что такие свойства ШМ имеют генетическую детерминацию, потому что наличие быст- рых родов в семейном анамнезе увеличивает их шансы у женщины более чем в 13 раз. Также не исключаем, что осо- бенности функционирования соединительной ткани ШМ являются частным проявлением системного процесса, так как значимые признаки НДСТ обнаружены у 87% пациен- ток с быстрыми и стремительными родами. Нами установлено, что, несмотря на отсутствие бурной родовой деятельности, роды с укороченной продолжитель- ностью сочетаются с благоприятными перинатальными исходами только в 27% наблюдений. В остальных случаях отмечаются осложнения со стороны женщин и особенно - со стороны новорожденных. Так, патология раннего нео- натального периода имеет место в 95% случаев, причем каждому 3-му ребенку требуется второй этап лечения. Ана- лиз показал, что у женщин с быстрыми и стремительными родами главным предикторным фактором их неблагопри- ятных исходов являются инфекционные осложнения беременности, которые зафиксированы у 80% пациенток. По- видимому, именно с этим связано наличие высокой ча- стоты фетоплацентарной недостаточности, задержки внут- риутробного роста плода, а также несвоевременного от- хождения околоплодных вод и интранатальной гипоксии. Подтверждением гипотезы об определяющем значении инфекционной патологии как причины возникающих пе- ринатальных осложнений служат морфологические осо- бенности ШМ у этой категории женщин. В частности, речь идет о таких красноречивых проявлениях цервицита, как истинная эрозия, выраженная нейтрофильная инфильтра- ция стромы и базально-клеточная активность вплоть до об- разования дисплазии. Таким образом, полученные данные позволяют по-новому взглянуть на проблему родов с уско- ренным течением и делают актуальным дальнейший на- учный поиск в этом направлении.