Vaginitis caused by conditionally pathogenic microflora: international and home protocols analysis

Abstract

This article provides recommendations for practitioners on the diagnosis and treatment of vaginitis caused by opportunistic pathogens, based on an analysis of existing international and national protocols.

Full Text

Нормальная микрофлора женских половых органов Естественная микрофлора влагалища и наружных поло- вых органов представлена широким спектром сапрофит- ных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста выделяют стрептококки, стафилококки, пептострепто- кокки, бифидобактерии, коринебактерии, энтерококки, ки- шечную палочку, клебсиеллы, протей, фузобактерии, гард- нереллы, атопобиум, микоплазмы, бактероиды, грибы рода Candida, превотеллы, вейлонеллы и др. Но содержатся они в небольшом количестве, не превышающем для каждого 103-104 КОЕ в 1 мл выделений. Основными представите- лями вагинальной микрофлоры являются молочнокислые анаэробные бактерии, принадлежащие к семейству Lacto- bacillaceae, которые значительно доминируют над УПМ и составляют 107-109 КОЕ/мл [1-3]. Лактобактерии поддерживают постоянство состава эко- системы влагалища и играют важную роль в неспецифиче- ской защите организма от инфекционной агрессии. По- крывая слизистую оболочку влагалища и шейки матки, они вырабатывают факторы гуморальной иммунной защиты, препятствуя адгезии на ней других микроорганизмов. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическими свойствами к некоторым представителям кишечной флоры (кишечной палочке, протею, клебсиелле), предо- храняя влагалище от контаминации ими. В процессе своей жизнедеятельности они расщепляют гликоген, содержа- щийся в слизистой оболочке влагалища, с образованием молочной кислоты и перекиси водорода, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5-4,5), неблагопри- ятную для размножения других микроорганизмов [1-3]. Таким образом, во влагалище здоровых женщин репро- дуктивного возраста общая численность бактерий состав- ляет 105-106 КОЕ/мл выделений, 95% которых представ- лено лактобактериями, и только 5% формируется предста- вителями других видов аэробных и анаэробных УПМ. Вагиниты, вызванные УПМ Вагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. В зависимости от вида возбудителя воспалитель- ные вагиниты разделяют на неспецифические и специфиче- ские. К последним относят трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз ВК), при обнаружении любых других УПМ вагинит яв- ляется неспецифическим. Невоспалительный вагинит называется «бактериальный вагиноз» (БВ). БВ, неспецифический вагинит и ВК объединяют вагиниты, вызванные УПМ. Бактериальный вагиноз - это невоспалительное за- болевание (дисбактериоз) влагалища, характеризующееся резким снижением количества молочнокислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факуль- тативных анаэробных УПМ. Содержание лактобактерий составляет менее 106 КОЕ/мл, и преобладают среди них атипичные формы, не продуцирующие перекись водорода. В результате уменьшения концентрации перекиси водо- рода и молочной кислоты повышается уровень рН влага- лищного содержимого более 4,5, и создаются условия для роста УПМ. В большом количестве обнаруживаются Gard- nerella vaginalis и Atopobium vaginae в синергизме со стро- гими анаэробами: Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Pep- tococcus, Peptostreptococcus, Mobiluncus и др. Кроме того, чаще и в больших количествах выделяются аэробные мик- робы (Streptococcus, Staphilococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и др.) и микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ure- aplasma urealiticum, U. parvum). Общая численность бакте- рий во влагалище значительно возрастает и достигает 108-1011 КОЕ/мл [4-6]. БВ встречается у каждой второй женщины, предъявляю- щей жалобы на патологические выделения из половых пу- тей. Его частота в 2 раза выше ВК и в 5-10 раз - хламидий- ного, трихомонадного и гонококкового вагинитов, вместе взятых [1-3]. БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), но связан с сексуальной активностью жен- щины и может вызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облег- чают восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧ-инфекцией и др. Кроме того, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническую воспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беремен- ности и снижению эффективности программ экстракор- порального оплодотворения [7, 8]. Неспецифический вагинит - это воспалительное забо- левание слизистой оболочки влагалища, сопровождаемое лейкореей и другими признаками воспаления. Для него также характерно уменьшение колоний лактобактерий и увеличе- ние количества УПМ, преобладающими среди которых, в от- личие от БВ, являются аэробные бактерии, такие как стафи- лококки, стрептококки и представители семейства Enterobac- teriаceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей) [1-3]. Вагинальный кандидоз - это воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida, которое встречается у 5-10% женщин репро- дуктивного периода. Развитие кандидоза в основном рас- ценивают как вторичную эндогенную инфекцию, резер- вуаром которой является желудочно-кишечный тракт. Ос- новными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной области во влагалище и их ин- тенсивному размножению, являются прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количе- ством углеводов. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат ожирение, сахарный диабет и наруше- ние правил личной гигиены [9-11]. Факторы риска Устойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенного и экзогенного происхождения. К раз- витию дисбиотических процессов в вагинальном микроце- нозе наиболее часто приводят стресс, лечение антибиоти- ками, гормональная терапия, эндокринные и аллергиче- ские заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьше- ние доли лактобацилл и повышение рН в содержимом вла- галища происходит при повреждениях эпителиального по- крова в результате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половых органов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегают к спринцеванию, которое не имеет ни ги- гиенического, ни профилактического, ни лечебного эф- фекта, а усугубляет дисбиоз и является фактором риска вос- палительных заболеваний органов малого таза. Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермы с высоким уровнем рН, при частой смене половых партнеров, во время аногени- тальных контактов, при использовании некоторых спер- мицидов. Длительное маточное кровотечение, присутствие инородных тел во влагалище (тампоны, пессарии, швы при истмико-цервикальной недостаточности) нередко также сопровождаются патологическими выделениями из поло- вых путей [4, 6, 7, 9]. Клиническая картина и диагностика В основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобактерий, в результате которого изменяется рН вагинальной среды с кислой на щелочную и создаются условия для разрастания УПМ и их адгезии на освобождаю- щийся эпителий слизистой оболочки влагалища. Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагностическими критериями Амселя, та- кими как появление специфических белей из половых пу- тей, увеличение рН вагинального отделяемого, «рыбный» запах и наличие «ключевых клеток», представляющих со- бой эпителиальные клетки, покрытые сплошным слоем разных микроорганизмов. По последним данным, даже на- личие двух критериев из четырех позволяет установить на- рушение вагинального микробиоценоза [5]. Перечисленным критериям в полной мере может соответ- ствовать любой вагинит, вызванный УПМ. Для дифференци- альной диагностики необходимо (и вполне достаточно) проводить микроскопическое исследование вагинального отделяемого [7, 12-14]. Микроскопическая картина будет представлена большим количеством микрофлоры разных форм и размеров, располагающейся как свободно, так и на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых кле- ток. Отличием между БВ и неспецифическим вагинитом яв- ляется лейкоцитарная реакция со стороны слизистой влага- лища, которая при дисбиозе отсутствует, а при вагините значительна, вследствие чего в вагинальном мазке будут об- наруживаться полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ) в количестве более 20 в поле зрения. Это обусловлено пре- обладанием аэробных стафилококков и стрептококков в со- держимом влагалища, для размножения которых характерна тканевая воспалительная реакция с миграцией в очаг воспа- ления большого количества ПМЯЛ [1-3]. При ВК в микроскопической картине обнаруживаются споры и мицелии грибов нередко в комбинации с признаками БВ и/или неспецифического вагинита. Однако в от- личие от последних кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и при их достаточ- ном количестве. Грибы рода Candida прекрасно размно- жаются в условиях кислой рН вагинального содержимого [1, 10]. Вследствие этого для дифференцировки нарушений вагинального микробиоценоза простой рН-метрии выде- лений не всегда достаточно. Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, три- хомонады, гонококк и Mycoplasma genitalium, также могут колонизировать генитальный тракт, не нарушая нормаль- ный рост лактобактерий и не изменяя рН влагалищного со- держимого, вследствие чего до 90% случаев инфицирова- ния ИППП протекают бессимптомно. Поэтому междуна- родные и отечественные эксперты [12-15] рекомендуют дополнительно к микроскопическому исследованию, обла- дающему низкими диагностическими возможностями в от- ношении облигатных патогенов, использовать метод поли- меразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигенов хламидий, трихомонад, гонококка и M. genitalium в отделяе- мом половых путей. Таким образом, окончательный диагноз вагинитов, вы- званных УПМ, устанавливается при наличии у женщины жалоб на патологические вагинальные выделения, данных микроскопического исследования и только после исклю- чения ИППП методом ПЦР. Лечение Этап I. Противомикробная терапия Препаратами выбора для лечения БВ являются производные нитроимидазола и линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микро- флоры: метронидазол (2 г внутрь 1 раз, 500 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, вагинальный гель 0,75% 5 г ежедневно 5 дней); клиндамицин (300 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагиналь- ный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня); тинидазол (2 г внутрь 1 раз) [12-15]. Исследования показали, что ни у одной из схем нет пре- имуществ в эффективности терапии [7], однако при мест- ном использовании значительно реже возникают побоч- ные эффекты [16]. Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клиндамицин (300 мг 2 раза в сутки 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производными нитроимидазола (мет- ронидазол, тинидазол, орнидазол) он имеет более широ- кий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии [3, 12, 13, 17, 18]. В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, по- казавших высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумя антибиоти- ками широкого спектра действия: рифаксимина (250 мг вагинально 5 сут) [19] и нифуратела (250 мг вагинально 10 сут) [20]. Следует отметить, что все представленные антибактери- альные средства, обладая выраженной подавляющей актив- ностью в отношении УПМ, не влияют на жизнедеятель- ность полезных молочнокислых бактерий [15, 19, 20]. Терапия ВК проводится антимикотиками, среди которых препаратами 1-й линии являются азолы для интраваги- нального применения (имидазолы): клотримазол крем 2% 5 г 3 сут; миконазол крем 2% 5 г 7 сут, 4% 5 г 3 сут; миконазол свечи 100 мг 7 сут, 200 мг 3 сут, 1200 мг 1 раз; бутоконазол 2% 5 г 3 сут; тиоконазол 6,5% 5 г 1 раз; терконазол 0,4% 5 г 7 сут, 0,8% 5 г 3 сут; сертаконазол свечи 300 мг 1 раз и азолы для приема внутрь (триазолы): флуконазол 150 мг 1 раз; итраконазол 200 мг 2 раза в сутки 1 день. При остром неосложненном ВК, вызванном Candida albi- cans, все препараты местного и системного действия одинаково эффективны. В случае рецидивирования процесса длительность и количество курсов увеличивается, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфек- ции и исключить возможные факторы риска [10, 12-14]. Антисептики: В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ, раз- ными антисептическими средствами, такими как: деквалиния хлорид - 1 вагинальная таблетка 10 мг на ночь 6 сут; хлоргексидина гидрохлорид - 1 свеча 16 мг вагинально 2 раза в сутки 5 сут; повидон-йод - 1 свеча 200 мг вагинально на ночь 7 сут [6, 18, 21, 22, 24]. Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром действия и подавляют рост аэробных и анаэроб- ных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, при этом не влияя на жизнедеятельность колонии лактобакте- рий [15]. Наибольшая доказательная база (уровень доказательно- сти IА) продемонстрирована для деквалиния хлорида (Флу- омизина). В крупномасштабных многоцентровых рандо- мизированных зарубежных [21] и отечественных исследо- ваниях (БИОС-I/II) [18, 22, 24] с участием 321 и 640 пациен- ток соответственно деквалиния хлорид показал эффектив- ность, сопоставимую с действием клиндамицина при лече- нии вагинитов, вызванных УПМ, при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальные таблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнении с хлоргексидином, поэтому назначаются 1 раз в сутки, не вызывая аллергических и других побочных эф- фектов, характерных для повидон-йода, при этом более эффективно уменьшая количество «ключевых клеток» и ПМЯЛ в вагинальном мазке [18, 22]. Этап II. Восстановление микробиоценоза В настоящее время стало очевидно, что проведение только антимикробной терапии при вагинитах, вызванных УПМ, является недостаточно эффективным [18, 23]. Как по- казал последний систематический обзор [7], через 1 мес после лечения только в 65-85% случаев отмечается клини- ческое и лабораторное улучшение, а в остальных - патоло- гические выделения из влагалища рецидивируют. Одной из причин хронизации процесса являются бакте- риальные пленки, формирующие невосприимчивость мик- роорганизмов к действию антибактериальных и антисеп- тических средств [23]. В результате уровень излеченности через 3 мес составляет 60-70% и еще меньше через 6 мес [6]. Значительное повышение эффективности терапии ва- гинитов происходит после проведения этапа II, направлен- ного на восстановление нормального микробиоценоза [22, 23, 25]. Наилучшие результаты продемонстрировало примене- ние пробиотиков, содержащих живые лактобактерии. Они не только подавляют рост УПМ, ассоциированных с БВ и неспецифическим вагинитом за счет образования молоч- ной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способны разрушать образованные ими биопленки, а также модулируют иммунный ответ и способствуют раз- множению колоний эндогенных лактобактерий [4, 12, 19, 24, 26, 27]. Дополнительным фактором, улучшающим состояние ва- гинального микробиоценоза после антимикробной тера- пии, является применение вагинальных таблеток аскорби- новой кислоты [28]. В то же время применения исключи- тельно пробиотиков и/или закисления вагинальной среды без предшествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов, вызванных УПМ, недостаточно [7]. Лечение вагинитов, вызванных УПМ, у беременных Нарушение вагинального микробиоценоза у беременных достоверно сопряжено с повышенным риском преждевре- менных родов, восходящего инфицирования плода и после- родовых гнойно-септических осложнений [1, 8, 29-31]. Согласно зарубежным рекомендациям [12, 13] терапия БВ и неспецифического вагинита у беременных женщин не отличается от таковой у небеременных. Препаратом 1-й линии считается метронидазол для системного и мест- ного применения. При осложненном течении беременно- сти и высоком риске преждевременных родов более эффек- тивным считается назначение клиндамицина, обладающего более широким спектром активности [32-35]. При этом те- рапию нарушений биоценоза влагалища необходимо про- водить с самых ранних сроков беременности [36]. В отечественных рекомендациях [14] антибиотики из групп нитроимидазолов и линкозамидов противопоказаны в I триместре, их применение возможно только местно после 12 нед беременности. Поэтому препаратами выбора для беременных являются вагинальные антисептики широ- кого спектра действия. Среди антисептических средств только у деквалиния хлорида безопасность применения на любом сроке беременности и в период грудного вскармли- вания подтверждена в масштабных многоцентровых ис- следованиях [18, 21, 22, 24]. Беременным с ВК показано местное применение азолов (клотримазол, миконазол, тер- коназол и др.) [12-14]. В случае неэффективности терапии предусмотрено интравагинальное назначение полиенов (натамицин, нистатин) [13-15]. В дальнейшем для профи- лактики рецидивов вагинальных выделений беременным назначаются пробиотики и средства, подкисляющие ваги- нальную среду [28, 36]. В заключение хочется отметить, что вагинальный микро- биоценоз напрямую связан с состоянием здоровья жен- щины. Любые нарушения гомеостаза могут сопровож- даться патологическими выделениями из половых путей, которые нередко бывают кратковременными и после нор- мализации общего состояния самостоятельно проходят. В случае рецидивирования процесса основной задачей врача является не поиск и идентификация возможных воз- будителей, которых при вагинитах, вызванных УПМ, как правило, множество, а выяснение причин, приведших к длительному течению заболевания. Для постановки пра- вильного диагноза достаточно простой микроскопии ваги- нального мазка и метода ПЦР - для исключения строгих патогенов. При рецидивирующих патологических ваги- нальных выделениях необходим также тщательный сбор анамнеза для выявления всех возможных факторов риска, только после устранения которых достигается полноцен- ное восстановление вагинального микробиоценоза.