Противовирусная терапия при рецидивирующем генитальном герпесе

Аннотация

Герпес-вирусная инфекция является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В Российской Федерации показатели заболеваемости генитальным герпесом в 2012 г. составили 16,8 на 100 тыс. населения. В статье освещены вопросы клиники, диагностики и возможности применения противовирусного препарата с иммуномодулирующим действием в терапии рецидивирующего генитального герпеса.

Полный текст

В о всем мире вирусным инфекциям отводится лиди- рующее место в связи с их повреждающим дей- ствием на организм в целом и на репродуктивную систему в частности. Герпес-вирусная инфекция является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социаль- ную проблему. Более 90% населения во всем мире инфици- рованы одним или несколькими серотипами вируса гер- песа. По данным Всемирной организации здравоохране- ния, заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций [1, 2]. Герпес-вирусы способны поражать практически все ор- ганы и системы организма человека. К проявлениям гер- пес-вирусной инфекции относятся поражения кожи и сли- зистых оболочек (оролабиальный и генитальный герпес - ГГ), герпетический кератоконъюнктивит, герпетический энцефалит и герпетическая инфекция новорожденных [3]. Наиболее частыми проявлениями герпес-вирусной инфек- ции является ГГ и оролабиальный герпес [4]. В мире более 530 млн человек имеют вирус, вызывающий ГГ (ВПГ 2-го типа) [5]. В Российской Федерации показатели заболевае- мости ГГ в 2012 г. составили 16,8 на 100 тыс. населения [6]. ГГ - хроническое рецидивирующее вирусное заболева- ние, передающееся преимущественно половым путем. Основным возбудителем ГГ в большинстве случаев (70-80%) является ВПГ 2-го типа, реже - 1-го типа (20-30%) либо возможна коинфекция обоих типов. ВПГ 1-го типа становится все более частым возбудителем ГГ в развитых странах [2, 7, 8]. Вирусы герпеса могут передаваться разными путями, но наибольшее значение имеет половой путь передачи ин- фекции. Инфицирование происходит при половом кон- такте с партнером, у которого имеется клинически выра- женная или бессимптомная герпетическая инфекция. Зара- жение ГГ происходит обычно в возрасте 15-30 лет и свя- зано с ростом половой активности в этой возрастной группе [9]. После первичного инфицирования латентная перси- стенция вируса продолжается всю жизнь. Как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, при герпес-вирусной инфекции развиваются иммунодефицит- ные состояния, обусловленные недостаточностью разных звеньев иммунной системы. Периодически происходит ак- тивация вируса, которая может сопровождаться появле- нием болезненных высыпаний на половых органах или протекать бессимптомно с возможностью передачи вируса партнеру при отсутствии или наличии незначительных вы- сыпаний. В клинической практике различают первый клиниче- ский эпизод и рецидивирующий ГГ. Клинические проявле- ния при первом клиническом эпизоде данного заболева- ния характеризуются более тяжелым и продолжительным течением. При первичном инфицировании в области на- ружных половых органов отмечается появление сгруппи- рованных болезненных пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий. Эти явления сопро- вождаются продолжительными местными симптомами: бо- лью, зудом, жжением. Инкубационный период составляет 2-10 дней [3, 10]. У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы. Но могут также отмечаться и поражения промежности, периа- нальной области, бедер и ягодиц, причем у 70% женщин ди- агностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя ино- гда ее поверхность может быть гиперемированной, рых- лой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом [10]. Кроме чувства жжения и парестезий в области высыпа- ний, могут отмечаться жалобы на дизурию и системные симптомы - лихорадку, утомляемость и регионарную па- ховую лимфаденопатию. Следует отметить, что первичный ГГ у женщин протекает более остро и длительно, чем у муж- чин [11]. Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 нед. У 50% людей после первого эпизода ГГ возникает по меньшей мере один рецидив заболевания в течение жизни. ГГ, обусловленный ВПГ 2-го типа, дает более частые реци- дивы по сравнению с инфекцией, обусловленной ВПГ 1-го типа. Частота рецидивов коррелирует с тяжестью первичной инфекции: чем тяжелее протекает первый эпизод, тем чаще возникают рецидивы в будущем [9, 11, 12]. Факторами, способствующими рецидивированию ГГ, яв- ляются снижение иммунологической реактивности орга- низма, психоэмоциональное напряжение, переохлажде- ние и перегрев организма, тяжелые интеркуррентные за- болевания, резкая перемена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочного средства, гистеро- скопия и др.) [12]. Клинические проявления рецидивирующего ГГ могут быть разными - от бессимптомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвле- ний. В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний больные ощу- щают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вме- сто истинной язвы образуются микроскопические везику- лезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичных высыпа- ний не бывает, а в области наружных половых органов по- являются отечность, чувство дискомфорта, болевые ощу- щения и лимфаденит. В зависимости от частоты обострений выделяют три сте- пени тяжести рецидивирующего ГГ [13]: легкую - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес; средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 мес; тяжелую - ежемесячные обостре- ния, ремиссии от нескольких дней до 6 нед. Типичные клинические проявления ГГ хорошо узнаваемы, но не стоит за- бывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных па- циентов. У многих из них поражения в области гениталий могут быть при- няты за другие генитальные дерматозы. В связи с этим стоит избегать поста- новки диагноза только на основании клинической картины, особенно при выявлении атипичных симптомов [14]. Для уточнения этиологии заболевания, особенно при атипичных формах ин- фекции, а также с целью дифференци- альной диагностики с другими заболе- ваниями исследуются содержимое ве- зикул, соскобы со слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального ка- нала, эндометрий, биологические жид- кости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная жидкость). Приме- няют разные методы: молекулярно-биологические (по- лимеразная цепная реакция - ПЦР, ПЦР в режиме реального времени); вирусологические - обнаружения и идентификации ВПГ; иммуноморфологические - вы- явление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлу- оресценции (прямая иммунофлу- оресценция, непрямая иммуно- флуоресценция); серологические - выявление спе- цифических антител к ВПГ (имму- ноглобулины - IgA, IgM, IgG) и ан- тигена методом иммунофермент- ного анализа. У всех пациентов с первичным эпи- зодом ГГ необходимо проводить типи- рование вируса, определяя ВПГ 1 и 2-го типа, с целью выбора правильного подхода к лечению, профилактике и консультированию пациента [15, 16]. Терапевтическая тактика К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из ор- ганизма человека. Поэтому целью лечения являются подав- ление репродукции ВПГ в период обострения, формирова- ние адекватного иммунного ответа и его длительное сохра- нение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием пси- хосоциальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру. В соответ- ствии с международными рекомендациями (Центра по контролю заболеваемости, Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем) в качестве лекарственных препаратов для лечения ГГ должны использоваться пероральные аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) в виде эпизоди- ческой или супрессивной терапии. Лечение должно быть направлено на следующие цели: снизить тяжесть и продолжительность текущего реци- дива; снизить частоту последующих рецидивов; предотвратить передачу вируса партнеру. Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения больных ГГ определяются клинической формой, ста- дией и тяжестью течения процесса. Возможность проведе- ния противовирусной терапии должна рассматриваться во всех случаях постановки диагноза ГГ. Течение и ведение первичных эпизодов ГГ часто опреде- ляют дальнейшее развитие инфекции. Поэтому пациентам с первым клиническим эпизодом ГГ необходимо назначе- ние противовирусной терапии [14, 17]. Отечественные специалисты считают правомочным с целью блокады персистенции вируса применение проти- вовирусной терапии в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, учитывая данные иммунологиче- ского обследования и изучения интерферонового статуса. Один из противовирусных препаратов, который также обладает и иммуномодулирующим действием, - россий- ский препарат растительного происхождения Панавир. Ак- тивной субстанцией препарата является биологически ак- тивное вещество - растительный полисахарид, получен- ный из растения Solanum tuberosum и относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов слож- ного строения. Панавир обладает цитопротективным действием, защи- щая клетки от воздействия вирусов; ингибирует синтез ви- русных белков, способствует торможению репликации ви- русов в инфицированных культурах клеток и приводит к существенному снижению инфекционной активности ви- русов; повышает жизнеспособность инфицированных кле- ток; индуцирует синтез интерферона в организме; эффек- тивен в отношении разных ДНК- и РНК-содержащих виру- сов. Препарат имеет формы для системной и местной тера- пии. Собственные данные В научно-поликлиническом отделении ФГБУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова под наблюдением находились 35 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 25,4±3,1 года) с клинически верифицированным и лабораторно подтвер- жденным диагнозом рецидивирующего ГГ. Диагноз уста- навливали на основании анамнестических данных, жалоб, осмотра пациенток, а также выявления ДНК ВПГ 1 и 2-го типа в соскобах из цервикального канала методом ПЦР в режиме реального времени. Согласно анамнестическим данным давность заболева- ния до 1 года отмечали 5 (14,3%) пациенток, от 1 года до 5 лет - 22 (62,9%), от 5 до 10 лет - 8 (22,8%). Длительность течения рецидива до 7 дней была у 10 (28,6%) женщин, от 7 до 10 дней - у 19 (54,3%), 10 и более - у 6 (17,1%). В среднем продолжительность рецидива составила 8,7±1,3 дня. Реци- дивы не более 3-4 раз в год (легкая тяжесть течения заболе- вания) наблюдались у 8 (22,8%) пациенток, 17 (48,6%) имели не более 6-8 рецидивов в год (средняя тяжесть течения забо- левания), у 10 (28,6%) отмечались ежемесячные рецидивы (тяжелое течение заболевания). При обращении все паци- ентки (100%) предъявляли жалобы на высыпания на коже и слизистых наружных половых органов. Зуд и жжение от- мечались у 32 (91, 3%) пациенток, боль в местах поражения и чувство дискомфорта - у 29 (82,3%), слабость и быстрая утомляемость - у 34,3%, увеличение паховых лимфоузлов - у 6 (17,2%). При гинекологическом осмотре определялись ти- пичные сгруппированные пузырьковые высыпания на коже и гиперемированных слизистых оболочках гениталий: на больших половых губах - у 57,1%, в области малых половых губ - у 31,4%, в перианальной области - у 11,4%. Всем пациенткам назначали препарат Панавир в виде ректальных суппозиториев ежедневно на ночь в течение 10 дней. Эффективность терапии оценивали по следующим кри- териям: Значительное улучшение - сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии в 2 раза и более. Улучшение - сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии менее чем в 2 раза. Отсутствие эффекта - нет местных и общих проявле- ний в изменении течения заболевания. Лечение считали эффективным при значительном улуч- шении и улучшении. На фоне проведенной терапии длительность течения ре- цидива и период реэпителизации сократились в среднем с 8,7±1,3 до 5,5±1,4 дня. Регресс субъективных симптомов, та- ких как боль, жжение, зуд, наблюдался у пациентов через 2-3 дня (в среднем 2,27±0,2 дня), также отмечались бы- строе разрешение элементов и ускорение образования ко- рочек и эпителизации. При оценке результатов проведен- ного лечения через 1 и 3 мес наблюдения длительность межрецидивного периода увеличилась в 1,5-2 раза у 29 (82,8%) пациенток (в основном с легким и среднетяже- лым течением процесса). Значительное улучшение отмеча- лось у 20 (57,1%) пациенток, улучшение - у 9 (25,7%). Отсут- ствие эффекта наблюдалось у 6 (17,1%) пациенток с тяже- лым течением рецидивирующего ГГ. В процессе лечения и наблюдения побочных реакций при применении препа- рата Панавир не было отмечено ни у одной из пролечен- ных пациенток. Общая оценка эффективности лечения Панавиром была расценена и врачом, и пациентами как хорошая. Таким об- разом, Панавир является эффективным и приемлемым пре- паратом для лечения рецидивирующего ГГ. Панавир спо- собствует сокращению продолжительности рецидива, бо- лее быстрому и безболезненному заживлению герпетиче- ских поражений кожи и слизистых оболочек, а также уве- личению продолжительности периода ремиссии, тем са- мым улучшая качество жизни больных генитальной гер- пес-вирусной инфекцией.