Острая диарея‌‌‌‌ в акушерской практике

Аннотация

В статье обсуждается проблема острой диареи в период беременности. Представлен собственный опыт ведения беременных пациенток с острой диареей. Показана эффективность и безопасность препарата Мукофальк в комплексной терапии инфекционной диареи в период беременности.

Полный текст

П од диареей понимают учащенный неоформленный или жидкий стул более 3 раз в сутки. Крупных ис- следований по изучению распространенности диареи во время беременности не проводилось. Согласно ограниченным данным частота диареи во время беремен- ности может достигать 34% [1]. Неблагоприятную роль па- тологии пищеварения у беременных нельзя недооцени- вать. По данным разных авторов, у 30-44% пациенток с не- вынашиванием беременности выявляются заболевания ор- ганов желудочно-кишечного тракта [2]. В развитии угрозы прерывания беременности при патологии кишечника мо- гут играть роль нейрогуморальные и иммунные факторы. Матка и кишечник имеют общие пути иннервации, к кото- рым относятся волокна, отходящие от нижнего подчрев- ного сплетения. Патологические процессы в кишечнике, сопровождающиеся ускорением или замедлением кишеч- ной моторики, спазмом, метеоризмом, приводят к возник- новению патологических висцеро-висцеральных рефлек- сов кишечник-матка, которые приводят к повышению то- нуса миометрия. Этиология и патогенез Причины острой диареи в период беременности те же, что и в обычной практике. К ним относятся неинфекцион- ные и инфекционные факторы. Неинфекционные при- чины ускорения кишечного транзита включают алимен- тарные факторы и прием медикаментозных средств. Со- блюдение диеты с избыточным содержанием продуктов, богатых клетчаткой, и молочных продуктов может об- условливать их недостаточную ферментацию, что приво- дит к накоплению в просвете кишечника непереваренных углеводов и дисахаридов, активации бродильных процес- сов, повышению внутрикишечного осмотического давле- ния и развитию диареи. Кроме того, нарушения функции кишечника могут быть связаны с развитием аллергических и псевдоаллергических реакций при употреблении неко- торых продуктов (морепродукты, шоколад, фрукты, орехи, консерванты). Другой причиной диареи у беременных в ряде случаев может быть прием лекарственных препара- тов, таких как препараты железа, поливитамины, сульфат магния, а также бесконтрольное использование слабитель- ных средств. Среди причин острой диареи наиболее частыми яв- ляются инфекционные факторы. В обычной практике в большинстве случаев инфекционные диареи разрешаются самостоятельно. Вместе с тем беременные женщины особо уязвимы к развитию осложнений, поэтому острая диарея в этой группе пациенток требует пристального внимания. Легкие формы заболевания протекают, как правило, без осложнений со стороны матери и плода, в то же время бо- лее тяжелые формы могут быть сопряжены с неблагопри- ятными эффектами на течение беременности. Помимо описанного рефлекторного возбуждения матки на фоне активной кишечной перистальтики при наличии воспали- тельного процесса в кишечнике активируется каскад им- мунных и аутоиммунных реакций, приводящий к повыше- нию концентрации провоспалительных цитокинов, им- мунных клеток, медиаторов воспаления, что неизбежно оказывает неблагоприятное воздействие на течение бере- менности. Повышение продукции провоспалительных простагландинов в кишечнике в ответ на токсины патоген- ных микроорганизмов приводит к повышению секреции электролитов и воды в просвет кишечника и ускорению ки- шечной моторики [3]. Однако воздействие высоких кон- центраций простагландинов не ограничивается влиянием на кишечник и может оказывать возбуждающее воздей- ствие на миометрий, приводя к развитию угрозы прерыва- ния беременности. Помимо этого, при выраженной диарее происходит потеря жидкости и электролитов, что в резуль- тате может приводить к снижению объема циркулирую- щей плазмы и нарушениям маточно-плацентарного крово- тока. В зависимости от возбудителя выделяют вирусную, бак- териальную и паразитарную этиологию инфекционной диареи. Среди вирусных энтеритов наиболее часто наблю- даются инфекционные процессы, вызванные ротавирусом и Норволк-вирусом. В качестве возбудителей бактериаль- ной диареи чаще выступают Campylobacter, Shigella, Es- cherichia coli, Yersiniа и Salmonella, Clostridium difficile. К рас- пространенным паразитарным инфекциям относятся лямблиоз и амебиаз. Как правило, возбудители острых кишечных инфекций (ОКИ) не оказывают неблагоприятных эффектов на плод, тем не менее есть единичные сообщения об ассоциации сальмонеллезной и амебиазной инфекцией с патологиче- скими исходами беременности. В литературе описаны на- блюдения внутриутробного инфицирования при сальмо- неллезе и кампилобактериозе [4, 5]. Диагностика Для уточнения этиологии острой диареи необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением особенностей рациона питания, приема лекарств, информации о посеще- нии регионов, эндемичных по ОКИ, и предприятий обще- ственного питания, контактах с больными кишечными ин- фекциями. Прием в недавнем анамнезе антибактериальных препаратов или госпитализация могут быть указанием на кишечную ин- фекцию, ассоциированную с C. difficile. При физикальном обследовании вы- являются признаки обезвоживания (та- хикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, снижение тургора кожи) и интоксикации. Оценивается ча- стота стула, объем испражнений и их ха- рактер. Следует обращать внимание на сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, головная и мышеч- ная боль [6]. В рамках IX Европейской недели га- строэнтерологии (Амстердам, 2001) при тяжелых формах заболевания, сопро- вождающихся высокой лихорадкой, кровью в кале, обезвоживанием, предло- жены следующие диагностические ме- роприятия: с целью установления этио- логического инфекционного фактора рекомендуется бактериологическое ис- следование кала, иммуноферментный анализ, диагностика методом полиме- разной цепной реакции, исследование кала на простейших и яйца глистов и определение в кале токсина C. difficile. Наличие примеси крови в кале является показанием к проведению пальцевого ректальное исследования, ректоромано- скопии или сигмоскопии. Необходимо отметить, что эндоскопическое иссле- дование у беременных имеет ряд ограничений. При наличии угрозы пре- рывания беременности эндоскопиче- ское исследование может быть причи- ной повышения тонуса матки. В III три- местре беременности из-за смещения кишки увеличенной маткой проведение исследования технически сложно и свя- зано с риском повышения тонуса мио- метрия. В круг дифференциальной диагно- стики инфекционной диареи следует включать как гастроэнтерологическую, так хирургическую, урологическую и акушерскую патологию. Диарея может быть проявлением внематочной бере- менности, аппендицита, инфекций мочевыводящих путей, пиелонефрита, воспалительных заболеваний кишеч- ника, острого панкреатита. При выраженной диарее обязатель- ным является мониторирование состоя- ния плода (со срока 34 нед беременно- сти - кардиотокография). Лечение В большинстве случаев острая диарея не требует специфического лечения и самостоятельно разрешается в течение 2-4 дней. Консервативные меры вклю- чают оральную регидратацию с коррек- цией возможных электролитных рас- стройств. Применяются солевые регид- ратационные растворы (Регидрон). Па- циенткам рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, уси- ливающих бродильные процессы в ки- шечнике и оказывающих стимулирую- щее влияние на кишечную перисталь- тику. Диета включает белые сухари, рис, отварное нежирное мясо и рыбу, ба- наны, картошку, соленые крекеры, ом- леты, овощные отвары, кисели, настои шиповника, черники, ромашки, апель- синовый сок. Госпитализация необходима при тя- желом течении заболевания, обезвожи- вании свыше 2-й степени тяжести, ин- токсикации, невозможности перораль- ной регидратации, наличии «симпто- мов тревоги» (примесь крови в кале, ли- хорадка), угрозе прерывания беремен- ности. Помимо этого, стационарному лечению подлежат пациентки с тяже- лой сопутствующей патологией: сахар- ный диабет, воспалительные заболева- ния кишечника, акушерской патоло- гией и т.д. В тяжелых случаях и при затяжной диарее назначается патогенетическая терапия. Большая часть препаратов, тра- диционно назначаемых при лечении инфекционной диареи, имеет ограниче- ния в период беременности. Симптома- тическое применение лоперамида бере- менными (Управление по контролю пи- щевых продуктов и лекарств в США - FDA, категория В) не связано с разви- тием пороков развития плода [7]. Од- нако длительное применение препарата на протяжении беременности в 20% слу- чаев ассоциировано с низкой массой тела новорожденных [7]. В основе анти- диарейного эффекта препарата лежит его ингибирующее влияние на кишеч- ную моторику и процессы секреции. При инфекционной диарее задержка в кишечнике микробных токсинов и воз- будителя может приводить к утяжеле- нию состояния больной и развитию осложнений. В связи с этим применять препарат беременным не рекоменду- ется. Вопрос о применении антимикроб- ной терапии при лечении инфекцион- ной диареи является предметом дискус- сий. При легком течении заболевания и удовлетворительном состоянии боль- ной назначение антибактериальных препаратов не требуется. Рутинное не- обоснованное назначение антибиоти- ков при острой диарее сопряжено с воз- никновением таких побочных эффек- тов, как антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, ан- тибиотикорезистентность. В тяжелых случаях острой диареи бактериальной этиологии безопасным у беременных является применение антибактериаль- ных средств из групп макролидов (азит- ромицин, FDA, категория B) и полусин- тетических пенициллинов (амоксиклав, FDA, категория B). Аналогичные ограничения у беременных имеют ки- шечные антисептики: фуразолидон (FDA, категория С) оказывает неблаго- приятное воздействие на плод у живот- ных, в связи с чем его применение беременными не рекомендуется; нифу- роксазид и комплексный препарат, со- держащий тилихинол и тилброхинол (не имеют категории FDA), - противо- показаны в период беременности. Применение висмута субсалицилата (FDA, категория D) ассоциировано с ма- ловесностью новорожденных, неона- тальными кровотечениями и повышен- ной перинатальной смертностью. По этим причинам применение препарата во время беремен- ности не рекомендуется. Метронидазол (FDA, категория B) является препаратом 1- й линии при лечении инфекций, связанных с C. difficile, па- разитарных инфекций. В многочисленных исследованиях непродолжительное применение во II-IIIтриместрах при- знано безопасным для плода [8, 9]. Пробиотические препараты, имеющие в своем составе представителей нормальной кишечной микрофлоры, ши- роко применяются при лечении диареи разной этиологии. В исследованиях показана эффективность препаратов, со- держащих разные штаммы лакто- и бифидобактерий в комплексной терапии ротавирусной диареи [10-12], про- филактике и лечении антибиотикоассоциированной диа- реи, а также при синдроме раздраженного кишечника и дисбиотических нарушениях кишечной микрофлоры. Для улучшения нарушенных процессов полостного и пристеночного пищеварения в комплексную терапию включаются ферментные препараты (панкреатин). При лечении диареи у беременных в первую очередь предпочтение следует отдавать энтеросорбентам (природ- ные органические сорбенты на основе пищевых волокон, синтетических полимеров химического происхождения, псиллиум, лигнин, сорбенты на основе углерода, кремний- содержащие сорбенты). Благодаря высокой сорбционной способности энтеросорбенты связывают и элиминируют из организма патогенные бактерии и их токсины, вирусы, ксенобиотики, абсорбируют избыток воды, газов и биоло- гически активные вещества, желчные кислоты, участвую- щие в формировании симптомов диареи. Всеми перечис- ленными свойствами энтеросорбентов обладает препарат на основе оболочки семян подорожника овального (псил- лиум), отнесенный FDA к категории безопасности В. Пред- ставляя собой ферментируемые пищевые волокна, под дей- ствием кишечных микроорганизмов псиллиум (Муко- фальк) расщепляется с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Возникающее в результате этих процессов снижение pH кишечного содержимого оказывает противо- микробное действие в отношении ряда представителей па- тогенной и условно-патогенной микрофлоры. Помимо этого, пребиотические и противовоспалительные свойства позволяют использовать псиллиум не только при инфек- ционной диарее, но и для коррекции дисбиотических рас- стройств кишечника. Наш опыт применения Мукофалька в комплексном лече- нии острой диареи у 20 беременных женщин показал хо- рошую эффективность и переносимость препарата. У па- циенток наблюдаемой группы причинами нарушения стула были ОКИ, острая пищевая токсикоинфекция, анти- биотикоассоциированная диарея. Частота стула составила 4-5 раз в сутки по типу водянистой диареи. Мукофальк на- значали в дозировке по 2-3 пакетика в день в так называе- мом сухом режиме (препарат принимали после растворе- ния в 1 стакане воды без дополнительного приема жидко- сти) в течение 4-5 дней. Следует отметить особенность те- рапевтических эффектов препарата в зависимости от ре- жима его применения. Использование Мукофалька с до- полнительным приемом жидкости оказывает слабительное действие. В отсутствие дополнительного приема жидкости псиллиум связывает избыток воды в просвете кишечника, желчные кислоты, патогенные бактерии, токсины и таким образом способствует нормализации консистенции кала и снижению скорости толстокишечного транзита. У всех па- циенток наблюдаемой группы были отмечены снижение частоты дефекаций и оформленная консистенция кала ко 2-3-му дню лечения, уменьшение числа императивных по- зывов на дефекацию, тенезмов, боли в животе, выраженно- сти симптомов интоксикации. Пациентки отметили хоро- шую переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов. В дальнейшем для восстановления кишечного мик- робиоценоза препарат назначали в пребиотической дозе по 1 пакетику в день в течение 2 нед. Заключение Таким образом, острая диарея в период беременности достаточно распространена. Беременные пациентки с ост- рой диареей, сопровождающейся выраженной интоксика- цией, обезвоживанием средней и тяжелой степени, пред- ставляют группу риска невынашивания беременности, раз- вития нарушений маточно-плацентарного кровотока. Осо- бого внимания требуют беременные с тяжелой соматиче- ской патологией, а также пациентки с осложненным тече- нием беременности. Повышение сократительной активно- сти матки является результатом суммарного влияния воз- буждающих рефлекторных эффектов вследствие усилен- ной кишечной перистальтики, воздействия провоспали- тельных медиаторов, бактериальных и вирусных токсинов при ОКИ. Легкие формы заболевания не требуют специфи- ческого лечения. Основной задачей терапии является ре- гидратация с восстановлением электролитного баланса и купирование диареи. Безопасными в период беременности являются энтеросорбенты, пробиотические препараты, ан- тибактериальные средства из групп макролидов и полусин- тетических пенициллинов, ферментные препараты. При- менение Мукофалька в комплексной терапии острой диа- реи беременных благодаря сорбционным, противовоспа- лительным и пребиотическим свойствам препарата позво- ляет сократить сроки нормализации стула, уменьшить вы- раженность интоксикации.