Вагиниты, вызванные условно-патогенной микрофлорой: анализ международных и отечественных протоколов

Аннотация

В статье представлены рекомендации для практикующих врачей по диагностике и лечению вагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, на основании анализа существующих международных и отечественных протоколов.

Полный текст

Нормальная микрофлора женских половых органов Естественная микрофлора влагалища и наружных поло- вых органов представлена широким спектром сапрофит- ных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста выделяют стрептококки, стафилококки, пептострепто- кокки, бифидобактерии, коринебактерии, энтерококки, ки- шечную палочку, клебсиеллы, протей, фузобактерии, гард- нереллы, атопобиум, микоплазмы, бактероиды, грибы рода Candida, превотеллы, вейлонеллы и др. Но содержатся они в небольшом количестве, не превышающем для каждого 103-104 КОЕ в 1 мл выделений. Основными представите- лями вагинальной микрофлоры являются молочнокислые анаэробные бактерии, принадлежащие к семейству Lacto- bacillaceae, которые значительно доминируют над УПМ и составляют 107-109 КОЕ/мл [1-3]. Лактобактерии поддерживают постоянство состава эко- системы влагалища и играют важную роль в неспецифиче- ской защите организма от инфекционной агрессии. По- крывая слизистую оболочку влагалища и шейки матки, они вырабатывают факторы гуморальной иммунной защиты, препятствуя адгезии на ней других микроорганизмов. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическими свойствами к некоторым представителям кишечной флоры (кишечной палочке, протею, клебсиелле), предо- храняя влагалище от контаминации ими. В процессе своей жизнедеятельности они расщепляют гликоген, содержа- щийся в слизистой оболочке влагалища, с образованием молочной кислоты и перекиси водорода, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5-4,5), неблагопри- ятную для размножения других микроорганизмов [1-3]. Таким образом, во влагалище здоровых женщин репро- дуктивного возраста общая численность бактерий состав- ляет 105-106 КОЕ/мл выделений, 95% которых представ- лено лактобактериями, и только 5% формируется предста- вителями других видов аэробных и анаэробных УПМ. Вагиниты, вызванные УПМ Вагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. В зависимости от вида возбудителя воспалитель- ные вагиниты разделяют на неспецифические и специфиче- ские. К последним относят трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз ВК), при обнаружении любых других УПМ вагинит яв- ляется неспецифическим. Невоспалительный вагинит называется «бактериальный вагиноз» (БВ). БВ, неспецифический вагинит и ВК объединяют вагиниты, вызванные УПМ. Бактериальный вагиноз - это невоспалительное за- болевание (дисбактериоз) влагалища, характеризующееся резким снижением количества молочнокислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факуль- тативных анаэробных УПМ. Содержание лактобактерий составляет менее 106 КОЕ/мл, и преобладают среди них атипичные формы, не продуцирующие перекись водорода. В результате уменьшения концентрации перекиси водо- рода и молочной кислоты повышается уровень рН влага- лищного содержимого более 4,5, и создаются условия для роста УПМ. В большом количестве обнаруживаются Gard- nerella vaginalis и Atopobium vaginae в синергизме со стро- гими анаэробами: Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Pep- tococcus, Peptostreptococcus, Mobiluncus и др. Кроме того, чаще и в больших количествах выделяются аэробные мик- робы (Streptococcus, Staphilococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и др.) и микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ure- aplasma urealiticum, U. parvum). Общая численность бакте- рий во влагалище значительно возрастает и достигает 108-1011 КОЕ/мл [4-6]. БВ встречается у каждой второй женщины, предъявляю- щей жалобы на патологические выделения из половых пу- тей. Его частота в 2 раза выше ВК и в 5-10 раз - хламидий- ного, трихомонадного и гонококкового вагинитов, вместе взятых [1-3]. БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), но связан с сексуальной активностью жен- щины и может вызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облег- чают восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧ-инфекцией и др. Кроме того, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническую воспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беремен- ности и снижению эффективности программ экстракор- порального оплодотворения [7, 8]. Неспецифический вагинит - это воспалительное забо- левание слизистой оболочки влагалища, сопровождаемое лейкореей и другими признаками воспаления. Для него также характерно уменьшение колоний лактобактерий и увеличе- ние количества УПМ, преобладающими среди которых, в от- личие от БВ, являются аэробные бактерии, такие как стафи- лококки, стрептококки и представители семейства Enterobac- teriаceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей) [1-3]. Вагинальный кандидоз - это воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida, которое встречается у 5-10% женщин репро- дуктивного периода. Развитие кандидоза в основном рас- ценивают как вторичную эндогенную инфекцию, резер- вуаром которой является желудочно-кишечный тракт. Ос- новными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной области во влагалище и их ин- тенсивному размножению, являются прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количе- ством углеводов. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат ожирение, сахарный диабет и наруше- ние правил личной гигиены [9-11]. Факторы риска Устойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенного и экзогенного происхождения. К раз- витию дисбиотических процессов в вагинальном микроце- нозе наиболее часто приводят стресс, лечение антибиоти- ками, гормональная терапия, эндокринные и аллергиче- ские заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьше- ние доли лактобацилл и повышение рН в содержимом вла- галища происходит при повреждениях эпителиального по- крова в результате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половых органов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегают к спринцеванию, которое не имеет ни ги- гиенического, ни профилактического, ни лечебного эф- фекта, а усугубляет дисбиоз и является фактором риска вос- палительных заболеваний органов малого таза. Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермы с высоким уровнем рН, при частой смене половых партнеров, во время аногени- тальных контактов, при использовании некоторых спер- мицидов. Длительное маточное кровотечение, присутствие инородных тел во влагалище (тампоны, пессарии, швы при истмико-цервикальной недостаточности) нередко также сопровождаются патологическими выделениями из поло- вых путей [4, 6, 7, 9]. Клиническая картина и диагностика В основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобактерий, в результате которого изменяется рН вагинальной среды с кислой на щелочную и создаются условия для разрастания УПМ и их адгезии на освобождаю- щийся эпителий слизистой оболочки влагалища. Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагностическими критериями Амселя, та- кими как появление специфических белей из половых пу- тей, увеличение рН вагинального отделяемого, «рыбный» запах и наличие «ключевых клеток», представляющих со- бой эпителиальные клетки, покрытые сплошным слоем разных микроорганизмов. По последним данным, даже на- личие двух критериев из четырех позволяет установить на- рушение вагинального микробиоценоза [5]. Перечисленным критериям в полной мере может соответ- ствовать любой вагинит, вызванный УПМ. Для дифференци- альной диагностики необходимо (и вполне достаточно) проводить микроскопическое исследование вагинального отделяемого [7, 12-14]. Микроскопическая картина будет представлена большим количеством микрофлоры разных форм и размеров, располагающейся как свободно, так и на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых кле- ток. Отличием между БВ и неспецифическим вагинитом яв- ляется лейкоцитарная реакция со стороны слизистой влага- лища, которая при дисбиозе отсутствует, а при вагините значительна, вследствие чего в вагинальном мазке будут об- наруживаться полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ) в количестве более 20 в поле зрения. Это обусловлено пре- обладанием аэробных стафилококков и стрептококков в со- держимом влагалища, для размножения которых характерна тканевая воспалительная реакция с миграцией в очаг воспа- ления большого количества ПМЯЛ [1-3]. При ВК в микроскопической картине обнаруживаются споры и мицелии грибов нередко в комбинации с признаками БВ и/или неспецифического вагинита. Однако в от- личие от последних кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и при их достаточ- ном количестве. Грибы рода Candida прекрасно размно- жаются в условиях кислой рН вагинального содержимого [1, 10]. Вследствие этого для дифференцировки нарушений вагинального микробиоценоза простой рН-метрии выде- лений не всегда достаточно. Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, три- хомонады, гонококк и Mycoplasma genitalium, также могут колонизировать генитальный тракт, не нарушая нормаль- ный рост лактобактерий и не изменяя рН влагалищного со- держимого, вследствие чего до 90% случаев инфицирова- ния ИППП протекают бессимптомно. Поэтому междуна- родные и отечественные эксперты [12-15] рекомендуют дополнительно к микроскопическому исследованию, обла- дающему низкими диагностическими возможностями в от- ношении облигатных патогенов, использовать метод поли- меразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигенов хламидий, трихомонад, гонококка и M. genitalium в отделяе- мом половых путей. Таким образом, окончательный диагноз вагинитов, вы- званных УПМ, устанавливается при наличии у женщины жалоб на патологические вагинальные выделения, данных микроскопического исследования и только после исклю- чения ИППП методом ПЦР. Лечение Этап I. Противомикробная терапия Препаратами выбора для лечения БВ являются производные нитроимидазола и линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микро- флоры: метронидазол (2 г внутрь 1 раз, 500 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, вагинальный гель 0,75% 5 г ежедневно 5 дней); клиндамицин (300 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагиналь- ный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня); тинидазол (2 г внутрь 1 раз) [12-15]. Исследования показали, что ни у одной из схем нет пре- имуществ в эффективности терапии [7], однако при мест- ном использовании значительно реже возникают побоч- ные эффекты [16]. Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клиндамицин (300 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производными нитроимидазола (мет- ронидазол, тинидазол, орнидазол) он имеет более широ- кий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии [3, 12, 13, 17, 18]. В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, по- казавших высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумя антибиоти- ками широкого спектра действия: рифаксимина (250 мг вагинально 5 сут) [19] и нифуратела (250 мг вагинально 10 сут) [20]. Следует отметить, что все представленные антибактери- альные средства, обладая выраженной подавляющей актив- ностью в отношении УПМ, не влияют на жизнедеятель- ность полезных молочнокислых бактерий [15, 19, 20]. Терапия ВК проводится антимикотиками, среди которых препаратами 1-й линии являются азолы для интраваги- нального применения (имидазолы): клотримазол крем 2% 5 г 3 сут; миконазол крем 2% 5 г 7 сут, 4% 5 г 3 сут; миконазол свечи 100 мг 7 сут, 200 мг 3 сут, 1200 мг 1 раз; бутоконазол 2% 5 г 3 сут; тиоконазол 6,5% 5 г 1 раз; терконазол 0,4% 5 г 7 сут, 0,8% 5 г 3 сут; сертаконазол свечи 300 мг 1 раз и азолы для приема внутрь (триазолы): флуконазол 150 мг 1 раз; итраконазол 200 мг 2 раза в сутки 1 день. При остром неосложненном ВК, вызванном Candida albi- cans, все препараты местного и системного действия одинаково эффективны. В случае рецидивирования процесса длительность и количество курсов увеличивается, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфек- ции и исключить возможные факторы риска [10, 12-14]. Антисептики: В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ, раз- ными антисептическими средствами, такими как: деквалиния хлорид - 1 вагинальная таблетка 10 мг на ночь 6 сут; хлоргексидина гидрохлорид - 1 свеча 16 мг вагинально 2 раза в сутки 5 сут; повидон-йод - 1 свеча 200 мг вагинально на ночь 7 сут [6, 18, 21, 22, 24]. Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром действия и подавляют рост аэробных и анаэроб- ных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, при этом не влияя на жизнедеятельность колонии лактобакте- рий [15]. Наибольшая доказательная база (уровень доказательно- сти IА) продемонстрирована для деквалиния хлорида (Флу- омизина). В крупномасштабных многоцентровых рандо- мизированных зарубежных [21] и отечественных исследо- ваниях (БИОС-I/II) [18, 22, 24] с участием 321 и 640 пациен- ток соответственно деквалиния хлорид показал эффектив- ность, сопоставимую с действием клиндамицина при лече- нии вагинитов, вызванных УПМ, при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальные таблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнении с хлоргексидином, поэтому назначаются 1 раз в сутки, не вызывая аллергических и других побочных эф- фектов, характерных для повидон-йода, при этом более эффективно уменьшая количество «ключевых клеток» и ПМЯЛ в вагинальном мазке [18, 22]. Этап II. Восстановление микробиоценоза В настоящее время стало очевидно, что проведение только антимикробной терапии при вагинитах, вызванных УПМ, является недостаточно эффективным [18, 23]. Как по- казал последний систематический обзор [7], через 1 мес после лечения только в 65-85% случаев отмечается клини- ческое и лабораторное улучшение, а в остальных - патоло- гические выделения из влагалища рецидивируют. Одной из причин хронизации процесса являются бакте- риальные пленки, формирующие невосприимчивость мик- роорганизмов к действию антибактериальных и антисеп- тических средств [23]. В результате уровень излеченности через 3 мес составляет 60-70% и еще меньше через 6 мес [6]. Значительное повышение эффективности терапии ва- гинитов происходит после проведения этапа II, направлен- ного на восстановление нормального микробиоценоза [22, 23, 25]. Наилучшие результаты продемонстрировало примене- ние пробиотиков, содержащих живые лактобактерии. Они не только подавляют рост УПМ, ассоциированных с БВ и неспецифическим вагинитом за счет образования молоч- ной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способны разрушать образованные ими биопленки, а также модулируют иммунный ответ и способствуют раз- множению колоний эндогенных лактобактерий [4, 12, 19, 24, 26, 27]. Дополнительным фактором, улучшающим состояние ва- гинального микробиоценоза после антимикробной тера- пии, является применение вагинальных таблеток аскорби- новой кислоты [28]. В то же время применения исключи- тельно пробиотиков и/или закисления вагинальной среды без предшествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов, вызванных УПМ, недостаточно [7]. Лечение вагинитов, вызванных УПМ, у беременных Нарушение вагинального микробиоценоза у беременных достоверно сопряжено с повышенным риском преждевре- менных родов, восходящего инфицирования плода и после- родовых гнойно-септических осложнений [1, 8, 29-31]. Согласно зарубежным рекомендациям [12, 13] терапия БВ и неспецифического вагинита у беременных женщин не отличается от таковой у небеременных. Препаратом 1-й линии считается метронидазол для системного и мест- ного применения. При осложненном течении беременно- сти и высоком риске преждевременных родов более эффек- тивным считается назначение клиндамицина, обладающего более широким спектром активности [32-35]. При этом те- рапию нарушений биоценоза влагалища необходимо про- водить с самых ранних сроков беременности [36]. В отечественных рекомендациях [14] антибиотики из групп нитроимидазолов и линкозамидов противопоказаны в I триместре, их применение возможно только местно после 12 нед беременности. Поэтому препаратами выбора для беременных являются вагинальные антисептики широ- кого спектра действия. Среди антисептических средств только у деквалиния хлорида безопасность применения на любом сроке беременности и в период грудного вскармли- вания подтверждена в масштабных многоцентровых ис- следованиях [18, 21, 22, 24]. Беременным с ВК показано местное применение азолов (клотримазол, миконазол, тер- коназол и др.) [12-14]. В случае неэффективности терапии предусмотрено интравагинальное назначение полиенов (натамицин, нистатин) [13-15]. В дальнейшем для профи- лактики рецидивов вагинальных выделений беременным назначаются пробиотики и средства, подкисляющие ваги- нальную среду [28, 36]. В заключение хочется отметить, что вагинальный микро- биоценоз напрямую связан с состоянием здоровья жен- щины. Любые нарушения гомеостаза могут сопровож- даться патологическими выделениями из половых путей, которые нередко бывают кратковременными и после нор- мализации общего состояния самостоятельно проходят. В случае рецидивирования процесса основной задачей врача является не поиск и идентификация возможных воз- будителей, которых при вагинитах, вызванных УПМ, как правило, множество, а выяснение причин, приведших к длительному течению заболевания. Для постановки пра- вильного диагноза достаточно простой микроскопии ваги- нального мазка и метода ПЦР - для исключения строгих патогенов. При рецидивирующих патологических ваги- нальных выделениях необходим также тщательный сбор анамнеза для выявления всех возможных факторов риска, только после устранения которых достигается полноцен- ное восстановление вагинального микробиоценоза.