Acute diarrhea in obstetric practice

Abstract

The article describes the problem of acute diarrhea during pregnancy. The personal experience of pregnant patients with acute diarrhea is presented in the paper. Mukofalk is safe and effective in the complex treatment of acute diarrhea during pregnancy.

Full Text

П од диареей понимают учащенный неоформленный или жидкий стул более 3 раз в сутки. Крупных ис- следований по изучению распространенности диареи во время беременности не проводилось. Согласно ограниченным данным частота диареи во время беремен- ности может достигать 34% [1]. Неблагоприятную роль па- тологии пищеварения у беременных нельзя недооцени- вать. По данным разных авторов, у 30-44% пациенток с не- вынашиванием беременности выявляются заболевания ор- ганов желудочно-кишечного тракта [2]. В развитии угрозы прерывания беременности при патологии кишечника мо- гут играть роль нейрогуморальные и иммунные факторы. Матка и кишечник имеют общие пути иннервации, к кото- рым относятся волокна, отходящие от нижнего подчрев- ного сплетения. Патологические процессы в кишечнике, сопровождающиеся ускорением или замедлением кишеч- ной моторики, спазмом, метеоризмом, приводят к возник- новению патологических висцеро-висцеральных рефлек- сов кишечник-матка, которые приводят к повышению то- нуса миометрия. Этиология и патогенез Причины острой диареи в период беременности те же, что и в обычной практике. К ним относятся неинфекцион- ные и инфекционные факторы. Неинфекционные при- чины ускорения кишечного транзита включают алимен- тарные факторы и прием медикаментозных средств. Со- блюдение диеты с избыточным содержанием продуктов, богатых клетчаткой, и молочных продуктов может об- условливать их недостаточную ферментацию, что приво- дит к накоплению в просвете кишечника непереваренных углеводов и дисахаридов, активации бродильных процес- сов, повышению внутрикишечного осмотического давле- ния и развитию диареи. Кроме того, нарушения функции кишечника могут быть связаны с развитием аллергических и псевдоаллергических реакций при употреблении неко- торых продуктов (морепродукты, шоколад, фрукты, орехи, консерванты). Другой причиной диареи у беременных в ряде случаев может быть прием лекарственных препара- тов, таких как препараты железа, поливитамины, сульфат магния, а также бесконтрольное использование слабитель- ных средств. Среди причин острой диареи наиболее частыми яв- ляются инфекционные факторы. В обычной практике в большинстве случаев инфекционные диареи разрешаются самостоятельно. Вместе с тем беременные женщины особо уязвимы к развитию осложнений, поэтому острая диарея в этой группе пациенток требует пристального внимания. Легкие формы заболевания протекают, как правило, без осложнений со стороны матери и плода, в то же время бо- лее тяжелые формы могут быть сопряжены с неблагопри- ятными эффектами на течение беременности. Помимо описанного рефлекторного возбуждения матки на фоне активной кишечной перистальтики при наличии воспали- тельного процесса в кишечнике активируется каскад им- мунных и аутоиммунных реакций, приводящий к повыше- нию концентрации провоспалительных цитокинов, им- мунных клеток, медиаторов воспаления, что неизбежно оказывает неблагоприятное воздействие на течение бере- менности. Повышение продукции провоспалительных простагландинов в кишечнике в ответ на токсины патоген- ных микроорганизмов приводит к повышению секреции электролитов и воды в просвет кишечника и ускорению ки- шечной моторики [3]. Однако воздействие высоких кон- центраций простагландинов не ограничивается влиянием на кишечник и может оказывать возбуждающее воздей- ствие на миометрий, приводя к развитию угрозы прерыва- ния беременности. Помимо этого, при выраженной диарее происходит потеря жидкости и электролитов, что в резуль- тате может приводить к снижению объема циркулирую- щей плазмы и нарушениям маточно-плацентарного крово- тока. В зависимости от возбудителя выделяют вирусную, бак- териальную и паразитарную этиологию инфекционной диареи. Среди вирусных энтеритов наиболее часто наблю- даются инфекционные процессы, вызванные ротавирусом и Норволк-вирусом. В качестве возбудителей бактериаль- ной диареи чаще выступают Campylobacter, Shigella, Es- cherichia coli, Yersiniа и Salmonella, Clostridium difficile. К рас- пространенным паразитарным инфекциям относятся лямблиоз и амебиаз. Как правило, возбудители острых кишечных инфекций (ОКИ) не оказывают неблагоприятных эффектов на плод, тем не менее есть единичные сообщения об ассоциации сальмонеллезной и амебиазной инфекцией с патологиче- скими исходами беременности. В литературе описаны на- блюдения внутриутробного инфицирования при сальмо- неллезе и кампилобактериозе [4, 5]. Диагностика Для уточнения этиологии острой диареи необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением особенностей рациона питания, приема лекарств, информации о посеще- нии регионов, эндемичных по ОКИ, и предприятий обще- ственного питания, контактах с больными кишечными ин- фекциями. Прием в недавнем анамнезе антибактериальных препаратов или госпитализация могут быть указанием на кишечную ин- фекцию, ассоциированную с C. difficile. При физикальном обследовании вы- являются признаки обезвоживания (та- хикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, снижение тургора кожи) и интоксикации. Оценивается ча- стота стула, объем испражнений и их ха- рактер. Следует обращать внимание на сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, головная и мышеч- ная боль [6]. В рамках IX Европейской недели га- строэнтерологии (Амстердам, 2001) при тяжелых формах заболевания, сопро- вождающихся высокой лихорадкой, кровью в кале, обезвоживанием, предло- жены следующие диагностические ме- роприятия: с целью установления этио- логического инфекционного фактора рекомендуется бактериологическое ис- следование кала, иммуноферментный анализ, диагностика методом полиме- разной цепной реакции, исследование кала на простейших и яйца глистов и определение в кале токсина C. difficile. Наличие примеси крови в кале является показанием к проведению пальцевого ректальное исследования, ректоромано- скопии или сигмоскопии. Необходимо отметить, что эндоскопическое иссле- дование у беременных имеет ряд ограничений. При наличии угрозы пре- рывания беременности эндоскопиче- ское исследование может быть причи- ной повышения тонуса матки. В III три- местре беременности из-за смещения кишки увеличенной маткой проведение исследования технически сложно и свя- зано с риском повышения тонуса мио- метрия. В круг дифференциальной диагно- стики инфекционной диареи следует включать как гастроэнтерологическую, так хирургическую, урологическую и акушерскую патологию. Диарея может быть проявлением внематочной бере- менности, аппендицита, инфекций мочевыводящих путей, пиелонефрита, воспалительных заболеваний кишеч- ника, острого панкреатита. При выраженной диарее обязатель- ным является мониторирование состоя- ния плода (со срока 34 нед беременно- сти - кардиотокография). Лечение В большинстве случаев острая диарея не требует специфического лечения и самостоятельно разрешается в течение 2-4 дней. Консервативные меры вклю- чают оральную регидратацию с коррек- цией возможных электролитных рас- стройств. Применяются солевые регид- ратационные растворы (Регидрон). Па- циенткам рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, уси- ливающих бродильные процессы в ки- шечнике и оказывающих стимулирую- щее влияние на кишечную перисталь- тику. Диета включает белые сухари, рис, отварное нежирное мясо и рыбу, ба- наны, картошку, соленые крекеры, ом- леты, овощные отвары, кисели, настои шиповника, черники, ромашки, апель- синовый сок. Госпитализация необходима при тя- желом течении заболевания, обезвожи- вании свыше 2-й степени тяжести, ин- токсикации, невозможности перораль- ной регидратации, наличии «симпто- мов тревоги» (примесь крови в кале, ли- хорадка), угрозе прерывания беремен- ности. Помимо этого, стационарному лечению подлежат пациентки с тяже- лой сопутствующей патологией: сахар- ный диабет, воспалительные заболева- ния кишечника, акушерской патоло- гией и т.д. В тяжелых случаях и при затяжной диарее назначается патогенетическая терапия. Большая часть препаратов, тра- диционно назначаемых при лечении инфекционной диареи, имеет ограниче- ния в период беременности. Симптома- тическое применение лоперамида бере- менными (Управление по контролю пи- щевых продуктов и лекарств в США - FDA, категория В) не связано с разви- тием пороков развития плода [7]. Од- нако длительное применение препарата на протяжении беременности в 20% слу- чаев ассоциировано с низкой массой тела новорожденных [7]. В основе анти- диарейного эффекта препарата лежит его ингибирующее влияние на кишеч- ную моторику и процессы секреции. При инфекционной диарее задержка в кишечнике микробных токсинов и воз- будителя может приводить к утяжеле- нию состояния больной и развитию осложнений. В связи с этим применять препарат беременным не рекоменду- ется. Вопрос о применении антимикроб- ной терапии при лечении инфекцион- ной диареи является предметом дискус- сий. При легком течении заболевания и удовлетворительном состоянии боль- ной назначение антибактериальных препаратов не требуется. Рутинное не- обоснованное назначение антибиоти- ков при острой диарее сопряжено с воз- никновением таких побочных эффек- тов, как антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, ан- тибиотикорезистентность. В тяжелых случаях острой диареи бактериальной этиологии безопасным у беременных является применение антибактериаль- ных средств из групп макролидов (азит- ромицин, FDA, категория B) и полусин- тетических пенициллинов (амоксиклав, FDA, категория B). Аналогичные ограничения у беременных имеют ки- шечные антисептики: фуразолидон (FDA, категория С) оказывает неблаго- приятное воздействие на плод у живот- ных, в связи с чем его применение беременными не рекомендуется; нифу- роксазид и комплексный препарат, со- держащий тилихинол и тилброхинол (не имеют категории FDA), - противо- показаны в период беременности. Применение висмута субсалицилата (FDA, категория D) ассоциировано с ма- ловесностью новорожденных, неона- тальными кровотечениями и повышен- ной перинатальной смертностью. По этим причинам применение препарата во время беремен- ности не рекомендуется. Метронидазол (FDA, категория B) является препаратом 1- й линии при лечении инфекций, связанных с C. difficile, па- разитарных инфекций. В многочисленных исследованиях непродолжительное применение во II-IIIтриместрах при- знано безопасным для плода [8, 9]. Пробиотические препараты, имеющие в своем составе представителей нормальной кишечной микрофлоры, ши- роко применяются при лечении диареи разной этиологии. В исследованиях показана эффективность препаратов, со- держащих разные штаммы лакто- и бифидобактерий в комплексной терапии ротавирусной диареи [10-12], про- филактике и лечении антибиотикоассоциированной диа- реи, а также при синдроме раздраженного кишечника и дисбиотических нарушениях кишечной микрофлоры. Для улучшения нарушенных процессов полостного и пристеночного пищеварения в комплексную терапию включаются ферментные препараты (панкреатин). При лечении диареи у беременных в первую очередь предпочтение следует отдавать энтеросорбентам (природ- ные органические сорбенты на основе пищевых волокон, синтетических полимеров химического происхождения, псиллиум, лигнин, сорбенты на основе углерода, кремний- содержащие сорбенты). Благодаря высокой сорбционной способности энтеросорбенты связывают и элиминируют из организма патогенные бактерии и их токсины, вирусы, ксенобиотики, абсорбируют избыток воды, газов и биоло- гически активные вещества, желчные кислоты, участвую- щие в формировании симптомов диареи. Всеми перечис- ленными свойствами энтеросорбентов обладает препарат на основе оболочки семян подорожника овального (псил- лиум), отнесенный FDA к категории безопасности В. Пред- ставляя собой ферментируемые пищевые волокна, под дей- ствием кишечных микроорганизмов псиллиум (Муко- фальк) расщепляется с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Возникающее в результате этих процессов снижение pH кишечного содержимого оказывает противо- микробное действие в отношении ряда представителей па- тогенной и условно-патогенной микрофлоры. Помимо этого, пребиотические и противовоспалительные свойства позволяют использовать псиллиум не только при инфек- ционной диарее, но и для коррекции дисбиотических рас- стройств кишечника. Наш опыт применения Мукофалька в комплексном лече- нии острой диареи у 20 беременных женщин показал хо- рошую эффективность и переносимость препарата. У па- циенток наблюдаемой группы причинами нарушения стула были ОКИ, острая пищевая токсикоинфекция, анти- биотикоассоциированная диарея. Частота стула составила 4-5 раз в сутки по типу водянистой диареи. Мукофальк на- значали в дозировке по 2-3 пакетика в день в так называе- мом сухом режиме (препарат принимали после растворе- ния в 1 стакане воды без дополнительного приема жидко- сти) в течение 4-5 дней. Следует отметить особенность те- рапевтических эффектов препарата в зависимости от ре- жима его применения. Использование Мукофалька с до- полнительным приемом жидкости оказывает слабительное действие. В отсутствие дополнительного приема жидкости псиллиум связывает избыток воды в просвете кишечника, желчные кислоты, патогенные бактерии, токсины и таким образом способствует нормализации консистенции кала и снижению скорости толстокишечного транзита. У всех па- циенток наблюдаемой группы были отмечены снижение частоты дефекаций и оформленная консистенция кала ко 2-3-му дню лечения, уменьшение числа императивных по- зывов на дефекацию, тенезмов, боли в животе, выраженно- сти симптомов интоксикации. Пациентки отметили хоро- шую переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов. В дальнейшем для восстановления кишечного мик- робиоценоза препарат назначали в пребиотической дозе по 1 пакетику в день в течение 2 нед. Заключение Таким образом, острая диарея в период беременности достаточно распространена. Беременные пациентки с ост- рой диареей, сопровождающейся выраженной интоксика- цией, обезвоживанием средней и тяжелой степени, пред- ставляют группу риска невынашивания беременности, раз- вития нарушений маточно-плацентарного кровотока. Осо- бого внимания требуют беременные с тяжелой соматиче- ской патологией, а также пациентки с осложненным тече- нием беременности. Повышение сократительной активно- сти матки является результатом суммарного влияния воз- буждающих рефлекторных эффектов вследствие усилен- ной кишечной перистальтики, воздействия провоспали- тельных медиаторов, бактериальных и вирусных токсинов при ОКИ. Легкие формы заболевания не требуют специфи- ческого лечения. Основной задачей терапии является ре- гидратация с восстановлением электролитного баланса и купирование диареи. Безопасными в период беременности являются энтеросорбенты, пробиотические препараты, ан- тибактериальные средства из групп макролидов и полусин- тетических пенициллинов, ферментные препараты. При- менение Мукофалька в комплексной терапии острой диа- реи беременных благодаря сорбционным, противовоспа- лительным и пребиотическим свойствам препарата позво- ляет сократить сроки нормализации стула, уменьшить вы- раженность интоксикации.