Лапароскопия и лапаротомия в лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных

Полный текст

Ч астота хирургических вмешательств во время бере- менности достигает 0,75% [1, 3, 5, 6, 8, 10, 17, 23]. Наиболее частыми негинекологическими причинами оперативного лечения у беременных являются ост- рый аппендицит и холецистит, тогда как среди гинеколо- гических показаний 1-е место занимают опухоли и опухо- левидные образования яичников (О/ООЯ) [28]. О/ООЯ ди- агностируются в 3-6% беременностей и требуют хирурги- ческого лечения в 1-2,3% всех беременностей [1, 5, 8, 10, 17, 23, 28, 39]. До недавнего времени возможность применения лапаро- скопии в лечении О/ООЯ у беременных широко дискути- ровалась [6, 8, 11, 15, 18, 28]. Сторонники лапаротомного доступа в качестве постулатов использовали недостаточ- ные сведения о влиянии карбоксиперитонеума на плод, риск развития у него ацидоза, возможность ранения бере- менной матки иглой Вереша или троакаром [11, 13, 15]. Со- мнения относительно безопасности использования дан- ного метода у беременных были сведены к минимуму после доказательства отсутствия негативных изменений газового состава крови у матери и плода при создании карбоксипе- ритонеума [11], накопления положительного опыта лапа- роскопических операций и анестезии при хирургической патологии в разные сроки гестации [20, 26-29, 35]. В тече- ние последнего десятилетия появились публикации о вы- полнении во время беременности посредством лапароско- пии таких сложных хирургических вмешательств, как ра- дикальная нефрэктомия, спленэктомия, адреналэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия, пластика вент- ральных грыж [20, 28, 39, 41, 42]. Практически всеми авторами признаются такие преиму- щества лапароскопии, как минимальный риск инфицирова- ния послеоперационной раны, низкая вероятность возник- новения послеоперационных грыж и спаечного процесса в брюшной полости, ускоренное восстановление функцио- нальной активности желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в послеоперационном периоде, быстрое восстановление двигательной активности пациен- ток, играющей важную роль в профилактике тромбоэмбо- лических осложнений [1, 5, 6, 8, 10, 11, 15, 17-23, 28, 31, 35-41]. Имеются сообщения о снижении медикаментозной нагрузки на плод за счет уменьшения потребности в аналь- гетиках, спазмолитиках и токолитиках после лапароскопи- ческих операций, также отмечается хороший косметиче- ский эффект [1, 5, 6, 8, 11, 12, 17, 18, 38, 39]. Целью данного исследования явилось сравнение хи- рургических и акушерских исходов для матери и плода после выполнения лапароскопических и лапаротомных операций по поводу О/ООЯ во время беременности. Материалы и методы С 1994 по 2012 г. в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» было проведено 123 оперативных вмешательства в разные сроки гестации. Показаниями к операции служили симп- томные О/ООЯ («острый живот», подозрение на перекрут образования, выраженный болевой синдром, отмеченный рост О/ООЯ), подозрение на злокачественный процесс по данным комплексного ультразвукового исследования и/или магнитно-резонансной томографии, асимптомные яичниковые образования более 6 см в диаметре, персисти- рующие после 16 нед гестации. Выбор хирургического доступа зависел от срока геста- ции, размеров матки, размеров О/ООЯ, морфологических характеристик опухоли по данным комплексного ультра- звукового исследования и магнитно-резонансной томогра- фии, антропометрических данных больной. Лапароскопия применялась при доброкачественном или пограничном характере О/ООЯ в I-II триместрах беременности в сроки до 25 нед гестации при размерах яичникового образования менее 20 см. Лапаротомия выполнялась при больших раз- мерах матки и/или опухоли, технически затрудняющих выполнение лапароскопии, подозрении на злокачествентаблица 1. Объем оперативного вмешательства Объем операции лс (n=82) лт (n=41) итого (n=123) абс. % абс. % абс. % Деторсия придатков, овариопексия 3 3,7 0 3 2,4 Деторсия придатков, резекция 1 яичника 1 1,2 0 1 0,8 Резекция 1 яичника 61 74,4 25 61,0 86 69,9 Резекция 2 яичников 7 8,5 6 14,6 13 9,8 Аднексэктомия 3 3,7 1 2,4 4 3,3 Аднексэктомия + резекция контрлатерального яичника 0 2 4,8 2 1,6 Аднексэктомия + резекция контрлатерального яичника + резекция большого сальника + биопсия брюшины 4 4,9 3 7,3 7 5,7 Аднексэктомия + резекция контрлатерального яичника + ревизия забрюшинных лимфоузлов 0 2 4,8 2 1,6 Пангистерэктомия + резекция большого сальника 0 1 2,4 1 0,8 Надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками + резекция большого сальника + наложение двухствольной сигмостомы 0 1 2,4 1 0,8 Удаление параовариальной кисты 3 3,7 0 3 2,4 Примечание. Здесь и в табл. 2-4: Лс - лапароскопия, Лт - лапаротомия. ную опухоль, в III триместре беременности, при общих противопоказаниях к лапароскопии. Лапаротомные операции проводились традиционным методом с использованием общего эндотрахеального нар- коза или регионарных методов обезболивания. Лапароско- пические операции выполнялись с использованием эндо- трахеального наркоза закисью азота. Обязательным усло- вием проведения общей анестезии у беременных являлось поддержание парциального давления СО2 в конце выдоха на уровне 32-34 мм рт. ст. с целью профилактики респира- торного ацидоза. Лапароскопическая техника во время бе- ременности имела ряд особенностей. Игла Вереша вводи- лась не в области пупочного кольца, а на 2-6 см выше него. Места введения основного и дополнительных троакаров зависели от срока беременности, размеров, локализации и подвижности опухоли. В случае «закрытой» методики ис- пользовался тупоконечный троакар. Для создания пневмо- перитонеума использовался углекислый газ, так как он лучше других газов растворяется в плазме крови. Для ис- ключения неблагоприятного воздействия пневмоперито- неума на беременную и плод внутрибрюшное давление не превышало 8-10 мм рт. ст., положение Тренделенбурга не превышало 15°. Во избежание компрессии нижней полой вены создавался небольшой наклон (до 15°) операцион- ного стола влево. Обязательными условиями являлись от- каз от внутриматочного манипулятора и применения мо- нополярного электрода, использовались только механиче- ские и биполярные инструменты. Объем операции определялся хирургом или консилиу- мом с участием онколога (в случае пограничных или злока- чественных опухолей) индивидуально в зависимости от макроскопической структуры О/ООЯ, наличия признаков диссеминации процесса, данных срочного гистологиче- ского исследования опухоли. Мониторинг сердцебиения плода проводился непосред- ственно перед операцией, по ее завершении и далее в послеоперационном периоде. Всем беременным в послеоперационном периоде прово- дилась магнезиальная терапия 20-30 мл 25% раствора сер- нокислой магнезии на 200-400 мл изотонического рас- твора натрия хлорида (1-2 раза в сутки), которая начина- лась в реанимационном отделении и продолжалась в тече- ние 2-7 сут. Спазмолитики (дротаверин 2,0 мл внутримы- шечно, раствор папаверина гидрохлорида 2,0 мл внутри- мышечно), ингибиторы простагландинсинтетазы (индо- метацин - 50-100 мг/сут) применялись индивидуально как дополнительная терапия при выраженном тонусе матки. Профилактическая токолитическая терапия b2-адре- номиметиками не проводилась, препараты данной группы назначались только по показаниям в случае лечения угрозы преждевременных родов. Статистическая обработка полученных результатов про- изводилась с использованием методов описательной статистики, t-теста для независимых переменных, теста c2, корреляционного анализа, отношения шансов (ОШ) по таблицам сопряженности. Результаты Из 123 женщин 82 (66,7%) были прооперированы лапароскопически, 41 (33,3%) - лапаротомным доступом. Сред- ний возраст пациенток составил 27,8±0,8 и 29,6±0,5 года соответственно. Анализ анамнестических данных, харак- тера менструальной и репродуктивной функций, сопут- ствующей патологии и перенесенных ранее оперативных вмешательств не выявил статистически значимых разли- чий между группами. В экстренном порядке было проведено 4 операции во II триместре беременности в связи с подозрением на пере- крут придатков или ножки опухоли. Остальные операции были плановыми. В I триместре беременности было выполнено 3 (2,4%) опе- ративных вмешательства в связи с подозрением на злокаче- ственный процесс. Во II триместре произведено 115 (93,5%) оперативных вмешательств, большая их часть - 108 (87,8%) - в сроке 13-23 нед беременности и лишь 7 (5,7%) - в сроки 24-25 нед. В III триместре беременности было проведено 5 (4,1%) оперативных вмешательств лапаротомным доступом в сроки 27-34 нед. Все удаленные О/ООЯ (120 наблюдений, так как 3 паци- енткам с перекрутом производилась только деторсия при- датков) были верифицированы при гистологическом ис- следовании, диагноз опухолей яичника выставлен в 91 на- блюдении, опухолевидных образований - в 29. Эпителиаль- ные опухоли яичника были представлены 39 доброкаче- ственными новообразованиями (13 - серозными цистаде- номами, 5 - серозными папиллярными, 20 - муцинозными, включая 3 диморфные опухоли, 1 - цистаденофибромой), 4 пограничными (серозными папиллярными цистадено- мами) и 2 злокачественными (серозной папиллярной и эн- дометриоидной аденокарциномами). Герминогенные опу- холи были представлены 42 доброкачественными зрелыми кистозными тератомами и 2 злокачественными дисгерми- номами. Доброкачественная склерозирующая стромально- клеточная опухоль была выявлена в одном наблюдении. Ме- тастатическая аденокарцинома кишечного типа была диаг- ностирована в одном наблюдении. Опухолевидные образо- вания яичника были представлены 21 эндометриоидной кистой, 2 функциональными (кистами желтого тела), 1 тека- лютеиновой кистой, 2 простыми кистами, лишенными вы- стилающего эпителия и 3 параовариальными кистами. Объем операции зависел от морфологической струк- туры О/ООЯ, локализации образования, данных срочного гистологического исследования (табл. 1). Среди экстренных операций в 1 случае имел место пере- крут единственного яичника с наличием множественных кист желтых тел после стимуляции суперовуляции в протаблица 2. параметры выполненной операции показатель, м±m лс (n=82) лт (n=41) Продолжительность операции, мин 63,2±2,8 86,1±2,5* Кровопотеря, мл 99,5±10,7 245,4±55,0* Диаметр удаленной опухоли, см 10,0±0,6 13,7±0,7* min 3,0 5,0 max 18,0 27,0 Наркотические анальгетики (промедол 2%), мл 1,7±0,3 3,9±0,4* Послеоперационный период, койко-дней 5,7±0,2 8,1±0,3* Продолжительность госпитализации, койко-дней 8,6±0,4 10,9±0,5* Осложнения послеоперационного периода, n (%): стойкий гипертонус матки 4 (4,9) 3 (7,3) парез кишечника 3 (3,7) 3 (7,3) надапоневротическое гематосерозоцеле 0 1 (2,4) внутрибрюшное кровотечение 0 1 (2,4) *р<0,05 при сравнении между группами лапароскопии и лапаротомии. грамме экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона на 180° в сочетании с выраженным варикозом вен малого таза, в 2 случаях - частичный перекрут яичников, со- держащих кисты желтых тел. Учитывая отсутствие опухолей в 1 и 2-м случае с наличием множественных кист желтых тел после программы экстракорпорального оплодотворения и небольшой кисты желтого тела в 3-м случае, объем операции ограничился ревизией, деторсией и овариопексией. В 4-м случае перекрут был обусловлен наличием тератомы диа- метром 11 см, произведены деторсия и резекция яичника. Наиболее часто выполняемой операцией в двух группах была резекция 1 или 2 яичников в объеме цистэктомии при доброкачественных О/ООЯ. Аднексэктомия была выпол- нена в 4 случаях по поводу доброкачественных опухолей больших или гигантских размеров. Аднексэктомия с резек- цией контрлатерального яичника была выполнена в 2 слу- чаях: при подозрении на гранулезоклеточную опухоль (по данным гистологического исследования - склерозирую- щая стромальная опухоль) и при подозрении на погранич- ную опухоль (по данным гистологического заключения - эндометриоидная киста яичника с выраженной децидуали- зацией стромы, периоофорит). Аднексэктомия с резекцией контрлатерального яичника и резекцией/удалением боль- шого сальника, биопсией брюшины была выполнена во всех случаях (4) пограничных цистаденом. Также данный объем оперативного вмешательства был выполнен паци- ентке с высокодифференцированной серозной папилляр- ной цистаденокарциномой 1А-стадии, у которой изна- чально предполагалась пограничная опухоль, и оконча- тельный диагноз был установлен в последующем на основании оценки парафиновых срезов. Пангистерэктомия с резекцией большого сальника вы- полнена в 24 нед беременности после малого кесарева сече- ния у женщины с эндометриоидной аденокарциномой яич- ников. Надвлагалищная ампутация матки с правыми при- датками с резекцией большого сальника и наложением двухствольной сигмостомы была выполнена после кесарева сечения в сроке 34 нед беременности у женщины с распро- страненным раком сигмовидной кишки (Т4NxM1) с мета- статическим поражением единственного правого яичника, двух долей и ворот печени, большого сальника, париеталь- ной брюшины, матки, парааортальных лимфоузлов. Объем операции был обусловлен распространенностью опухоле- вого процесса, нарушением морфологической структуры матки, плотным прикреплением плаценты, высоким рис- ком развития кровотечения и септических осложнений, а также кишечной непроходимости (первичная опухоль ло- кализовалась на границе средней и нижней трети сигмо- видной кишки, сужала просвет кишки до 6-7 мм). При анализе основных параметров операции (табл.2) были подтверждены неоспоримые преимущества лапаро- скопического метода. Так, продолжительность операции при лапароскопии составила в среднем 63,2±2,8 мин, тогда как при лапаротомии - 86,1±2,5 мин. Интраоперационная кровопотеря также статистически значимо отличалась при лапароскопии (99,5±10,7 мл) и лапаротомии (245,4±55,0 мл). Размер удаленных образований составил от 3,0 до 18,0 см в группе лапароскопий и от 5,0 до 27 см в группе лапаро- томий. Статистическая значимость различий средних раз- меров удаленных опухолей объясняется наличием не- скольких гигантских опухолей в группе лапаротомий. За счет менее выраженной при лапароскопии хирургической травмы потребность в наркотических анальгетиках в ран- нем послеоперационном периоде была в 2 раза ниже, чем после лапаротомных операций. Продолжительность послеоперационного периода и, как следствие, госпитализации была значительно меньше в группе лапароскопий. Число осложнений послеопера- ционного периода статистически не различалось между группами. При выполнении хирургического лечения во время беременности наиболее частым осложнением был выраженный тонус матки в раннем послеоперационном периоде (4,9% при лапароскопии и 7,3% при лапаротомии), который сохранялся в течение первых 2-3 сут после опе- рации. Парез кишечника был выявлен в 3,7 и 7,3% соответ- ственно. В 1 случае после лапаротомной операции по по- воду пограничных цистаденом яичников с резекцией саль- ника потребовалась релапаротомия в связи с кровотече- нием из сосуда большого сальника. В 1 случае после лапа- ротомии имело место надапоневротическое гематосерозо- целе, успешно разрешившееся посредством дренирования. В лапароскопической группе самопроизвольными ротаблица 3. исходы беременности показатель, м±m Оперированные во время беременности (1 группа) лс (n=82) лт (n=41) итого (n=123) абс. % абс. % абс. % Самопроизвольные роды 63 76,8 18 43,9* 81 65,9 Оперативные роды 18 21,9 23 56,1* 41 33,3 Роды в срок 76 92,7 32 78,1 108 87,8 Поздний выкидыш 1 1,2 0 1 0,8 Преждевременные роды 5 6,1 7 17,1* 12 9,8 Антенатальная гибель плода 0 1 2,4 1 0,8 Преждевременное родоразрешение по медицинским показаниям 0 1 2,4 1 0,8 Масса ребенка, г 3230,0±342,5 3186,0±502,1 3192,4±405,9 Низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) 3 3,7 3 7,3 6 4,9 Врожденные пороки развития 1 1,2 1 2,4 2 1,6 Длина ребенка, см 51,4±3,4 50,7±4,5 51,2±3,2 Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы 7,7±0,9 7,7±0,5 7,7±0,8 Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы 8,7±0,7 8,5±0,6 8,5±0,6 *р<0,05 при сравнении между группами лапароскопии и лапаротомии. таблица 4. анализ риска преждевременных родов показатель корреляционный анализ коэффициент корреляции р ОШ 95% Ди Доступ (Лт/Лс) 0,302 0,001 7,80 1,98-30,78 Гестационный срок во время операции<24/≥24 нед 0,183 0,046 4,17 0,94-18,52 Гестационный срок во время операции II/III триместр 0,248 0,006 10,6 1,35-83,54 Размер опухоли, см≤6/>6 -0,034 0,711 1,23 0,31-4,92 >6≤10/≤6>10 -0,053 0,567 0,64 0,19-2,17 ≤10/>10 -0,084 0,364 0,56 0,16-1,97 Экстренная/плановая -0,062 0,502 0,000 - Анемия/нет анемии 0,016 0,866 1,15 0,23-5,74 ФПН/нет ФПН 0,391 0,0001 17,50 3,33-92,09 дами завершились 76,8% беременностей, оперативными - 21,9% беременностей в связи с наличием акушерских пока- заний (0,8% - поздний выкидыш) (табл. 3). В группе лапаро- томии самопроизвольными родами завершились 43,9% бе- ременностей, оперативными - 56,1%, при этом различия между группами были статистически значимыми. Частота преждевременных родов составила в лапароско- пической группе 6,1%, в группе лапаротомии - 17,1% (см. табл. 3). В 1 (0,8%) случае у пациентки с эндометриоид- ной кистой диаметром 8 см, прооперированной лапаро- скопически в сроке 15 нед на фоне выраженного болевого синдрома и угрозы прерывания беременности, произошел самопроизвольный выкидыш на 2-е сутки после операции. В другом случае у пациентки, прооперированной лапаро- томным доступом в сроке 25 нед по поводу муцинозной цистаденомы, беременность завершилась антенатальной гибелью плода в сроке 36 нед. Средняя масса новорожденных составила в лапароско- пической группе 3230,0±342,5 г, в группе лапаротомии - 3186,0±502,1 г, средняя длина - 51,4±3,4 и 50,7±4,5 см соот- ветственно. Низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) была выявлена у 6 детей (по 3 новорожденных в группах лапароскопии и лапаротомии). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,7±0,9 и 7,7±0,9 балла, на 5-й минуте - 8,7±0,7 и 8,5±0,6 балла соответ- ственно. Статистически значимых различий в массе, длине и состоянии новорожденных выявлено не было. Поскольку преждевременные роды оказались единствен- ным осложнением беременности, относительно которого получены статистически значимые различия между груп- пами, был произведен более глубокий анализ зависимости данного осложнения от срока и характера операции, раз- меров образования, сопутствующей патологии (табл. 4). Согласно полученным нами данным (см. табл.4) наиболее выраженная корреляционная связь была выявлена между преждевременными родами и сопутствующей фетоплацен- тарной недостаточностью - ФПН (р≤0,0001), лапаротом- ным доступом (р≤0,001), выполнением операции в III три- местре (р≤0,01), гестационным сроком при выполнении операции после 24 нед (р≤0,05). При этом не было выявлено значимой связи развития данного осложнения с размерами опухоли, сопутствующей анемией и экстренным либо пла- новым характером операции. Таким образом, риск развития преждевременных родов был выше при выполнении хирургического вмешательства в III по сравнению со II триместром гестации (ОШ 10,6; 95% доверительный интервал - ДИ - 1,35-83,54), при вы- полнении операции любым доступом после 24 нед геста- ции (ОШ 4,17; 95% ДИ 0,94-18,52), при выполнении опера- ции лапаротомным доступом по сравнению с лапароско- пическим (ОШ 7,8; 95% ДИ 1,98-30,78), а также при нали- чии признаков сопутствующей ФПН (ОШ 17,5; 95% ДИ 3,33-92,09). Обсуждение Как показали результаты, лапароскопические операции характеризовались в 1,5 раза меньшей продолжительностью и в 2,5 раза меньшей кровопотерей по сравнению с лапаротомными вмешательствами. Продолжительность послеоперационного периода после лапароскопических операций была на 1/3 меньше, чем после лапаротомных, в том числе за счет меньшей потребности в наркотических анальгетиках, более ранней активизации больных, низкой частоты ранних осложнений в виде стойкого гипертонуса матки и пареза кишечника. При этом общая продолжитель- ность госпитализации была меньше при лапароскопиче- ском методе в среднем на 20%. Значительным преимуще- ством лапароскопии являлась возможность многократного оптического увеличения изображения, позволяющая вы- полнять более прецизионные манипуляции, а также го- раздо меньшая потребность в смещении самой матки, не- избежно возникающая при лапаротомии. Несмотря на то, что хирургический доступ не являлся не- зависимым фактором риска преждевременных родов, частота данного осложнения была существенно ниже при выполнении операции лапароскопическим доступом (ОШ 7,8; 95% ДИ 1,98-30,78). Полученные нами данные со- гласуются с результатами многих исследований, свидетель- ствующих о лучшем прогнозе течения беременности после лапароскопических операций. В то же время на частоту развития преждевременных родов влиял срок проведения операции: хирургическое вмешательство в конце II триме- стра (после 24 нед) беременности было связано с 4-крат- ным (ОШ 4,17; 95% ДИ 0,94-18,52), а в III триместре - с 10-кратным увеличением риска преждевременных родов (ОШ 10,6; 95% ДИ 1,35-83,54). Проведенный анализ показал отсутствие статистически значимых различий состояния новорожденных в двух группах, что соответствует результатам большинства ис- следований [1, 5, 6, 8, 18, 19, 21, 29]. Наиболее полноценным из них является работа M.Reedy и соавт. [30], опубликовав- ших сравнительные данные исходов лечения беременных женщин с О/ООЯ, полученные из Шведского регистра здо- ровья за 20-летний период. В данном исследовании не было выявлено значимых различий в продолжительности беременности, массе тела новорожденных, частоте син- дрома задержки развития плода, врожденных аномалий развития, перинатальной смертности между группами ла- пароскопии и лапаротомии. В дополнение к этому А.Rizzo [32] показал отсутствие физических отклонений у детей, рожденных от матерей, перенесших лапароскопические операции во время беременности, как в период новорож- денности, так и в течение 7-летнего катамнестического на- блюдения. Таким образом, лапароскопия обоснованно может счи- таться методом выбора в лечении беременных с О/ООЯ. Его приемлемость зависит от срока беременности, раз- меров О/ООЯ, высоты стояния дна матки, предполагае- мого строения опухоли и объема операции, антропомет- рических данных больной, квалификации хирурга. Чаще всего лапароскопия применима до 22-24 нед гестации, хотя в литературе имеются данные о проведении опера- ции в 34 нед [33, 41]. Лапароскопический метод может применяться при пограничных опухолях и дисгерминомах 1А-стадии, поскольку позволяет выполнить оконча- тельную диагностику, стадирование и хирургическое лечение в необходимом объеме. В то же время лапаро- томный доступ незаменим при подозрении на злокаче- ственный процесс выше 1А-стадии, большом сроке геста- ции, крупных размерах О/ООЯ, наличии общих противо- показаний для лапароскопии (невозможности проведе- ния общей анестезии, невозможности наклона в положе- ние Тренделенбурга, гемодинамических нарушениях, вы- раженном спаечном процессе). Максимально раннее вы- явление и дифференциальная диагностика О/ООЯ во время беременности позволят в подавляющем большин- стве случаев выполнить необходимый объем хирургиче- ского лечения минимально инвазивным лапароскопиче- ским методом.

Об авторах

Сергей Александрович Мартынов

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: samartynov@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. гинекологического отд-ния

Лейла Владимировна Адамян

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зам. дир. по науч. работе, рук. гинекологического отд-ния

Кирилл Иосифович Жорданиа

ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. гинекологического отд-ния

Александр Юрьевич Данилов

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. гинекологического отд-ния

Список литературы

Дополнительные файлы